Veröffentlicht: 6. Juni 2013
NSAIDs und akute Nierenschädigung
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Prescriber Update 34(2):14-15
Juni 2013
Schlüsselbotschaften
- Alle NSAIDs (einschließlich COX-2-Hemmer) wurden mit der Entwicklung einer akuten Nierenschädigung in Verbindung gebracht.
- Eine akute Nierenschädigung tritt mit größerer Wahrscheinlichkeit bei Patienten mit anderen Risikofaktoren auf – insbesondere bei hypovolämischen Zuständen.
- Die Nierenfunktion sollte bei Risikopatienten überwacht werden.
- Wenn eine akute Nierenschädigung auftritt, sollte das NSAID abgesetzt werden.
- NSAIDs sollten bei Patienten, die eine interstitielle Nephritis entwickeln oder in der Vergangenheit hatten, vermieden werden.
Alle nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDs) wurden mit der Entwicklung einer akuten Nierenschädigung in Verbindung gebracht.
NSAIDs und akute Nierenschädigung
NSAIDs können zwei verschiedene Formen der akuten Nierenschädigung verursachen1.
- Hämodynamisch vermittelt (z.B. prärenale Schädigung und/oder akute tubuläre Nekrose).
- Immunvermittelt (z. B. akute interstitielle Nephritis).
Die akute Nierenschädigung stellt ein Kontinuum der Nierenschädigung dar, das von klinisch asymptomatischen Veränderungen der Nierenfunktion bis hin zu Nierenversagen und Tod reicht. Die akute Nierenschädigung ist durch einen schnellen Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) über Stunden bis Tage gekennzeichnet.
Darstellung und Diagnose
Es gibt keine spezifischen Anzeichen oder Symptome für eine NSAID-induzierte akute Nierenschädigung. Die Symptome einer akuten Nierenschädigung können unspezifisch sein und Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Verwirrung, Übelkeit, verminderte Urinausscheidung und Knöchel-/Beinschwellungen umfassen2.
Patienten mit einer prärenalen Schädigung können Anzeichen einer Volumendepletion aufweisen (z. B. Tachykardie, absolute oder posturale Hypotonie, niedriger Jugularvenendruck, trockene Schleimhäute). Patienten mit interstitieller Nephritis können Merkmale einer systemischen Überempfindlichkeit aufweisen, darunter Fieber, Arthralgie und einen juckenden erythematösen Ausschlag. Auch eine Eosinophilie kann vorhanden sein.
Pathogenese und Risikofaktoren
NSAIDs hemmen die Produktion von Prostaglandinen in der Niere reversibel über ihre Hemmung von COX-1 und COX-2. Die maximale Hemmung tritt bei Steady-State-Plasmakonzentrationen auf (in der Regel 3-7 Tage).
Nierenprostaglandine bewirken eine Dilatation der nierenafferenten Arteriole. Dieser Mechanismus ist wichtig für die Aufrechterhaltung der GFR, wenn die Nierendurchblutung reduziert ist (also nicht bei jungen, gesunden Menschen)1. Daher hat die Einnahme von NSAIDs bei Patienten mit anderen Risikofaktoren wahrscheinlich einen größeren Einfluss auf die Nierenfunktion (Tabelle 1).
Es ist unklar, wie NSAIDs eine akute interstitielle Nephritis auslösen. Es wurde jedoch vermutet, dass die Hemmung der Cyclooxygenase eine bevorzugte Umwandlung von Arachidonsäure in Leukotriene bewirkt, die dann möglicherweise Helfer-T-Zellen aktivieren1.
