Aandoeningen gerelateerd aan grote hoogte (acute bergziekte, longoedeem op grote hoogte, hersenoedeem op grote hoogte)

Wat elke arts moet weten:

Miljoenen mensen reizen jaarlijks naar grote hoogte voor recreatie, verkenning en werk. De klim naar grote hoogte gaat gepaard met fysiologische veranderingen die zich kunnen uiten als hoogtegerelateerde ziekte. Hoogtegerelateerde ziekten variëren van acute bergziekte, die vaak voorkomt en meestal mild is, tot levensbedreigend longoedeem op grote hoogte en hersenoedeem op grote hoogte.

Hoewel hoogtegerelateerde ziekten zijn gedocumenteerd op hoogtes tot 2000 meter, doen de meeste gevallen zich voor op hoogtes van meer dan 2500 meter. De incidentie neemt toe naarmate de hoogte toeneemt.

Deze discussie richt zich op de diagnose, classificatie, preventie en behandeling van hoogtegerelateerde ziekten. De meest effectieve manier om deze groep aandoeningen aan te pakken is door middel van goede voorlichting, preventie en profylaxe. Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling van de ernstigste van deze aandoeningen is dat afdaling naar lagere hoogten de veiligste en beste behandeling is.

Classificatie:

De triade van stoornissen die typisch met het stijgen naar hoogte wordt geassocieerd, bestaat uit:

• Acute Mountain Sickness (AMS)

• High-Altitude Pulmonary Edema (HAPE)

• High-Altitude Cerebral Edema (HACE)

Reizen naar grote hoogte wordt ook in verband gebracht met een verhoogde incidentie van trombo-embolische voorvallen, waaronder beroerte en een transient ischemic attack (TIA), alsmede verergering van reeds bestaande ademhalingsproblemen en hart- en vaatziekten.

Weet u zeker dat uw patiënt een ziekte op grote hoogte heeft? Wat moet u verwachten te vinden?

De richtlijnen van de Lake Louise Consensus Group bieden een uniforme set diagnostische criteria voor acute bergziekte (AMS). AMS wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van hoofdpijn bij een niet-geacclimatiseerd persoon die onlangs op een hoogte van meer dan 2500 meter is aangekomen, wanneer de hoofdpijn optreedt in combinatie met een of meer van de volgende symptomen:

• maag-darmsymptomen (misselijkheid, braken, anorexia)

• slapeloosheid

• duizeligheid

• vermoeidheid of lusteloosheid

High-altitude pulmonary edema (HAPE) presenteert zich meestal met een droge hoest, dyspneu bij inspanning en een afname van de inspanningstolerantie vanaf twee tot vijf dagen na aankomst op hoogte. Indien onbehandeld, kan HAPE evolueren en leiden tot kortademigheid in rust, orthopneu, en de ontwikkeling van hoest met roze, schuimend sputum. De patiënt kan cyanotisch, tachycardisch en tachypneus zijn; er kan gekraak te horen zijn in het midden van de longvelden.

High-altitude cerebral edema (HACE) is een encefalopathie die vaak gepaard gaat met AMS of HAPE. Patiënten kunnen ataxie en een gedeprimeerd bewustzijn vertonen, die kunnen overgaan in stupor of coma. Klinische bevindingen omvatten braken en onderzoeksbevindingen van netvliesbloedingen en papilledema. Toevallen en hersenzenuwverlammingen als gevolg van een verhoogde intracraniële druk zijn zeldzaam.

Hoewel er verschillende scoreprotocollen kunnen worden gebruikt voor het beoordelen van AMS, zijn de Lake Louise Guidelines eenvoudig, veelgebruikt en effectief voor het beoordelen van acute hoogteziekte op verschillende hoogteniveaus (PUBMED:9856545).

De Lake Louise Score is nuttig voor het classificeren van AMS en voor het longitudinaal volgen van het ziekteverloop op een bepaalde hoogte.

