In tegenstelling tot elementaire luchtwegbeheermanoeuvres zoals hoofdkantelen of kaakduwen, berust geavanceerd luchtwegbeheer op het gebruik van medische apparatuur. Geavanceerd luchtwegbeheer kan “blind” worden uitgevoerd of met visualisatie van de glottis met behulp van een laryngoscoop. Geavanceerd luchtwegbeheer wordt vaak uitgevoerd bij ernstig gewonden, patiënten met uitgebreide longaandoeningen of patiënten onder narcose om de zuurstoftoediening en mechanische beademing te vergemakkelijken. Bovendien wordt een cuffingsysteem toegepast om de mogelijkheid van verstikking of luchtwegobstructie te voorkomen.
Veel methoden worden gebruikt bij geavanceerd luchtwegbeheer. Voorbeelden in oplopende volgorde van invasiviteit zijn het gebruik van supraglottische hulpmiddelen zoals orofaryngeale of nasofaryngeale luchtwegen, infraglottische technieken zoals tracheale intubatie en tenslotte chirurgische methoden.
Verwijdering van vreemde voorwerpenEdit
Het inslikken en aspireren van vreemde voorwerpen vormt een veelvoorkomend en gevaarlijk probleem bij jonge kinderen. Het is nog steeds een van de belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen onder de 5 jaar. Gewone voedingsmiddelen (worteltjes, pinda’s, enz.) en huishoudelijke voorwerpen (munten, metalen, enz.) kunnen in verschillende lagen van de luchtwegen terechtkomen en een aanzienlijke obstructie van de luchtwegen veroorzaken. Volledige obstructie van de luchtwegen is een medische noodsituatie. Tijdens een dergelijke crisis kunnen zorgverleners proberen het ingeademde voorwerp los te maken en de luchtstroom naar de longen te herstellen door middel van een klap in de rug, een abdominale stoot of de Heimlich-manoeuvre.
In het ziekenhuis stellen zorgverleners de diagnose van aspiratie van een vreemd voorwerp op basis van de medische voorgeschiedenis en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. In sommige gevallen worden röntgenfoto’s van de borstkas gemaakt, waarop tekenen van luchtinsluiting in de aangetaste long kunnen zijn te zien. Bij geavanceerd luchtwegmanagement worden de ingeademde vreemde voorwerpen echter ofwel verwijderd met behulp van een eenvoudig plastic afzuigapparaat (zoals een Yankauer afzuigpunt) of onder directe inspectie van de luchtweg met een laryngoscoop of bronchoscoop. Als verwijdering niet mogelijk is, moeten andere chirurgische methoden worden overwogen.
Supraglottische techniekenEdit
Supraglottische technieken maken gebruik van hulpmiddelen die zo zijn ontworpen dat de distale tip boven het niveau van de glottis rust wanneer deze zich in de uiteindelijke zitpositie bevindt. Supraglottische hulpmiddelen zorgen voor doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen zonder binnendringing in de trachea door de orale en faryngeale ruimten te overbruggen. Er zijn vele methoden om deze familie van hulpmiddelen in subcategorieën onder te verdelen, waaronder de wijze van inbrenging, het al dan niet aanwezig zijn van een manchet, en de anatomische plaats van het distale uiteinde van het hulpmiddel. De meest gebruikte hulpmiddelen zijn larynxmaskers en supraglottische slangen, zoals oropharyngeale (OPA) en nasopharyngeale luchtwegen (NPA). In het algemeen moet een supraglottische luchtweg de bovenste luchtweg kunnen omzeilen, een lage luchtwegweerstand hebben, zowel positieve druk als spontane beademing mogelijk maken, de luchtwegen beschermen tegen maag- en neussecreties, gemakkelijk kunnen worden ingebracht, zelfs door een niet-gespecialiseerde persoon, een hoog percentage eerste inbrengingen hebben, op zijn plaats blijven wanneer hij zit, het risico op aspiratie minimaliseren en minimale bijwerkingen hebben.
Een nasofaryngeale luchtweg is een zacht rubberen of plastic buisje dat via de neus in de achterste keelholte wordt ingebracht. Nasofaryngeale luchtwegen worden vervaardigd in verschillende lengtes en diameters om rekening te houden met geslachts- en anatomische variaties. Functioneel wordt het apparaat voorzichtig door de neus van de patiënt ingebracht, nadat het zorgvuldig is ingesmeerd met een viskeuze lidocaïne-gel. Een geslaagde plaatsing vergemakkelijkt spontane beademing, gemaskeerde beademing of machinale beademing met een aangepaste nasofaryngeale luchtweg die is ontworpen met speciale hulpstukken aan het proximale uiteinde. Patiënten verdragen NPA’s over het algemeen zeer goed. NPA’s verdienen de voorkeur boven OPA’s als de kaak van de patiënt op slot zit of als de patiënt half bewusteloos is en geen OPA kan verdragen. NPA’s worden echter over het algemeen niet aanbevolen als er verdenking bestaat op een schedelbasisfractuur. In deze omstandigheden kan het inbrengen van de NPA neurologische schade veroorzaken doordat hij tijdens de plaatsing in de schedel terechtkomt. Er bestaat echter geen consensus over het risico van neurologische schade ten gevolge van een schedelbasisfractuur in vergelijking met hypoxie ten gevolge van onvoldoende luchtwegbeheer. Andere complicaties van het gebruik van nasofaryngeale luchtwegen zijn laryngospasme, epistaxis, braken, en weefselnecrose bij langdurig gebruik.
