BLS is more than basic, it’s fundamental to good care

Door Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Recently on Twitter, one of our colleagues, Joshua Stilley, an EMS Physician, tweeted the following:

Zijn beschrijving suggereert een belangrijke verandering in ons lexicon. De manier waarop we dingen beschrijven kent een waarde toe – en “basic” impliceert dat het eenvoudig is om te doen en klinkt veel minder aantrekkelijk dan “geavanceerd”. Maar er is een grote hoeveelheid bewijsmateriaal dat suggereert dat niet alleen BLS-zorg fundamenteel is voor goede resultaten, maar dat sommige aspecten van “geavanceerde” zorg kunnen afleiden/afleiden van de “fundamentals” die echt een verschil maken voor patiënten.

OPALS

De 800-pond gorilla van literatuur over dit onderwerp is de Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Studie, die een must read is voor elke EMS arts of professionals . De OPALS studie was een voor en na studie die de resultaten van patiënten onderzocht voor en na de invoering van geavanceerde levensondersteuning in de provincie Ontario, Canada. De OPALS-onderzoekers richtten zich op drie aandoeningen: hartstilstand, groot trauma en ademhalingsnood.

Hartstilstand

De OPALS-onderzoekers namen 5638 patiënten op: 1319 opeenvolgende patiënten in een 12 maanden durende fase van snelle defibrillatie (elementaire levensondersteuning) en 4247 in een fase van geavanceerde levensondersteuning van hun studie. Hun primaire studieresultaat, overlevingspercentage tot ontslag uit het ziekenhuis, verbeterde niet significant bij de overgang van de snelle-defibrillatiefase naar de geavanceerde levensondersteuningsfase (5,0% tot 5,1%, P = 0,83) . Zij zagen wel verbetering in de percentages ROSC (12,9% tot 18,0%, P < 0,001) en overleving tot ziekenhuisopname (10,9% tot 14,6%, P < 0,001) maar geen toename in het aantal overlevenden met een goede neurologische uitkomst (cerebrale performance categorie 1) (78,3% vs 66,8%, P = 0,83) .

Ondanks het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van geavanceerde levensondersteuning bij hartstilstand buiten het ziekenhuis, benadrukte fase I van de OPALS-studie het belang van andere componenten van de overlevingsketen, waaronder EMS-responsintervallen, reanimatie door omstanders, reanimatie door politie of brandweer en vroege defibrillatie . Na optimalisatie van BLS defibrillatie zag de Ontario gemeenschap een toename in OHCA overleving van een eerder gepubliceerde 2,5% tot 3,5% in totaal. De kracht van de OPALS-studie ligt in het grote aantal patiënten dat in verschillende gemeenschappen werd opgenomen.

De bevindingen van de OPALS-studie zijn consistent met die van een observationele cohortstudie van een steekproef van Medicare-begunstigden die een OHCA doormaakten, uitgevoerd door Sanghavi et al. van 2009 – 2011 . De auteurs ontdekten dat de overleving tot ontslag uit het ziekenhuis groter was bij degenen die werden behandeld door BLS (13,1% tegen 9,2%). De overleving na negentig dagen (8,0% vs 5,4%) en de neurologische functie onder gehospitaliseerde patiënten (21,8% vs 44,8%) bleken ook groter te zijn in de BLS-groep.

De vraag is waarom? Hoewel er zeker confounders zijn waarmee rekening kan worden gehouden, is in latere studies geen tot minimaal voordeel gevonden voor “kern” ALS-specifieke interventies zoals epinefrine, anti-aritmica, of endotracheale intubatie bij hartstilstand voor neurologisch-intacte overleving bij volwassen patiënten die een OHCA hebben doorgemaakt. Het is mogelijk dat, bij gebrek aan prioritering van interventies, de “beschikbaarheid” van dergelijke ALS-interventies interfereert met de meest fundamentele componenten van reanimatie na een hartstilstand buiten het ziekenhuis door EMS – vroege defibrillatie en compressies van goede kwaliteit.

Major Trauma

De gegevens zijn overtuigend voor BLS-zorg bij een hartstilstand, maar is dat ook zo bij ernstig trauma? In de OPALS-studie werd onderzocht of ALS-zorg (endotracheale intubatie, IV-vloeistoftoediening) de overleving tot ontslag uit het ziekenhuis verbeterde bij patiënten met recent traumatisch letsel (minder dan 8 uur) en een letselernstscore van meer dan 12 . Zij vonden geen wezenlijk verschil in overleving tot ontslag uit het ziekenhuis tussen BLS- en ALS-zorg (81,8% voor BLS tegen 81,1% voor ALS). In feite verhoogde ALS-zorg de mortaliteit bij patiënten met een GCS <9 (60,1% tegen 51,2%).

De reden hiervoor kan liggen in vertraagd ziekenhuistransport terwijl ALS-interventies ter plaatse worden uitgevoerd of in complicaties bij endotracheale intubatie. Een meta-analyse van Lieberman e.a., uitgevoerd vóór de publicatie van de OPALS traumastudie, kwam tot dezelfde conclusie – er is geen voordeel verbonden aan ALS-interventie ter plaatse voor patiënten met een groot trauma.

De auteurs postuleren ook dat de vertraging in de definitieve zorg om ALS-interventies ter plaatse uit te voeren de onderliggende oorzaak is van de bevindingen. Een recentere studie van Rappold et al evalueerde de overleving bij patiënten met penetrerend trauma in een stedelijke omgeving die werden vervoerd via ALS, BLS of politie. Hun bevindingen zijn consistent met eerdere gegevens. Zij vonden dat de totale aangepaste OR een 2,51-voudig verhoogde kans op overlijden vaststelde indien behandeld met ALS-zorg. De uitkomsten van deze studies benadrukken dat definitieve zorg voor ernstig gewonde traumapatiënten het meest waarschijnlijk in de operatiekamer zal zijn in plaats van aan de kant van de snelweg.

