Neurologische relatie
De schouder is neurologisch verbonden met de wervelkolom door sensorische, motorische, en sympatische relaties. Elk van deze relaties wordt in meer detail besproken in dit hoofdstuk en de rest van het hoofdstuk.
Het ruggenmerg is omgeven door hersenvliezen (dura mater, arachnoid mater, en pia mater), die, ter hoogte van het foramen magnum, direct doorlopend zijn met die welke de hersenen bedekken (Fig. 5-8).35 Het ruggenmerg is een gesegmenteerde structuur, zoals blijkt uit de aanhechtingen van 31 paren (8 cervicale, 12 thoracale, 5 lumbale, 5 sacrale en 1 coccygeale) ruggenmergzenuwen.35 De cervicale spinale zenuw, of gemengde spinale zenuw, wordt gevormd door de convergentie van de dorsale en ventrale spinale zenuwwortels dicht bij de intervertebrale foramina (zie Fig. 5-8).35 De ventrale wortel bestaat voornamelijk uit efferente (80% motorische, 20% sensorische) somatische vezels die motorische impulsen overbrengen naar de willekeurige spieren.35 Deze somatische vezels, of axonen, zijn afkomstig van zenuwcellichamen die zich in de ventrale hoorn van het ruggenmerg bevinden. De corresponderende cervicale tussenwervelschijf en het uncovertebrale gewricht liggen in de nabijheid van de ventrale zenuwwortel (Fig. 5-9).35 De dorsale zenuwwortel is volledig sensorisch en geleidt afferente impulsen terug naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg vanuit somatische, viscerale en vasculaire bronnen.35 De cellichamen van deze afferente vezels, of axonen, bevinden zich in de spinale ganglia van de dorsale wortel.35 De dorsale wortelganglia is ovaal en bevindt zich gewoonlijk tussen de perforatie in de dura mater, door de dorsale wortel, en de intervertebrale foramina (zie Fig. 5-9).35 De eerste en tweede cervicale ganglia bevinden zich echter op de wervelbogen van respectievelijk de atlas en de axis.35 De cervicale facetgewrichten liggen in de nabijheid van de dorsale zenuwwortels.
Als de gemengde spinale zenuw uit de intervertebrale foramina komt, divergeert hij onmiddellijk in verschillende zenuwtakken. De recurrente n. meningeus (nervus sinuvertebralis) vertakt zich van de gemengde spinale n. bij het verlaten van de foramina intervertebralis.22,35-37 De recurrente n. meningeus ontvangt dan input van de rami grijze communicantes.22,35,37 Deze zenuw, nu een mengsel van sensorische en sympathische zenuwen, keert terug door de tussenwervel foramina om de dura mater, wanden van bloedvaten, periosteum, ligamenten, onbedekte wervelgewrichten en tussenwervelschijven in het ventrolaterale gebied van het wervelkanaal te innerveren.22,23,35-37 Soms innerveren takken van de recidiverende meningeale zenuw de dorsale dura, het periost en de ligamenten.22,35,37
Na het verlaten van de tussenwervel foramina verdeelt de gemengde spinale zenuw zich in dorsale (posterieure) en ventrale (anterieure) rami (zie Fig. 5-9).22,35 Nabij zijn oorsprong ontvangt elke ventrale ramus een grijze ramus communicans van het corresponderende sympathische ganglion.22,35 De dorsale ramus van de cervicale spinale zenuw verdeelt zich, met uitzondering van de eerste cervicale, in mediale en laterale takken om de spieren en huid van de posterieure regio’s van de nek te bevoorraden.22,35,36 De mediale tak wordt ook gedistribueerd naar de kapsels van de cervicale facetgewrichten, waar hij afferente input van vezels van type I, II, en III ingekapselde mechanoreceptoren en de type IV niet-ingekapselde nociceptoren terugleidt naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg.22,36,37
De type I receptoren zijn het talrijkst in de gewrichtskapsels van de cervicale facetgewrichten, de schouder en de heup.39 Het werkelijke aantal actieve type I receptoren kan sneller afnemen bij oudere patiënten of bij patiënten die herhaalde trauma’s hebben opgelopen, vanwege de oppervlakkige locatie van deze mechanoreceptoren binnen het gewrichtskapsel. Eén studie toonde een hogere dichtheid van type II dan type I mechanoreceptoren in de cervicale wervelkolom.38 De proefpersonen (n = 3) waren echter gering in aantal, en zij waren ofwel overleden of hadden vóór het tijdstip van de studie traumatisch letsel aan de cervicale wervelkolom opgelopen.38 Type I receptoren vuren impulsen af tot 1 minuut (langzaam aanpassend) na stimulatie en worden geactiveerd door vervorming in het begin- of eindbereik van de spanning van het kapsel.23 De type I receptoren produceren tonische reflexogene effecten op de nek- en ledemaatspieren, posturale (lage drempel) en kinesthetische sensatie, en pijninhibitie.23,38-40
De type II-receptoren, die zich diep in het gewrichtskapsel bevinden, vuren een impuls af gedurende een halve seconde (snelle aanpassing) na stimulatie en worden geactiveerd door vervorming in het begin- of middengebied van de spanning van het gewrichtskapsel.23 Deze receptoren zijn het talrijkst in de enkel en de voet, de pols en de hand, en de temporomandibulaire gewrichten.39 Type II receptoren zijn verantwoordelijk voor dynamische (fasische) reflexogene effecten op de spieren van de romp en ledematen.23,38-40 Zij geven ook informatie over versnelling en vertraging van het gewricht (lage drempel).39 Type II mechanoreceptoren kunnen ook worden geactiveerd om pijn te remmen.