De symptoomscore varieert van 0-15; 0-5 wordt beschouwd als milde AMS, terwijl een score van 6 of hoger wordt beschouwd als matige of ernstige AMS. Klinische bevindingen, zoals veranderingen in de mentale status en ataxie, zijn ook relevant en kunnen aanvullende informatie verschaffen.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = geen

1 = gebruik van evenwichtsmanoeuvres

2 = stapt van de lijn

3 = valt neer

4 = niet in staat om te staan

Waarschuw: Andere ziekten kunnen hoogtegerelateerde ziekte nabootsen:

Omdat veel van de bevindingen van hoogtegerelateerde ziekte niet-specifiek zijn, kan de differentiaaldiagnose uitgebreid zijn. De diagnose hoogteziekte moet in twijfel worden getrokken als de symptomen meer dan drie dagen na aankomst op een bepaalde hoogte ontstaan, als ze niet reageren op afdaling of toediening van extra zuurstof of dexamethason, of als ze gepaard gaan met atypische bevindingen, zoals substernale pijn op de borst of focale neurologische stoornissen.

AMS kan worden verward met uitdroging, uitputting, diabetische ketoacidose, alcoholgerelateerde “kater”, hypoglykemie, hyponatriëmie, hypothermie, of virale/bacteriële ziekten. Veel van de symptomen die met deze aandoeningen worden geassocieerd, treden waarschijnlijk tegelijk met AMS op, met name uitdroging, uitputting en hypothermie, waardoor de definitieve diagnose nog ingewikkelder wordt.

Encefalopathie door welke oorzaak dan ook kan HACE imiteren. Acute psychose, intracraniële vasculaire malformatie, intracraniële massa laesies, koolmonoxidevergiftiging, infectie van het centrale zenuwstelsel, migraine, epileptische aanvallen, beroerte, en transient ischemic attacks zijn allemaal potentiële verwarrende aandoeningen en moeten worden overwogen in de differentiële diagnose.

HAPE kan worden verward met astma, acute bronchitis, hartfalen, slijmpropvorming, myocardinfarct, pneumonie, en longembolie.

Hoe en/of waarom heeft de patiënt een hoogtegerelateerde ziekte ontwikkeld?

De incidentie en ernst van hoogtegerelateerde ziekten zijn afhankelijk van verschillende factoren: stijgsnelheid, bereikte maximale hoogte, hoogte waarop de proefpersoon slaapt, mate van lichamelijke inspanning op hoogte, en individuele gevoeligheid.

Snelheid van opstijgen lijkt een kritische component te zijn bij de ontwikkeling van AMS. Wandelen naar grote hoogte, in plaats van snel stijgen met een motorvoertuig of vliegtuig, bijvoorbeeld, vermindert de incidentie van AMS. De incidentie van AMS neemt ook toe naarmate de hoogte toeneemt. In een studie (PUBMED:2282425) bijvoorbeeld, was de incidentie van AMS in de Alpen 9 procent op 2.850 meter, 13 procent op 3.050 meter, en 34 procent op 3.650 meter.

HAPE komt meestal voor op hoogtes boven 3.000 meter, maar het is gedocumenteerd dat het voorkomt op hoogtes zo laag als 1.400 meter. De gemelde incidentie van HAPE varieert sterk; aanzienlijke verschillen worden toegeschreven aan de stijgsnelheid en de bereikte maximale hoogte. De schattingen lopen uiteen van 0,2 procent bij personen die naar 4.550 meter wandelen (PUBMED:62991) tot 15 procent bij personen die snel naar 3.500 meter vliegen (PUBMED:14301200). Het merendeel van de sterfgevallen ten gevolge van ziekten op grote hoogte zijn secundair aan HAPE. Lage atmosferische druk resulteert in hypoxie, die regionale heterogene hypoxische pulmonale vasoconstrictie en venoconstrictie veroorzaakt, gevolgd door verhoogde microvasculaire druk en verstoring van het alveolair-capillair membraan. Als gevolg daarvan ontstaat een ophoping van cellen en vocht in de alveolaire ruimte, die zich manifesteert als longoedeem. Hoewel niet volledig duidelijk, is er sprake van enige genetische gevoeligheid en is de productie van endotheline groter bij HAPE-gevoelige patiënten met een lagere productie van stikstofmonoxide.

HACE komt veel minder vaak voor dan AMS, namelijk met een incidentie van 1-2 procent; meestal wordt het alleen waargenomen op hoogtes boven de 4.000 meter. HAPE gaat vaak, maar niet altijd, vooraf aan de ontwikkeling van HACE.