Tabelle 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect | |
|---|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation | |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR | |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II | |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs verhindern die Vasokonstriktion der efferenten Arterien, die auch für die Aufrechterhaltung der GFR wichtig ist | |
| Verwendung des „Triple Whammy“ (ACE-Hemmer oder ARB plus Diuretikum plus NSAID) | Diuretikum kann zu Volumenverarmung führen. Zu den Wirkungen von ACE-Hemmern/ARB siehe oben. |
ACE=Angiotensin Converting Enzyme; ARB=Angiotensin-II-Rezeptorblocker
Vorbestehende chronische Nierenerkrankungen und zunehmendes Alter sind die häufigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer akuten Nierenschädigung3.
Der ‚Triple Whammy‘
Eine kürzlich durchgeführte verschachtelte Fall-Kontroll-Studie ergab, dass die derzeitige Anwendung einer Dreifachtherapie (ACE-Hemmer/ARB, Diuretikum und ein NSAID) mit einer erhöhten Rate an akuten Nierenschäden verbunden war (Rate Ratio 1,31, 95% CI 1,12-1,53) im Vergleich zu einer Doppeltherapie (Diuretikum plus ACE-Hemmer/ARB).
Das größte Risiko wurde in den ersten 30 Tagen der Anwendung beobachtet (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4. Dieser „Triple-Whammy“-Effekt wurde erstmals Anfang 2000 anhand von Fallberichten festgestellt und im Prescriber Update von 20025 hervorgehoben.
Behandlung
Die Nierenfunktion erholt sich bei den meisten Patienten nach Absetzen der NSAR-Therapie. Steroide können die Erholung bei Patienten mit interstitieller Nephritis unterstützen, die sich nach Absetzen der NSAR-Therapie nicht bessern. Bei solchen Patienten sollte die Einnahme von NSAIDs in Zukunft vermieden werden1.
Neuseeländische Informationen
NSAIDs sind zur Linderung mäßiger Schmerzen und Entzündungen im Zusammenhang mit Erkrankungen wie rheumatischen Erkrankungen, Operationen und/oder Dysmenorrhoe angezeigt.
PHARMAC-Daten zeigen, dass Ibuprofen das am häufigsten verschriebene NSAID in Neuseeland ist. Danach folgen Diclofenac und Naproxen.
Das Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) erhielt seit dem 1. Januar 2000 119 Berichte über unerwünschte Nierenreaktionen im Zusammenhang mit der Anwendung von NSAID (einschließlich COX-2-Hemmern) (Abbildung 1).
Abbildung 1: Berichte über nierenbedingte Nebenwirkungen vom 1. Januar 2000 bis 31. Dezember 2012
Ungefähr 70 % der Berichte waren schwerwiegend, darunter vier Todesfälle und 12, die als lebensbedrohlich eingestuft wurden. Die Mehrzahl der Berichte (74 %) trat bei Patienten im Alter von 50 Jahren und darüber auf.
Diclofenac war das am häufigsten betroffene NSAID (53 Berichte). In zwei Dritteln der Berichte wurden auch andere Arzneimittel als verdächtig eingestuft, darunter vier Berichte, in denen ein „dreifaches Unheil“ beschrieben wurde. Zu den Berichten gehörten akutes Nierenversagen (33 Berichte), tubuläre Nierennekrose (5) und interstitielle Nephritis (12).
Die Angehörigen der Gesundheitsberufe werden aufgefordert, vermutete unerwünschte Wirkungen von NSAIDs an CARM zu melden.
- Rose BD, Post TW. 2013. NSAIDs: Akute Nierenschädigung (akutes Nierenversagen) und nephrotisches Syndrom. In UpToDate, Basow, DS. (ed). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (Zugriff am 10. Mai 2013).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (Zugriff am 10. Mai 2013).
- Best Practice Advocacy Centre. 2012. Akute-chronische Nierenerkrankung: Prävention, Diagnose, Management und Überweisung in der Primärversorgung. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(Zugriff am 10. Mai 2013).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Gleichzeitige Einnahme von Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Blockern mit nicht-steroidalen Antirheumatika und Risiko einer akuten Nierenschädigung: nested case-control study. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. A Dangerous Trio. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (Zugriff am 23. Mai 2013).