Jame Abraham, directeur van het programma voor medische oncologie van de Cleveland Clinic
Nadat de dokter heeft gezegd: “Je hebt borstkanker”, is het moeilijk om je te concentreren op wat er nu komt. Het is begrijpelijk dat u bang bent en waarschijnlijk duizelt het in uw hoofd. U bent niet voorbereid – niemand is dat – om een gesprek te voeren over uw prognose en medische keuzes.
Hier volgen 14 vragen die u uw arts moet stellen. De antwoorden die u krijgt, zullen u helpen de diagnose borstkanker en de behandelingsopties beter te begrijpen. Uw arts heeft misschien niet meteen alle antwoorden, maar wees niet bang om door te vragen en op de hoogte te blijven. Hoe beter u als patiënt op de hoogte bent, hoe meer u actief en vol vertrouwen kunt deelnemen aan uw zorgbeslissingen.
1. Welk type borstkanker heb ik?
Borstkankers zijn niet allemaal hetzelfde. Artsen classificeren ze op een aantal verschillende manieren. De meest elementaire is waarschijnlijk waar de kankercellen vandaan komen. De oorsprong bepaalt of de kanker zich kan uitzaaien en bepaalt welke behandeling u krijgt. De meeste borstkankers – 70 tot 80 procent – beginnen in de melkkanalen. Het zijn infiltrerende of invasieve ductale carcinomen, dat wil zeggen dat ze door de wand van het melkkanaal zijn gebroken en zich in het vetweefsel van de borst hebben verspreid. Eenmaal daar, is het mogelijk dat de kankercellen zich verder verspreiden, of metastaseren, naar andere delen van het lichaam. Tien procent van de borstkankers begint in de melkproducerende klieren, of lobben, en worden invasieve lobulaire carcinomen genoemd. Zij kunnen zich ook verspreiden. Bij andere, zeldzamere vormen van borstkanker kan het gaan om de tepel, het bindweefsel van de borst of de bekleding van bloedvaten of lymfevaten. Sommige borstkankers zijn niet-invasief. Ze zijn niet uitgezaaid. Ze bevinden zich in de melkkanalen en worden ductaal carcinoma in situ (DCIS) genoemd. Over het algemeen is de prognose voor patiënten met DCIS zeer goed.
2. Hoe groot is mijn tumor?
De grootte van de tumor is een andere factor die bepalend is voor het verloop van uw behandeling. Uw arts gebruikt de grootte van uw tumor om uw kanker te “stadiëren”, of verder te categoriseren. De afmetingen van de tumor worden geschat aan de hand van een lichamelijk onderzoek, een mammografie, een echografie of een MRI van de borst. De precieze grootte is pas bekend wanneer een patholoog de tumor na een operatie heeft onderzocht.
3. Zit de kanker in mijn lymfeklieren?
Of uw borstkanker is uitgezaaid naar uw lymfeklieren – de filtermechanismen in uw oksels en elders in het lichaam die deel uitmaken van het immuunsysteem – is een van de belangrijkste voorspellers van de ernst van uw ziekte. Wanneer borstkankercellen zijn uitgezaaid naar de lymfeklieren, bespreken we meestal agressievere behandelingsopties, zoals chemotherapie.
4. Wat is het stadium van mijn kanker?
Het stadium van kanker is een gestandaardiseerde manier om de ernst van de kanker van een patiënt te classificeren. Er bestaan verschillende systemen die met cijfers of letters de status van de kanker aangeven en de mate waarin deze is uitgezaaid. U hebt wellicht gehoord van de stadia 0 tot en met 4, die de grootte van de tumor en de mate van uitzaaiing weergeven. Een hoger stadium betekent een grotere tumor en een grotere verspreiding van kankercellen. Uw arts gebruikt het stadium om uw behandeling te plannen, uw prognose te bepalen en met andere kankerspecialisten te communiceren. In welk stadium uw kanker zich bevindt, bepaalt ook of u in aanmerking komt voor klinische proeven, die nieuwere behandelingsmogelijkheden bieden.