Ondanks tientallen jaren van onderzoek is de pathogenese van hoogte-gerelateerde ziekte nog onvolledig begrepen.

Welke personen lopen het grootste risico om hoogte-gerelateerde ziekte te ontwikkelen?

De belangrijkste risicofactor voor het voorspellen van de ontwikkeling van hoogte-gerelateerde ziekte is een eerdere geschiedenis van hoogte-gerelateerde ziekte. Personen die vóór het opstijgen op lagere hoogten verbleven, personen met een reeds bestaande cardiopulmonale aandoening en zwaarlijvigen hebben een iets hogere kans om AMS te ontwikkelen; toenemende leeftijd lijkt een kleine mate van bescherming te bieden. Een goede aërobe conditie op zeeniveau biedt echter geen bescherming tegen het ontwikkelen van een ziekte die met hoogte te maken heeft.

De richtlijnen die zijn voorgesteld door de Wilderness Medicine Society classificeren AMS als een laag, matig of hoog risico. Patiënten die niet eerder hoogteziekte hebben gehad en die minder dan 2800 meter klimmen, worden als patiënten met een laag risico beschouwd. Patiënten zonder AMS in de voorgeschiedenis, maar die tot meer dan 2800 meter stijgen, worden als een matig risico beschouwd. Patiënten met AMS in de anamnese die opstijgen tot minder dan 2800 meter worden beschouwd als een matig risico, en degenen die opstijgen tot meer dan 2800 meter worden beschouwd als een hoog risico.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Patiënten die lijden aan ernstigere vormen van hoogtegerelateerde ziekte, zoals HAPE of HACE, bevinden zich vaak in sobere omgevingen waar de toegang tot diagnostisch onderzoek beperkt is. In deze gevallen moet de diagnose hoogteziekte op klinische gronden worden gesteld en moet de behandeling worden gestart zonder bevestigende laboratoriumtests of diagnostische beeldvorming.

Er bestaat momenteel geen algemeen aanvaard bevestigend laboratoriumonderzoek voor de diagnose van AMS, HACE, of HAPE. Afwijkingen in het laboratorium kunnen het gevolg zijn van de bijbehorende uitdroging en stress. Arteriële bloedgassen kunnen, met name bij HAPE, duidelijke hypoxie aantonen.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hoogtegerelateerde ziekte?

Diagnostische beeldvorming kan niet beschikbaar zijn in omgevingen waarin ernstige vormen van hoogtegerelateerde ziekte, zoals HAPE of HACE, worden waargenomen. De diagnose moet op klinische gronden worden gesteld en de behandeling moet empirisch worden ingesteld. Wanneer beeldvormende modaliteiten beschikbaar zijn, worden op röntgenfoto’s van de borstkas of CT’s in het beginstadium van HAPE vlekkerige, perifere infiltraten gezien die longoedeem voorstellen. Naarmate de aandoening vordert, wordt het oedeem homogeen en diffuus.

In AMS kan MRI-onderzoek een lichte toename van het cerebrale volume laten zien, mogelijk als gevolg van een gering cerebraal oedeem. Hersen-MRI-bevindingen bij HACE zijn consistenter en worden gekenmerkt door een verhoogde T2-signaalintensiteit in het corpus callosum en het centrum semiovale, evenals microbloedingen in het corpus callosum.

Welke niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van een hoogtegerelateerde ziekte?

Er zijn momenteel geen niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken beschikbaar die nuttig zijn bij het vaststellen van AMS, HAPE of HACE.

Welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hoogtegerelateerde ziekte?

Hoogtegerelateerde ziekte is een klinische diagnose. Er zijn geen diagnostische procedures beschikbaar om de diagnose AMS, HACE of HAPE te bevestigen of uit te sluiten.

Welke pathologische/cytologische/genetische onderzoeken zijn behulpzaam bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hoogtegerelateerde ziekte?

Geen enkel onderzoek is behulpzaam bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hoogtegerelateerde ziekte. Pathologisch onderzoek bij patiënten die aan HACE zijn overleden, heeft echter zowel diffuse ringbloedingen als microhemorragieën in het corpus callosum aangetoond.

