ACE-remmers verlagen effectief de systemische vasculaire weerstand bij patiënten met hypertensie, hartfalen of chronische nierziekte. Deze antihypertensieve werking verklaart waarschijnlijk een belangrijk deel van hun renoprotectieve effecten op lange termijn bij patiënten met diabetische en niet-diabetische nieraandoeningen. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de nadelige effecten van ACE-remmers op de nieren – intrarenale efferente vasodilatatie met een daaruit voortvloeiende daling van de filtratiedruk – worden geacht ook betrokken te zijn bij hun renoprotectieve effecten. De daling van de filtratiedruk draagt vermoedelijk zowel bij tot het antiproteïnurische effect als tot de renoprotectie op lange termijn. Het eerste wordt gesuggereerd door de positieve correlatie tussen de daling van de filtratiefractie en de vermindering van de proteïnurie die bij ACE-remming wordt geconstateerd. Het laatste wordt gesuggereerd door de correlatie tussen de (geringe) daling van de glomerulaire filtratiesnelheid bij het begin van de behandeling en een gunstiger verloop van de nierfunctie op lange termijn. Een dergelijke daling van de filtratiesnelheid bij aanvang van de behandeling met ACE-remmers is omkeerbaar na staken, en kan worden beschouwd als de afweging voor nierbescherming op lange termijn bij patiënten met diabetische en niet-diabetische chronische nierziekte. In omstandigheden waarin glomerulaire filtratie kritisch afhankelijk is van angiotensine II-gemedieerde efferente vasculaire tonus (zoals een post-stenotische nier, of patiënten met hartfalen en ernstige depletie van circulerend volume), kan ACE-remming acuut nierfalen induceren, dat reversibel is na het staken van de medicatie. De systemische en renale hemodynamische effecten van ACE-remming, zowel de gunstige als de ongunstige, worden versterkt door natriumdepletie. Daarom draagt natriumaanvulling bij tot het herstel van de nierfunctie bij patiënten met door ACE-remmers geïnduceerd acuut nierfalen. Anderzijds kan gelijktijdige behandeling met diuretica en natriumbeperking de therapeutische werkzaamheid verbeteren bij patiënten bij wie de therapeutische respons van bloeddruk of proteïnurie onvoldoende is. Patiënten met het grootste risico op nierbijwerkingen (patiënten met hartfalen, diabetes mellitus en/of chronisch nierfalen) kunnen ook het grootste voordeel verwachten. Daarom mogen ACE-remmers bij deze patiënten niet worden ingehouden, maar moet de dosering zorgvuldig worden getitreerd, waarbij de nierfunctie en het serumkaliumgehalte moeten worden gecontroleerd.