De differentiatie van tachycardieën met een breed QRS-complex vormt voor veel artsen een uitdagend diagnostisch dilemma, ondanks meerdere gepubliceerde algoritmen en benaderingen.1 De differentiële diagnose omvat supraventriculaire tachycardie met geleiding via accessoire paden, supraventriculaire tachycardie met afwijkende geleiding, antidromische atrio-ventriculaire reentrerende tachycardie, supraventriculaire tachycardie met QRS-complexverwijding secundair aan medicatie- of elektrolytafwijkingen, ventriculaire tachycardie (VT) of elektrocardiografische artefacten. De juiste diagnose is van essentieel belang, aangezien deze belangrijke gevolgen heeft voor de prognose en de behandeling. In dit artikel bespreken we de factoren die de diagnose VT ondersteunen en enkele algoritmen die nuttig zijn bij de evaluatie van regelmatige, breed QRS-complex tachycardieën.
Uiterlijk
Het is een enigszins gangbare misvatting dat patiënten met ventriculaire tachycardieën bijna altijd hemodynamisch instabiel zijn.2 De bloeddruk van de patiënt kan niet worden gebruikt als een betrouwbaar teken voor de differentiatie van de oorsprong van een aritmie. In een kleine studie van Garratt et al. werden een klinisch waarneembare variatie van de eerste hartklank en onderzoek van de veneuze jugulaire druk nuttig bevonden voor de diagnose van een ventriculaire oorsprong van de aritmie.3
Substraat
De beoordeling van de voorgeschiedenis van een patiënt kan de verhoogde waarschijnlijkheid van een aritmie met oorsprong in het ventrikel ondersteunen. Een tachycardie met een breed QRS-complex bij een patiënt ouder dan 35 jaar heeft een grotere kans VT te zijn.4 Een bekende voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, eerder myocardinfarct of cardiomyopathie maakt VT tot een waarschijnlijke diagnose. Een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte of congestief hartfalen is voor 90% voorspellend voor een ventriculaire oorsprong van een aritmie.4 Patiënten met hypertrofische obstructieve cardiomyopathie hebben een verhoogde kans op VT.5 Een bekende voorgeschiedenis van aritmogene rechterventrikeldysplasie of cathecolaminerge polymorfe VT wijst eveneens in de richting van een ventriculaire oorsprong van de tachycardie.
Tetralogie van Fallot is een veel voorkomende cyanotische congenitale laesie.6 Patiënten met zowel een niet-gerepareerde als een gerepareerde aandoening lopen het risico VT te krijgen.7,8 Patiënten met een voorgeschiedenis van Duchenne spierdystrofie, Becker spierdystrofie, myotone dystrofie, ataxie van Friedreich en Emery-Dreifuss spierdystrofie lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van cardiomyopathieën.9 Daarom moet de diagnose VT worden overwogen bij deze patiënten die zich presenteren met breedcomplexe tachycardieën.
Een voorgeschiedenis van zowel korte als lange QT-syndromen maakt een ventriculaire oorsprong van de tachycardie eveneens waarschijnlijk.10-12 Patiënten met een kort QT-syndroom en het Brugada-syndroom zullen zich echter eerder presenteren met ventrikelfibrilleren dan met VT. Infiltratieve ziekten van het hart, zoals cardiale amyloïdose of sarcoïdose, kunnen patiënten ook predisponeren voor ventriculaire aritmieën.13,14 Interessant genoeg komt VT ook vaak voor bij patiënten met de ziekte van Chagas.15
Medicatie moet zorgvuldig worden beoordeeld. Vaugham Williams klasse I en klasse III antiaritmica, meerdere medicijnen die het QT verlengen, en digoxine in toxische hoeveelheden kunnen VT veroorzaken.
Het elektrocardiogram
Een zorgvuldige beoordeling van het elektrocardiogram (ECG) kan aanwijzingen geven over de oorsprong van een brede QRS-complex tachycardie. De aanwezigheid van atrioventriculaire dissociatie is een sterke aanwijzing voor de diagnose VT. Deze dissociatie kan echter ook worden waargenomen bij atrioventriculaire junctionele tachycardie in afwezigheid van retrograde geleiding.16 Hoewel capture- en fusieslagen niet vaak worden waargenomen, suggereert hun aanwezigheid VT.