Als u besluit dat de patiënt een acute bergziekte heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Het beste beheer van hoogtegerelateerde ziekte is preventie. Een langzaam stijgingsprofiel kan helpen het risico op het ontwikkelen van AMS te minimaliseren. Op meer dan 3000 meter hoogte mag de slaaphoogte niet meer dan 500 meter per dag worden verhoogd; om de 3-4 dagen moet een rustdag zonder hoogtewinst worden gepland.

Preventie van hoogteziekte

Voor mensen met een matig of hoog risico op het ontwikkelen van AMS, volgens de criteria van de Wilderness Mountain Society, kan farmacologische profylaxe worden overwogen:

• Acetazolamide is effectief met een laag risico op bijwerkingen. Profylactische doses acetazolamide zijn 125 mg tweemaal daags voor volwassenen en 2,5 mg/kg tweemaal daags bij kinderen.

• Hoewel acetazolamide de voorkeur geniet, is dexamethason effectief in het voorkomen van AMS in een dosis van 2 mg om de zes uur of 4 mg om de twaalf uur.

• In zeldzame omstandigheden waarin een snelle klim naar zeer grote hoogte (meer dan 3.500 meter) met inspanning noodzakelijk is, kan gelijktijdig gebruik van zowel acetazolamide als dexamethason worden overwogen.

• Profylaxe moet één dag voor de beklimming worden gestart en kan na 2-3 dagen op maximale hoogte of bij het begin van de afdaling worden gestaakt.

• Hoewel verschillende kleine studies een gunstig effect van het kruidensupplement gingko biloba hebben gevonden, hebben twee gerandomiseerde gecontroleerde studies geen voordeel ten opzichte van placebo gevonden.

• Er zijn recente gegevens die suggereren dat ibuprofen in een dosis van 1800 mg per dag effectief kan zijn bij het voorkomen van AMS. Andere recente studies hebben een positieve rol gevonden voor inhalatiesteroïden zoals budesonide bij de preventie van AMS.

Voor patiënten met een voorgeschiedenis van HAPE moet worden overwogen HAPE-specifieke profylaxe toe te passen:

• Nauwgezette naleving van de richtlijnen voor het stijgingsprofiel die worden aanbevolen voor de preventie van AMS, zijn bijzonder belangrijk bij deze populatie.

• Acetazolamide en dexamethason kunnen beide het risico op het ontstaan van HAPE helpen verminderen, maar goed bewijs ter ondersteuning van hun gebruik ontbreekt.

• In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is aangetoond dat de calciumkanaalblokker nifedipine de incidentie van HAPE bij gevoelige personen vermindert door het veroorzaken van pulmonale vasodilatatie. De aanbevolen dosis is 60 mg van de formulering met verlengde afgifte per dag in verdeelde doses.

• De fosfodiësteraseremmer tadalafil lijkt in een klein klinisch onderzoek een vergelijkbare werking te hebben, hoewel dit middel minder anekdotische steun krijgt dan nifedipine bij het voorkomen van HAPE. De aanbevolen dosis is tweemaal daags 10 mg.

• De langwerkende bèta-2-agonist salmeterol is ook effectief gebleken bij de preventie van HAPE, maar deze moet als aanvulling op andere behandelingen worden gebruikt.

Behandeling van hoogtegerelateerde aandoeningen

• De beste en meest effectieve behandeling voor HACE, HAPE of ernstige AMS is afdaling.

• Omdat inspanning hoogtegerelateerde aandoeningen kan verergeren, moeten mensen zich tijdens de afdaling zo min mogelijk inspannen. De afdaling moet ten minste 1000 meter bedragen of moet worden voortgezet totdat de symptomen verbeteren. Indien beschikbaar kan aanvullende zuurstof worden toegediend om een zuurstofverzadiging van >90% te bereiken.

• Draagbare hyperbare kamers, zoals de Gamow-zak, kunnen worden gebruikt voor de behandeling van HACE of HAPE. Hoewel deze apparaten effectief zijn, is voor de bediening deskundig personeel nodig en moet voorzichtigheid worden betracht met patiënten die claustrofobisch zijn of braken.

• Hoewel het gebruik van acetazolamide in hogere doses dan die welke voor profylaxe worden gebruikt, is toegepast bij de behandeling van ernstige AMS, wordt het middel voornamelijk gebruikt bij milde of matige AMS. Bij volwassenen bedraagt de behandelingsdosis voor acetazolamide 250 mg tweemaal daags.

