De hoofdklacht van “abces.” Snel en smerig. Een verder gezonde patiënt met een abces van 4 cm op de rechterdij zonder omliggende cellulitis. Geen geschiedenis van intraveneus drugsgebruik. Geen significante co-morbiditeiten, en geen eerdere abcessen. Diagnose: ongecompliceerd oppervlakkig cutaan abces (SCA). U weet dat antibiotica waarschijnlijk niet nodig zijn na I & D. De patiënt klaagt echter over pijn als u begint in te pakken met jodoform gaas. Hij vraagt of inpakken echt nodig is. Is dat zo?
De opstelling:
De hoofdklacht is “abces”. Snel en vies. Verder gezonde patient met een abces van 4 cm op de rechter dij zonder omliggende cellulitis. Geen geschiedenis van intraveneus drugsgebruik. Geen significante co-morbiditeiten, en geen eerdere abcessen. Diagnose: ongecompliceerd oppervlakkig cutaan abces (SCA). U weet dat antibiotica waarschijnlijk niet nodig zijn na I & D. De patiënt klaagt echter over pijn als u begint in te pakken met jodoform gaas. Hij vraagt of inpakken echt nodig is. Is dat wel zo?
De Keuzes:
1. Ja. Meer pijnstillers. Informeer de patiënt dat inpakken echt verschil maakt in het voorkomen van abcesvorming.
2. Ja. Geen pijnstillers. Sneller inpakken en de patiënt afleiden met uw gevoel voor humor.
3. Ik weet het niet zeker. Verwijder de verpakking en stuur de patiënt naar huis met een goede follow-up.
4. Geen idee. Vervang het gaas met jodoform door steriele inpakstrips en ga door met inpakken.
De studie:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses Is Painful and Probably Unnecessary.
The Bottom Line:
Dit is slechts een pilotstudie, maar het suggereert dat het niet inpakken van SCA’s niet zal leiden tot een toename van het aantal abcessen en het lijden van de patiënt zal verminderen. Grotere studies zijn aan de gang om deze bevindingen te bevestigen, maar voor nu is het inpakken van SCA’s na I&D van twijfelachtig nut voor het bevorderen van snelle wondgenezing of het voorkomen van abcesrecidief.
De achtergrond:
SCA’s komen overal op de SEH’s steeds vaker voor. In 1996 werden op de SEH’s in de VS 1,2 miljoen abcessen behandeld, vergeleken met 3,3 miljoen bezoeken in 2005. Het aantal abcessen neemt veel sneller toe dan het totale aantal ED-bezoeken, dat in hetzelfde tijdsbestek toenam van 90- tot 115-miljoen.
Post-I&D wondverpakking kan een aloude mythe zijn. Zelfs erkende handboeken over EM-procedures bevatten geen referenties die de “packing-doctrine” ondersteunen. In feite suggereren ten minste zeven voorafgaande gecontroleerde studies dat het inpakken van de wond de genezingstijd verlengt zonder het aantal terugkerende abcessen te verminderen (tabel 1). Caveats: Elk van deze studies is onder-powered met onvolledige blindering of randomisatie schema’s en de meeste vergelijken het hechten van de abcesholte met packing. Het grootste deel van de proefpersonen in deze eerdere studies waren ED patiënten met oppervlakkige cutane abcessen, maar andere studies betroffen behandeling van perianale abcessen door chirurgische consulenten in een niet-ED omgeving. Uit een groot aantal observationele onderzoeken, dat teruggaat tot 1951, komt eveneens naar voren dat gemengde abcessen even goed genezen met primaire sluiting (verwijdering van de abcesholte door middel van hechtdraad) als met traditionele verpakking.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Het onvoldoende bewijs voor het inpakken terzijde, er zijn meerdere redenen om te overwegen wonden niet in te pakken. Ten eerste is het inpakken van abcessen na een routinematige I&D pijnlijk en EP’s slagen er vaak niet in om al voldoende pijnbestrijding te bieden. Een mogelijke oplossing om I&D gerelateerd lijden te verlichten is procedurele sedatie met ketamine of propofol in combinatie met systematische analgesie. Ten tweede, maternale wond verpakking met jodoform gaas is gekoppeld aan voorbijgaande zuigeling hypothyreoïdie, zodat er risico’s verbonden aan deze traditionele post-I&D aanbeveling.
Het doel van de huidige studie was om te bepalen of het routinematig en vaak pijnlijk inpakken van eenvoudige cutane abcessen gunstig is na I&D.