Vergelijking met het uitgangs ECG is een belangrijk onderdeel van het proces. Een verandering in de morfologie of as van het QRS-complex met meer dan 40°, evenals een QRS-as van -90° tot -180° suggereert een ventriculaire oorsprong van de aritmie.17,18 Een volledig positief QRS-complex in afleiding augmented ventor left (aVR) ondersteunt ook de diagnose VT.17 Wanneer het sinusritme met brede QRS smal wordt bij een tachycardie, wijst dit op VT.19 De morfologie van een tachycardie die lijkt op die van premature ventriculaire contracties die op eerdere ECG’s zijn gezien, verhoogt de waarschijnlijkheid van een ventriculaire oorsprong van de aritmie.
Eén benadering van de interpretatie van brede QRS-complextachycardieën is om ze te verdelen in rechterbundeltakblokmorfologie (QRS-complex overwegend positief in afleiding V1) en linkerbundeltakblokmorfologie (QRS-complex overwegend negatief in afleiding V1).20
Wijdcomplexe tachycardieën met rechterbundeltakblokmorfologie hebben een grotere waarschijnlijkheid van ventriculaire oorsprong als aan de volgende criteria wordt voldaan:
- QRS-complexduur van meer dan 140 ms;
- de aanwezigheid van positieve concordantie in de precordiale afleidingen;
- een superieure as van het QRS-complex;
- de aanwezigheid van een qR-, R- of RS-complex of een RSR’-complex waarbij R langer is dan R’ en S door de basislijn gaat in V1; en
- een R-S-ratio van meer dan één in V6.4,20-22
Linker bundeltakblok morfologische tachycardieën hebben meer kans op VT als ze de volgende kenmerken hebben:
- QRS complex duur van meer dan 160 ms;
- de aanwezigheid van negatieve concordantie in de precordiale afleidingen;
- de aanwezigheid van een rS complex in V1; en
- meest negatief QS complex in V6.4,20-22
Naast deze criteria geeft de aanwezigheid van een R-golf met een duur van meer dan 30 ms, inkeping van de neergaande slag van de S-golf, of een duur van het begin van de QRS tot het dieptepunt van de S-golf in afleiding V1 of V2 van meer dan 60 ms en een Q-golf in afleiding V6 de voorkeur aan de ventriculaire oorsprong van een aritmie.23 Een protocol voor de differentiatie van een regelmatige, breed QRS-complex tachycardie werd gepubliceerd door Brugada et al.24 Het bestond uit vier diagnostische criteria:
- de afwezigheid van een RS-complex in alle precordiale afleidingen;
- een R-naar-S-golfinterval van meer dan 100 ms in een van de precordiale afleidingen;
- de aanwezigheid van atrio-ventriculaire dissociatie; en
- de aanwezigheid van morfologische criteria voor VT in afleidingen V1-2 en V6.
De aanwezigheid van een van deze criteria ondersteunt de diagnose van VT. Morfologische criteria voor rechterbundeltakblok voor afleiding V1 zijn: de aanwezigheid van monofasische R-golf, QR- of RS-morfologie; voor afleiding V6: Grotere S-golf dan R-golf, of de aanwezigheid van QS- of QR-complexen. Voor de linkerbundeltakblokmorfologie omvatten de criteria: voor V1-2: een R-golf met een duur van meer dan 30 ms, inkeping van de neergaande slag van de S-golf, of een duur van het begin van de QRS tot het dieptepunt van de S-golf van meer dan 70 ms; voor afleiding V6: de aanwezigheid van een QR- of RS-complex. Voor de uiteindelijke beoordeling moet ten minste één criterium voor zowel V1-2 als V6 aanwezig zijn om VT te diagnosticeren. Hoewel dit een uitstekend protocol is, met een sensitiviteit van 88-92 % en een specificiteit van 44-73 % voor VT, vereist het het onthouden van meerdere morfologische criteria.25,26
De meerderheid van de protocollen gebruikt supraventriculaire tachycardie als standaarddiagnose van brede QRS-complex tachycardie. Alleen de aanwezigheid van specifieke ECG-criteria wordt gebruikt om de aritmie als VT te diagnosticeren. In tegenstelling tot eerdere protocollen werd VT als standaarddiagnose gebruikt door Griffith et al.27 Alleen de aanwezigheid van typische bundeltakcriteria wees de oorsprong van de aritmie aan als supraventriculair. Een Bayesiaans diagnostisch algoritme, met toewijzing van verschillende likehood ratio’s van verschillende ECG-criteria uit historisch gepubliceerde protocollen gebruikt door Lau et al., bleek een zeer goede diagnostische accuratesse te hebben.28 Dit protocol bevatte echter niet bepaalde belangrijke kenmerken, zoals atrioventriculaire dissociatie, omdat deze niet in alle gevallen konden worden vastgesteld. Interessant genoeg werd er geen statistisch significant verschil in sensitiviteit en specificiteit gevonden tussen de Brugada-, Griffith- en Bayesiaanse algoritmebenaderingen.25
In 2007 stelden Vereckei et al. een algoritme voor de differentiatie van monomorfe brede QRS-complex tachycardieën voor.26 Het bestond uit vier stappen. Als een patiënt bij een van de stappen aan een criterium voldoet, wordt de diagnose VT gesteld, anders gaat men door naar de volgende stap. De vier criteria zijn:
- de aanwezigheid van atrio-ventriculaire dissociatie;
- de aanwezigheid van een initiële R-golf in afleiding aVR;
- een QRS-morfologie die afwijkt van bundeltakblok of fasciculair blok; en
- de algebraïsche som van de spanning van de eerste 40 ms gedeeld door de laatste 40 ms is kleiner dan of gelijk aan één.