• Dexamethason wordt gebruikt bij matig of ernstig AMS of HACE en kan oraal, intramusculair of intraveneus worden toegediend. De aanvangsdosis is 8 mg, gevolgd door 4 mg om de zes uur totdat de symptomen afnemen.

• Hoewel de literatuur vol staat met rapporten over andere farmacologische hulpmiddelen bij de behandeling van HAPE, blijven afdaling en extra zuurstof de belangrijkste pijlers van de behandeling. Nifedipine heeft enige werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van acute HAPE met een aanbevolen dosis van 60 mg van het preparaat met verlengde afgifte per dag. Er bestaan rapporten over het gebruik van fosfodiësterase-5-remmers voor de behandeling van HAPE, alsook over combinatietherapie met pulmonale vaatverwijders, acetazolamide en geïnhaleerde bèta-2-agonisten. Ook het gebruik van positieve-drukventilatie en zuurstofsuppletie is beschreven met gunstige effecten.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Met voldoende rust en het volgen van de behandelingsrichtlijnen, herstellen personen met milde of matige AMS over het algemeen binnen enkele dagen.

HACE en HAPE zijn vaak fataal als ze niet worden behandeld.

De klinische kenmerken van HAPE verbeteren vaak na enkele dagen op een lagere hoogte. Neurologische symptomen van HACE kunnen weken of langer duren voordat ze verdwijnen. Er komen steeds meer aanwijzingen voor langdurige radiografische veranderingen op MRI van de hersenen na het beklimmen van zeer grote hoogte. De betekenis van deze bevinding moet verder worden onderzocht, aangezien geen studies van hoge kwaliteit de cognitieve gevolgen op lange termijn van het opstijgen naar zeer grote hoogten hebben onderzocht.

Na een episode van AMS kan men opnieuw proberen op te stijgen zodra de symptomen volledig zijn verdwenen. Niet-farmacologische profylactische maatregelen zoals een langzame stijgsnelheid en farmacologische profylaxe moeten worden genomen. In het geval van HAPE en HACE is het controversiëler, maar er zijn geen richtlijnen die een contra-indicatie geven voor heropstijging. Ook hier moeten profylactische maatregelen sterk worden overwogen.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten die naar grote hoogten reizen?

Retinale bloedingen komen relatief vaak voor op hoogte, met gerapporteerde incidenties tot 56% procent. De meeste bloedingen zijn asymptomatisch en van voorbijgaande aard. Zij hoeven niet te worden afgedaald, tenzij de macula is aangetast en het gezichtsvermogen is aangetast.

Een acute blootstelling aan hypobare hypoxie op hoogte kan onderliggende chronische ziekten verergeren. Reizen naar grote hoogte is gecontra-indiceerd voor patiënten met pulmonale hypertensie en ongecompenseerde congestieve hartinsufficiëntie, omdat de hypoxische omgeving de gemiddelde pulmonale arteriedruk verhoogt. Patiënten met sikkelcelziekte zijn gevoelig voor het ontwikkelen van miltinfarcten en sikkelcelcrises op grote hoogte en moeten dergelijke omgevingen vermijden.

Patiënten met ernstige COPD mogen niet naar grote hoogte reizen. Patiënten met mildere COPD mogen wel reizen, maar moeten toegang hebben tot pulsoximetrie en extra zuurstof.

Cardiale aritmieën komen op grote hoogte vaker voor dan op lagere hoogten. Patiënten die in het verleden hartritmestoornissen hebben gehad, moeten zuurstof kunnen krijgen en lichamelijke inspanning op grote hoogte beperken. Patiënten met coronaire hartziekte in de voorgeschiedenis moeten door een cardioloog worden geëvalueerd voordat zij naar grote hoogte stijgen; een inspanningstest kan gerechtvaardigd zijn.

Astma wordt niet verergerd door het stijgen naar grote hoogte; het gebruikelijke astmabeheer moet worden voortgezet.

Hoewel het stijgen naar grote hoogte gepaard gaat met lichte bloeddrukstijgingen, behoeft de antihypertensieve behandeling op zeeniveau van de patiënt gewoonlijk niet te worden aangepast.