Atrophic Holes

Round hole of retina without detachment ICD-10 H33.32 (niet factureerbaar); netvliesbreuken zonder loslating ICD-10 H33.3 (factureerbaar)

Ziektebeeld

Een atrofisch netvliesgaatje is een breuk in het netvlies die niet gepaard gaat met vitreoretinale tractie.

Etiologie en risicofactoren

Idiopathisch atrofisch netvliesgaatje is de meest voorkomende presentatie. Er zijn geen algemeen aanvaarde risicofactoren voor deze aandoening, maar laesies worden vaker genoemd bij jongere myopische patiënten. Er wordt geschat dat ongeveer 5% van de algemene bevolking atrofische gaatjes heeft. Atrofische gaatjes komen vaak voor in het perifere (temporale of superieure) netvlies. Er lijkt geen geslachtsvoorkeur te zijn.

Algemene pathologie

Atrofische netvliesgaatjes zijn netvliesbreuken over de volle dikte die vaak in het perifere netvlies voorkomen. Ze zijn het gevolg van atrofische veranderingen/verdunning binnen het sensorische netvlies die niet veroorzaakt worden door glasvochtaanhechtingen. Vaak worden deze laesies aangetroffen in combinatie met netvliesdegeneratie. De incidentie van deze associatie is gerapporteerd tot 43%.

Pathofysiologie

Retinale gaatjes zijn het gevolg van chronische atrofie van het sensorische netvlies. Deze laesies hebben vaak een ronde of ovale vorm. Er wordt verondersteld dat de pathogenese van deze laesie het gevolg is van een atrofische gepigmenteerde chorioretinopathie die gepaard gaat met sclerose van de retinale bloedvaten en een verstoring van het overliggende glasvocht. Doordat de bloedtoevoer naar het netvlies wordt afgesloten, sterft het netvliesweefsel af in combinatie met degeneratie van het omliggende glasvocht. Deze pathologie verhindert de tractie van het glasvocht naar het onderliggende sensorische netvlies.

Priminaire preventie

Er zijn geen preventieve maatregelen tegen het ontstaan van atrofische netvliesgaatjes.

Diagnose

Dit is een klinische diagnose op basis van anamnese en klinisch onderzoek, inclusief spleetlamp- en verwijdend fundusonderzoek.

Geschiedenis

Patiënten met atrofische netvliesgaatjes komen over het algemeen voor routineonderzoek van de ogen. Dit type laesie is meestal een incidentele bevinding. Sommige patiënten kunnen zich presenteren met klachten van fotopsieën (knipperende lichten) of andere visuele stoornissen indien geassocieerd met een symptomatische achterste glasvochtloslating.

Lichamelijk onderzoek

Lamponderzoek met speciale aandacht voor de perifere fundus is belangrijk bij de evaluatie van deze aandoening. Een indirect oftalmologisch onderzoek met sclerale depressie kan nodig zijn om netvliesgaatjes grenzend aan de ora serrata te identificeren.
Voorzichtigheid is geboden bij het onderzoek van myopische patiënten en patiënten met lattice degeneratie, vanwege de verhoogde incidentie in deze populaties.

Tekenen

Retinale gaten zijn breuken over de volle dikte in het sensorische netvlies. Ze kunnen omgeven zijn door pigmentatie, vooral als ze chronisch zijn en ingebed zijn in een gebied met netvliesdegeneratie. Zoals eerder vermeld, hebben ze een ronde of ovale vorm en missen ze de “tag” die wordt gezien bij een klassieke hoefijzerscheur. Deze laesies kunnen gepaard gaan met subretinale vloeistof. Als er subretinaal vocht aanwezig is, kan dit tot 360 graden van de rand van de laesie beslaan en zich langzaam verspreiden onder het omliggende netvlies, wat kan leiden tot een symptomatische of asymptomatische netvliesloslating.

Symptomen

Atrofische gaatjes zijn bij een meerderheid van de patiënten asymptomatisch. Indien geassocieerd met een netvliesloslating kunnen patiënten visuele symptomen ervaren zoals fotopsieën, floaters, of verlies van gezichtsveld.

Klinische diagnose

De diagnose van een atrofisch gaatje in het netvlies is een klinische diagnose. Er zijn geen studies die momenteel worden gebruikt om dit type netvliespathologie te diagnosticeren of te classificeren. Om deze laesie te onderscheiden van een geopereerd gaatje in het netvlies, moet een clinicus zoeken naar een geïsoleerde loslating van het sensorische netvlies dat vastkleeft aan het overliggende glasvocht zonder tractie aan de randen van het gaatje in het netvlies. De afwezigheid van vitreoretinale tractie, de ronde/ovale vorm en een vrije netvliesflap zullen ook helpen bij het onderscheiden van deze laesie van een hoefijzervormige netvliesscheur.