Type III receptoren zijn ook dynamische mechanoreceptoren. Binnen de facetgewrichtskapsels van de cervicale wervelkolom worden deze receptoren gevonden op de overgang tussen het dichte fibreuze kapsel en het losse areolaire subsynoviale weefsel.38 Deze mechanoreceptoren kunnen ook worden gevonden in ligamenten en pezen.38,39 Ze hebben een hoge drempel voor activering en passen zich zeer traag aan.38,39 De type III mechanoreceptoren hebben de laagste dichtheid in de facetgewrichtskapsels van de cervicale wervelkolom in vergelijking met de types I en II.38
De type IV receptoren zijn verantwoordelijk voor het doorgeven van impulsen die uiteindelijk de hogere centra van de hersenen bereiken voor perceptie als pijnlijke stimuli.39 Deze nociceptoren kunnen worden geactiveerd door trauma of chemische stimulatie (ontstekingsmediatoren).23 Bovendien kunnen de drie ingekapselde mechanoreceptoren (type I tot III) een schadelijke prikkel produceren als reactie op overmatige gewrichtsbeweging.39
De cervicale ventrale rami voeden de anterieure en laterale delen van de hals.22,35 De derde cervicale ventrale ramus verschijnt tussen de capitis longus en de medius scalenus.22,35 De ventrale rami van de vierde tot en met de achtste cervicale spinale zenuwen komen uit tussen de anterior scalenus en de medius scalenus.22,35
De bovenste vier cervicale ventrale rami vormen de cervicale plexus. De onderste vier, met inbegrip van de eerste thoracale ventrale ramus, vormen de plexus brachialis (fig. 5-10).22,41 De plexus cervicalis voorziet sommige nekspieren, het diafragma en huidgebieden in het hoofd, de hals en de borst.22,41 De vorming van de plexus brachialis maakt herschikkingen van de efferente en afferente somatische en autonome vezels mogelijk, zodat deze via de verschillende stammen, divisies en strengen naar de meest geschikte kanalen (eindtakken) worden geleid voor distributie naar de spieren, huid, vaten en klieren in de bovenste ledematen.22,41
De n. scapularis dorsalis (C5) ontspringt uit de bovenste wortel van de plexus brachialis (zie fig. 5-10).22,41 Hij doorboort de m. scalenus medius op zijn weg om de levator scapulae en de grote en kleine rhomboideusspieren te voeden.22,41 De n. suprascapularis (C5 en C6) ontspringt uit de superieure stam van de plexus brachialis.22,41 Hij verzorgt de spieren supraspinatus en infraspinatus, de glenohumerale en acromioclaviculaire gewrichten, en de suprascapulaire vaten.22,41 De n. axillaris (C5 en C6) ontspringt uit de achterste streng van de plexus brachialis.22,41 Hij verzorgt het glenohumerale gewricht en de spieren deltoideus en teres minor.22,41 De bovenste subscapulaire zenuw (C5 en C6) ontspringt uit het posterieure koord en innerveert de musculus subscapularis.2,22 De middelste subscapulaire zenuw, of thoracodorsale zenuw (C7 en C8), ontspringt uit het posterieure koord en innerveert de musculus latissimus dorsi.2,22 De onderste subscapulaire zenuw (C5 en C6) ontspringt eveneens uit het posterieure koord in de nabijheid van de bovenste subscapulaire en de thoracodorsale zenuwen. De onderste subscapulaire zenuw innerveert de spieren subscapularis en teres major.2,22