Dit algoritme heeft een betere sensitiviteit en specificiteit dan de Brugada-criteria, namelijk respectievelijk 95,7 en 95,7 %.26 Meer recent werd door Vereckei et al.29 een nieuw protocol geïntroduceerd waarbij alleen gebruik wordt gemaakt van afleiding aVR om brede QRS-complex tachycardieën te onderscheiden. Het bestaat uit vier stappen:
- de aanwezigheid van een initiële R-golf;
- de aanwezigheid van een initiële q- of r-golf van > 40 ms duur;
- de aanwezigheid van een inkeping op het dalende lidmaat van een negatief begin en overwegend negatief QRS-complex; en
- de verhouding van de som van spanningsveranderingen van de initiële over de laatste 40 ms van het QRS-complex die kleiner is dan of gelijk is aan één.
Gelijk aan het vorige algoritme hoeft slechts één van de vier criteria aanwezig te zijn. De sensitiviteit en specificiteit van dit protocol bedragen respectievelijk 96,5 en 95,7 %, hetgeen vergelijkbaar is met het vorige algoritme dat door deze groep is gepubliceerd.29
Om het materiaal kracht bij te zetten, willen wij van dit protocol respectievelijk 96,5 en 95,7 % aanbieden, hetgeen vergelijkbaar is met het vorige algoritme dat door deze groep is gepubliceerd.29
Om het materiaal kracht bij te zetten, willen wij twee ECG’s ter beoordeling aanbieden (zie figuren 1 en 2). Tabel 1 geeft een overzicht van de Brugada- en Vereckei protocollen. Alle drie algoritmen moeten worden overwogen bij het beoordelen van de voorbeeldelektrocardiogrammen.
Conclusie
De differentiatie van brede QRS-complex tachycardieën blijft een diagnostische uitdaging (zie tabel 2). Het stellen van de juiste diagnose heeft belangrijke therapeutische en prognostische implicaties. Er zijn verschillende benaderingen en protocollen, elk met zijn eigen voor- en nadelen. Geen enkel protocol is 100 % accuraat. In dit artikel proberen wij een samenvatting te geven van de benaderingen die wij optimaal achten voor de evaluatie van patiënten met tachycardieën met een breed QRS-complex. Vanuit ons gezichtspunt is het laatste protocol van Verekei et al. een van de gemakkelijkst toe te passen, terwijl het een goede sensitiviteit en specificiteit heeft. Daarom bevelen wij de volgende aanpak aan: evaluatie van het “substraat” voor de aritmie, vervolgens evaluatie van het ECG voor fusieslagen, capture slagen en atrioventriculaire dissociatie. Vervolgens moet zorgvuldig aandacht worden besteed aan de mogelijke verandering in de breedte en de as van het QRS-complex bij vergelijking met het QRS-complex van het uitgangs-ECG. Wij bevelen aan een protocol te gebruiken waarmee men het meest vertrouwd en vertrouwd is en dit aan te vullen met de stappen van andere protocollen om de nauwkeurigheid van de diagnose te verbeteren. Behandel de aritmie bij twijfel echter alsof het VT is, aangezien ongeveer 80% van de tachycardieën met breed QRS-complex van ventriculaire oorsprong zijn.30,31