Diagnostische procedures

Atrofische netvliesgaatjes worden gediagnosticeerd tijdens routine klinisch onderzoek. Afhankelijk van hoe ver de laesies zich in het perifere netvlies bevinden, kan de arts directe of indirecte ophthalmoscopie gebruiken. Directe oftalmoscopie maakt gebruik van een spleetlamp voor het onderzoek en de keuze tussen een contactlens met 78 of 90 dioptrieën (er zijn ook andere soortgelijke lenzen verkrijgbaar) en een Goldmann contactlens met drievoudige spiegel. De 78 en 90 dioptrieën lens geeft een beeld van het netvlies dat het beste is voor het bekijken van de achterste pool en het midden van de periferie van de fundus. Een ervaren arts kan vaak de spleetlamp manipuleren en de patiënt de juiste richting geven, waardoor een goed beeld van de perifere fundus kan worden verkregen. De Goldmann drievoudige spiegellens is speciaal ontworpen om een breder zicht op de fundus mogelijk te maken, met inbegrip van de achterste pool en zich uitstrekkend tot de ora serrata en het ciliary lichaam. Andere groothoek contactlenzen kunnen ook worden gebruikt.

Widefield funduscopische fotografie (bijv. Optos) kan nuttig zijn bij het documenteren van atrofische retinale gaatjes.

Laboratoriumonderzoek

Er zijn geen laboratoriumonderzoeken geïndiceerd in gevallen van atrofische retinale gaatjes.

Differentiële diagnose

Het klinische uiterlijk van atrofische netvliesgaatjes is zeer karakteristiek. Desondanks zijn er verschillende mogelijke diagnoses die overwogen moeten worden, waaronder hoefijzer netvliesscheur, rasterdegeneratie, geopereerd netvliesgaatje, slakspoordegeneratie en retinoschisis. Soms kan een rond gebied van normaal netvlies, omgeven door wit zonder druk, bij klinisch onderzoek op een netvliesgaatje lijken.

Algemene behandeling

Er is geen verplichte therapie voor deze aandoening in het algemeen. Volgens de Preferred Practice Patterns van de American Academy of Ophthalmology wordt behandeling zelden aanbevolen voor atrofische netvliesgaatjes. Sommige studies suggereren dat profylactische laserpexie kan worden overwogen voor ogen met netvliesgaatjes wanneer er actieve symptomen zijn, wanneer er begeleidende subretinale vloeistof is, of wanneer er reeds een netvliesloslating bestaat in het andere oog van de patiënt.

Medische therapie

Er is momenteel geen medische therapie vereist voor deze aandoening.

Medische follow-up

Zie hierboven. Voorzorgsmaatregelen voor terugkeer en netvliesloslating moeten zorgvuldig met deze patiënten worden besproken, vooral omdat velen van hen tegelijkertijd bijziendheid en netvliesdegeneratie hebben, waardoor het risico op een netvliesloslating toeneemt.

Chirurgie

chirurgische ingrepen (laserpexy) worden zelden aanbevolen voor deze aandoening. Zie boven.

Als er echter sprake is van gedocumenteerde progressie van subretinale vloeistof rond het gaatje, zullen de meeste netvliesspecialisten een barricade laser aanbevelen.

Wanneer atrofische gaatjes de primaire oorzaak zijn van een macula off/ macula bedreigende netvliesloslating bij jonge, phakische patiënten zonder dat er een posterieure glasvochtloslating aanwezig is, kan scleral buckling de voorkeur verdienen boven vitrectomie.

Een operatie (buckling of vitrectomie) moet ook worden overwogen bij netvliesloslating in de buurt van de arcade, hoewel laserafbakening ook een optie kan zijn.

Prognose

De prognose voor atrofische netvliesgaatjes is goed. Er is een laag risico op netvliesloslatingen bij patiënten met ronde gaatjes, en ook de incidentie van atrofische gaatjes in de algemene bevolking is laag.

1. Kanski, Jack. Clinical Ophthalmology 5e editie. Butterworth-Heinemann; 2003:359-371
2. Preferred Practice Patterns: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration. AAO 2008
3. Byer N. Subclinical Retinal Detachment Resulting from Asymptomatic Retinal Breaks. Ophthalmology 2001; 108:1499-1504
4. Gonzales C,Gupta A, Schwartz S,et al.The fellow eye of patients with phakic rhegmatogenous retinal detachment from atrophic holes of lattice degeneration without posterior vitreous detachment. Br J Ophthalmol 2004 88: 1400-1402
5. Michaelson I. Role of a Distinctive Choroido-retinal Lesion in the Pathogenesis of Retinal Hole: A Clinical and Pathological Report. Br J Ophthalmol 1956 40: 527-535
6. Sigelman J. Vitreous Base Classification of Retinal Tears: Clinical Application. Surv Ophthalmol 25:59-74, 1980