Resultaten:
48 patiënten met SCA werden gerandomiseerd waarbij 23 werden ingepakt (PK) en 25 niet werden ingepakt (NP). De patiënten waren grotendeels Afro-Amerikanen zonder verschillen in leeftijd of geslacht tussen de groepen. De abcessen bevonden zich op de bil (25%), onderarm (19%), of buikwand (15%) met de rest op de dij, het been, de borst of de rug. Bij 83% van de patiënten werden swabs gemaakt, waarvan 28% positief was voor bacteriën en 73% voor meticillineresistente Staphlyococcus aureus (MRSA).
Twee derde van de patiënten werd na 48 uur geëvalueerd. Eenentwintig patiënten behoorden tot de PK-groep en 13 tot de NP-groep. Het primaire eindpunt was de noodzaak tot interventie (verlenging van de incisie, verdere sondering, irrigatie, packing van de wond, verandering van de initiële antibiotica, noodzaak tot chirurgische evaluatie, opname in het ziekenhuis of noodzaak voor een volgend follow-up bezoek aan de ED) na 48 uur door een geblindeerde behandelend arts. In totaal hadden 9 proefpersonen een ingreep nodig bij het follow-up bezoek (zie tabel 2).
Van de 14 no-shows waren er 11 uit de NP-groep en 3 uit de PK-groep. Hoewel de auteurs geen p-waarde rapporteren voor dit differentiële follow-uppercentage, kan men online statistische rekenmachines gebruiken om dit onafhankelijk te doen en het verschil is significant (p = 0,03). De onderzoekers waren echter in staat om 10 van de 11 uit de NP-groep telefonisch te bereiken. Deze patiënten rapporteerden geen pijn en vonden het niet nodig om terug te keren naar de ED voor herevaluatie. Slechts met 1 van de 3 patiënten uit de PK-groep die niet werden opgevolgd, werd telefonisch contact opgenomen. Zij meldden matige pijn, maar kwamen niet terug vanwege gebrek aan vervoer. Vijfenzeventig procent (36/48) van de patiënten werd tussen dag 10 en 15 telefonisch gecontacteerd (17/24 PK en 19/24 NP) en geen van hen meldde complicaties of bijkomende ingrepen.
De pijn werd in deze studie beoordeeld met behulp van de gestandaardiseerde visuele analoge schaal (VAS). Er was geen verschil in VAS voor de procedure tussen de twee groepen. Echter, onmiddellijk na de procedure rapporteerde de PK-groep pijnscores die significant hoger waren (verschil van middelen = 23,8 mm, 95% CI=5 tot 42 mm, p=0,014). De PK-groep rapporteerde ook hogere pijnscores bij de 48 uur follow-up (verschil van gemiddelden = 16,4 mm, 95% CI = 1,6 tot 31,2 mm, p=0,03). Er was geen verschil tussen de groepen in het gebruik van ibuprofen. Patiënten in de PK-groep gebruikten echter meer oxycodon/acetaminofen pillen (gemiddeld 3,1 vergeleken met 0,91, p=0,03).
Abscessen:
Deze studie sloot abcessen groter dan 5 cm, zwangerschap, co-morbide medische aandoeningen waaronder diabetes, HIV of
eender welke maligniteit, chronisch steroïdengebruik, immunosuppressieve toestanden waaronder maar niet beperkt tot sikkelcelziekte en sarcoïdose uit, abcessen in het gezicht, nek, hoofdhuid, handen, voeten, perianale, rectale of genitale gebieden, hidradenitis of pilonidal abcessen en behoefte aan procedurele sedatie of aanvullende behandeling (IV antibiotica of chirurgisch consult, waardoor de toepassing op drukke ED’s beperkt kan zijn.
De auteurs erkennen dat de studie te klein was om hun resultaten te veralgemenen. Ten minste twee klinische studies zijn momenteel aan de gang om deze kwestie aan te pakken (aan NYU en StonyBrook). Echter, met abcesbeheer een steeds vaker voorkomend probleem voor drukke EP’s, zou het vermijden van post-I&D verpakking tegelijkertijd het procedurele leed van de patiënt kunnen verminderen en tegelijkertijd de ED follow-up bezoeken voor herverpakking kunnen verminderen.
Casusuitkomst:
U legt de patiënt uit dat de onvolledige gegevens het inpakken van een SCA na I & D niet ondersteunen, maar u laat hem beslissen. Duh? Hij besluit af te zien van het inpakken van de wond. U ontslaat hem met de instructie over twee dagen terug te komen voor een nieuwe evaluatie van de wond, zich afvragend of het routine follow-up bezoek ooit nog een klinische zorgmythe zal blijken te zijn die onze SEH’s onnodig verstopt.
Dr. Milne is adjunct hoogleraar spoedeisende geneeskunde aan de Universiteit van West Ontario, en is BEEM lid van de faculteit, McMaster Universiteit