Oropharyngeale luchtwegen zijn gebogen, stijve plastic hulpmiddelen die in de mond van de patiënt worden ingebracht. Orofaryngeale luchtwegen worden geproduceerd in verschillende lengtes en diameters om tegemoet te komen aan geslachts- en anatomische variaties. Ze zijn vooral nuttig bij patiënten met een te grote tong en andere zachte weefsels. OPA’s voorkomen obstructie van de luchtweg door ervoor te zorgen dat de tong van de patiënt het epiglottis niet blokkeert door een doorgang te creëren. Omdat een orofaryngeale luchtweg de kokhalsreflex mechanisch kan stimuleren, mag hij alleen worden gebruikt bij een diep gesedeerde of niet reagerende patiënt om braken en aspiratie te voorkomen. Bij het inbrengen van een OPA moet zorgvuldig te werk worden gegaan. De gebruiker moet vermijden de tong verder in de keel van de patiënt te duwen. Dit wordt gewoonlijk gedaan door de OPA met de kromming naar cephalad in te brengen en 180 graden te draaien wanneer u de achterste farynx binnengaat.
Extraglottische hulpmiddelen zijn een andere familie van supraglottische hulpmiddelen die via de mond worden ingebracht om bovenop het strottenhoofd te worden geplaatst. Extraglottische hulpmiddelen worden gebruikt bij de meeste operatieve ingrepen die onder algehele anesthesie worden uitgevoerd. In vergelijking met een tracheale buis met manchet bieden extraglottische hulpmiddelen minder bescherming tegen aspiratie, maar zij kunnen gemakkelijker worden ingebracht en veroorzaken minder larynxletsel. De beperkingen van extraglottische hulpmiddelen doen zich voor bij patiënten met morbide obesitas, langdurige chirurgische ingrepen, ingrepen waarbij de luchtwegen betrokken zijn, laparoscopische ingrepen en andere ingrepen als gevolg van het omvangrijkere ontwerp en het geringere vermogen om aspiratie te voorkomen. In deze omstandigheden wordt over het algemeen de voorkeur gegeven aan endotracheale intubatie. Het meest gebruikte extraglottische hulpmiddel is de larynxmaskerluchtweg (LMA). Een LMA is een perilaryngeaal afsluitstuk met manchet dat in de mond wordt ingebracht en over de glottis wordt geplaatst. Zodra het in zijn zitpositie is gebracht, wordt de rand opgeblazen. Andere varianten omvatten hulpmiddelen met slokdarmtoegangspoorten, zodat een afzonderlijke slang van de mond naar de maag kan worden ingebracht om opgehoopte gassen te decompresseren en vloeibare inhoud af te voeren. In andere varianten van het apparaat kan een endotracheale buis door de LMA en in de luchtpijp worden ingebracht.
Infraglottische techniekenEdit
In tegenstelling tot supraglottische hulpmiddelen, infraglottische hulpmiddelen een buis tussen de mond, door de glottis, en in de luchtpijp. Er zijn vele infraglottische methoden beschikbaar en de gekozen techniek is afhankelijk van de toegankelijkheid van de medische apparatuur, de bekwaamheid van de clinicus en de verwonding of ziekte van de patiënt. Tracheale intubatie, vaak kortweg intubatie genoemd, is het inbrengen van een flexibele plastic of rubberen buis in de luchtpijp om een open luchtweg te behouden of om te dienen als een kanaal waarlangs bepaalde geneesmiddelen kunnen worden toegediend. De meest gebruikte methode is orotracheaal, waarbij een endotracheale buis via de mond en het stemapparaat in de luchtpijp wordt gebracht. Bij een nasotracheale procedure wordt een endotracheale buis via de neus en het stembandstelsel in de luchtpijp ingebracht. Alternatieven voor de standaard endotracheale buis zijn de laryngeale buis en de combitube.
Chirurgische methodenEdit
chirurgische methoden voor luchtwegbeheer berusten op het maken van een chirurgische incisie onder het glottis om directe toegang tot de onderste luchtwegen te krijgen, waarbij de bovenste luchtwegen worden overgeslagen. Chirurgisch luchtwegbeheer wordt vaak als laatste redmiddel toegepast wanneer orotracheale en nasotracheale intubatie onmogelijk of gecontra-indiceerd zijn. Chirurgisch luchtwegbeheer wordt ook gebruikt wanneer een persoon gedurende langere tijd een mechanische beademing nodig heeft. Chirurgische methoden voor luchtwegbeheer omvatten cricothyrotomie en tracheostomie.
Een cricothyrotomie is een chirurgische noodprocedure waarbij een incisie wordt gemaakt door het cricothyroïd membraan om een open luchtweg tot stand te brengen in bepaalde levensbedreigende situaties, zoals luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp, angio-oedeem, of een groot gezichtstrauma. Cricothyrotomie is veel gemakkelijker en sneller uit te voeren dan tracheotomie, vereist geen manipulatie van de cervicale wervelkolom en wordt geassocieerd met minder onmiddellijke complicaties. Enkele complicaties van cricothyrotomie zijn bloeding, infectie en letsel aan de omliggende huid en weke delen.
Een tracheotomie is een chirurgische ingreep waarbij een chirurg een incisie in de hals maakt en een beademingsbuis rechtstreeks in de luchtpijp wordt ingebracht. Een veel voorkomende reden voor het uitvoeren van een tracheotomie is dat men voor langere tijd aan een mechanische beademing moet worden gelegd. De voordelen van een tracheotomie zijn onder andere minder kans op infectie en beschadiging van de luchtpijp tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode. Hoewel zeldzaam, zijn enkele complicaties op lange termijn van tracheotomie tracheale stenose en tracheoinnominate fistels.