5. Wat is de graad van mijn tumor?
Gradering is niet hetzelfde als stadiëring. Terwijl het stadium betrekking heeft op de grootte en de plaats van de tumor en de verdeling van de kankercellen, is de classificatie gebaseerd op het uiterlijk van de kankercellen onder een microscoop. Hoe abnormaler de cellen eruit zien, hoe groter de kans is dat ze snel groeien en zich verspreiden. Een hogere graad is een agressievere vorm van kanker. Het is mogelijk dat een tumor in stadium I (relatief klein, ingehouden) ook graad 3 (zeer agressief) heeft.
6. Wat is mijn oestrogeenreceptor- en progesteronreceptorstatus?
De hormonen in uw lichaam, zoals oestrogeen en progesteron, kunnen een rol spelen bij de manier waarop uw borstkanker zich ontwikkelt. Normale cellen zijn uitgerust met receptoren die, zoals de naam al zegt, hen in staat stellen informatie (waaronder groeisignalen) van circulerende hormonen te ontvangen. Kankercellen kunnen ook hormoonreceptoren hebben, waardoor ze het normale celgroeiregulerende systeem van uw lichaam kunnen aanboren. Als je borstkankercellen oestrogeen- en progesteronreceptoren hebben – met andere woorden, als ze ER/PR-positief zijn – dan zijn ze in staat om het signaal van oestrogeen op te vangen en te gebruiken om te groeien. Als de kankercellen deze receptoren niet hebben – ER-/PR-negatief – dan kunnen ze de groeisignalen niet horen. Ongeveer 70 procent van de borstkankerpatiënten heeft een positieve ER/PR hormoonstatus. Hoewel ER/PR-positief zijn slecht klinkt, is er eigenlijk een voordeel. Artsen kunnen voordeel halen uit de aanwezigheid van de receptoren, hetzij door een anti-oestrogeen geneesmiddel zoals tamoxifen te gebruiken dat de receptoren blokkeert en het groeisignaal van oestrogeen blokkeert, hetzij door geneesmiddelen zoals aromataseremmers (anastrazol, letrozol of exemestane) te gebruiken die de oestrogeenniveaus in het lichaam verlagen om de kankercellen brandstof te ontzeggen. Dit zijn zeer effectieve benaderingen, en daarom kan ER/PR-positieve patiënten worden geadviseerd om vijf tot tien jaar lang anti-oestrogeen pillen te slikken. ER/PR-negatieve tumoren, die agressiever zijn, kunnen niet op deze manier worden behandeld. Omdat zij geen receptoren hebben, werken anti-oestrogeen pillen niet, dus chemotherapie is over het algemeen de aangewezen behandeling. Uw ER/PR-status wordt bepaald door een monster van borstkankercellen te testen dat tijdens een biopsie wordt verwijderd.
7. Wat is mijn HER2-status?
HER2 (wat staat voor menselijke epidermale groeifactorreceptor 2) is een ander type groeisignaalreceptor dat aanwezig kan zijn op uw borstkankercellen. Ongeveer 25 procent van de borstkankers is HER2-positief. HER2-positieve kankers zijn een mix van goed en slecht nieuws. Het slechte nieuws is dat de tumoren de neiging hebben agressiever te groeien dan tumoren zonder de HER2 receptor. Het goede nieuws is dat, net als bij ER/PR-positieve kankers, medicijnen de HER2 groeireceptor kunnen uitschakelen. Nieuwe medicijnen zoals Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) en Tykerb (lapatinib) zijn hier uiterst effectief in en hebben de prognose voor HER2-positieve patiënten drastisch verbeterd. De resultaten van de behandeling zijn nu even goed als die van HER2-negatieve tumoren. Maar HER2-positieve tumoren die groter zijn dan een halve centimeter, of die zijn uitgezaaid naar de lymfeklieren, moeten mogelijk worden behandeld met chemotherapie en een van de geneesmiddelen die specifiek gericht zijn op de HER2-receptor, zoals Herceptin.
8. Moet ik worden geopereerd, en wat voor operatie moet ik ondergaan?
Het antwoord op deze belangrijke vraag is niet altijd definitief, verschilt van patiënt tot patiënt, en u heeft mogelijk meer dan één keuze. Volgens de American Cancer Society ondergaan de meeste vrouwen met borstkanker een of andere vorm van operatie. Sommige vormen van borstkanker kunnen in eerste instantie niet operatief worden verwijderd. In andere gevallen hangt het van het stadium van de kanker, de grootte en de plaats van de tumor, de grootte van uw borst en uw voorkeur af of u wordt geopereerd en welk type operatie wordt gekozen. Vrouwen bij wie borstkanker operabel is, kunnen kiezen tussen borstsparende chirurgie (vaak met bestraling) of mastectomie, waarbij het meeste of alle borstweefsel en eventueel de nabijgelegen lymfeklieren worden verwijderd. Binnen elk van deze twee brede categorieën zijn er nog meer opties. Overleg met uw oncoloog en borstchirurg en vraag bij twijfel om een second opinion.
9. Moet ik een borstreconstructie laten uitvoeren en wanneer?
Ook dit is een vraag waarop vele antwoorden mogelijk zijn, en waarbij zowel medische als persoonlijke overwegingen een rol spelen. Sommige vrouwen kiezen ervoor geen reconstructie te laten uitvoeren. Anderen geloven dat het hun uiterlijk en psychologisch herstel ten goede komt. Als bij u een of beide borsten worden verwijderd en u overweegt een reconstructie te laten uitvoeren, kan het stadium van de kanker bepalend zijn voor het tijdstip van de reconstructieve operatie. Voor patiënten met borstkanker in een vroeg stadium is onmiddellijke reconstructie redelijk. Bij kanker in stadium 3 moet u met uw oncoloog en chirurg bespreken of onmiddellijke reconstructie raadzaam is.
10. Moet ik bestraald worden?
In het algemeen bevelen de oncologen van de Cleveland Clinic bestraling aan voor alle borstkankerpatiënten bij wie alleen de tumor wordt verwijderd (lumpectomie). Bij vrouwen bij wie de borst in zijn geheel wordt verwijderd, kan bestraling worden aanbevolen bij vrouwen met een verhoogd risico, vooral bij vrouwen met tumoren groter dan 5 centimeter en met meer dan vier kankerlymfeklieren.
11. Moet ik chemotherapie ondergaan?
Typisch gezien is chemotherapie een overweging voor patiënten met hoog-risico borstkanker. Factoren die kunnen wijzen op de noodzaak van chemotherapie zijn lymfeklierbetrokkenheid, tumoren van hogere graad, ER/PR-negatief, HER2-negatief of triple-negatief (zowel ER/PR- als HER2-negatief), tumoren die HER2-positief zijn, een hoge score op de Oncotype DX-test, die de kans op uitzaaiingen voorspelt, en borstkanker bij jongere patiënten, vooral bij patiënten jonger dan 40 jaar. Als u chemotherapie nodig heeft, zal deze om de twee tot drie weken poliklinisch worden gegeven, rechtstreeks in een ader of via een poort.
12. Als ik chemotherapie krijg, moet ik dan nog andere medicijnen gebruiken, zoals Herceptin?
Als uw borstkanker HER2-positief is, moet u Herceptin een jaar lang gebruiken om ervoor te zorgen dat de HER2-groeireceptor op eventueel achtergebleven kankercellen uitgeschakeld blijft. Herceptin is geen chemotherapie. Het haar dat u tijdens de chemotherapie bent kwijtgeraakt, zal weer aangroeien en uw energieniveau zal verbeteren terwijl u Herceptin gebruikt.
13. Hoe zit het met andere langetermijnmedicijnen?
Als u een ER/PR-positieve borsttumor hebt, raden de oncologen van de Cleveland Clinic sterk aan om de anti-oestrogeentherapie nog vijf tot tien jaar na de behandeling van uw kanker voort te zetten, tenzij er medische contra-indicaties zijn. Anti-oestrogeentherapie is meestal een eenmaal daagse pil. Bij premenopauzale patiënten is tamoxifen het meest voorgeschreven medicijn; postmenopauzale patiënten hebben vele opties.
14. Moet ik overwegen deel te nemen aan een klinische trial?
De behandeling van borstkanker is enorm verbeterd, en de reden voor die vooruitgang is dat patiënten bereid zijn deel te nemen aan tests van nieuwere behandelingsmogelijkheden. Voor elk stadium van borstkanker kan een goed uitgevoerd klinisch onderzoek uw beste behandelingsoptie zijn. Als u voor een dergelijk onderzoek in aanmerking komt, kan uw arts al uw vragen over deelname beantwoorden, zodat u kunt bepalen of het onderzoek geschikt voor u is.