Daarnaast, naarmate onze kennis over het effect van permissieve hypotensie bij traumapatiënten toeneemt, worden de bevindingen die BLS-zorg als optimaal ondersteunen steeds logischer .

Respiratoire distress

Er zijn bewijzen die het belang van BLS-zorg bij ernstig gewonde traumapatiënten en patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis ondersteunen, maar geldt het verschil tussen BLS en ALS ook voor respiratoire distress? OPALS evalueerde de toevoeging van ALS interventies aan een BLS life support systeem en vond een algemene daling van het sterftecijfer met 1,9%punten voor patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen.

Het sterftecijfer op de spoedafdeling bleef echter ongewijzigd. Interessant is dat zelfs in de ALS-fase van de studie de ALS-ploegen slechts op 56% van de oproepen reageerden en dat zelfs dan ALS-interventies zelden werden gebruikt (endotracheale intubatie 1,4%, toediening van intraveneuze medicatie 15%). Er was een grote toename van medicatie voor symptoomverlichting (15,7% tot 59,4%) en een toename van de paramedische evaluatie van de verbetering van de patiënt tijdens het transport (24,5% tot 45,8%). Met de toevoeging van CPAP aan de BLS scope of practice, kan de behoefte aan zorg op ALS-niveau voor patiënten met acuut ademhalingsfalen aan het veranderen zijn.

Een meta-analyse door Williams et al in 2013 bundelde gegevens van 5 studies die iets meer dan 1000 patiënten vertegenwoordigden. Zij vonden een significante daling van het aantal intubaties (odds ratio 0,31) en sterfgevallen (odds ratio 0,41) in de CPAP-groep.

Verder dan OPALS

Onbegrijpelijkerwijs heeft OPALS niet elke prehospitale diagnose bestudeerd. Er zijn inderdaad tijdgevoelige ziekten waarbij de zorg op ALS-niveau een verschil maakt voor het resultaat van de patiënt.

Myocardinfarct

Het vermogen om een 12-lead EKG uit te voeren, te interpreteren, te prenotificeren en naar de juiste bestemming te vervoeren kan de door-to-balloon tijd verkorten wat resulteert in een kleiner infarct en een verlaging van de morbiditeit en mortaliteit . Het voordeel voor deze patiënten lijkt te komen van de mogelijkheid om kritische EKG-bevindingen aan het ziekenhuis mee te delen. Dit kan worden gedaan door paramedische interpretatie en radio verslag of BLS EKG acquisitie en transmissie naar het ziekenhuis voor arts interpretatie.

Sepsis

Een King County gebaseerde studie evalueerde het effect van IV katheter plaatsing en IV vloeistof reanimatie bij patiënten met ernstige sepsis en vond verminderde ziekenhuissterfte voor beide subsets van patiënten . De auteurs veronderstellen dat, zoals bij MI, het voordeel voor de patiënten gerelateerd kan zijn aan een vroege melding in het ziekenhuis en een agressief vroegtijdig ED-beheer van deze patiënten, naast prehospitale vloeistofbevochtiging. Latere studies hebben het voordeel van vloeistofreanimatie zelf geïdentificeerd bij septische patiënten die zich presenteren met initiële hypotensie.

De crashende EMS-patiënt

Het beste resultaat van een hartstilstand is het resultaat dat in de eerste plaats werd voorkomen. In een poging om het aantal gevallen van hartstilstand door een EMS-getuige te verminderen, heeft recent onderzoek van Pinchalk et al uit Pittsburg EMS gekeken naar een critical care gebundeld “stay and play” pakket voor EMS-verleners om ernstig zieke medische patiënten te stabiliseren in een poging om het aantal gevallen van hartstilstand na een EMS-contact te verminderen.

Dit onderzoek is nog niet gepubliceerd, maar het is spannend. Hulpverleners in dit stedelijke EMS-systeem werden aangemoedigd om ter plaatse te blijven totdat de kritieke zorgdoelstelling was bereikt. Deze doelstellingen omvatten agressief beheer van de luchtwegen en ademhalingsmoeilijkheden, agressief beheer van hypotensie en beheer van onderliggende hartritmestoornissen.

Dit protocol benadrukt het belang van BLS zorg in eerste instantie in het beheer van de luchtwegen met BVM en OPA / NPA met geavanceerde luchtweg plaatsing gedaan na vloeistof reanimatie en hartritmestoornissen beheer. Na de eerste BLS-luchtwegmanoeuvres wordt ALS-zorg noodzakelijk met IV/IO-inbrenging en herkenning en behandeling van hartritmestoornissen, alsook het inleiden van vasopressoren waar nodig. Met de implementatie van deze kritieke zorgbundel zag Pittsburgh EMS een daling van het aantal hartstilstanden na een EMS-contact van 12,1% naar 5,8% (p = 0,0251). Deze zorgbundel maakt nu deel uit van de landelijke EMS-protocollen in Pennsylvania.

Take home points on ALS vs. BLS care

De standaard van EMS-zorg is in de loop der tijd geëvolueerd naar ALS-zorg in veel gemeenschappen over de hele wereld. Om de kosten van het handhaven van dit niveau van zorg en vaardigheden voor de hulpverleners te rechtvaardigen, moeten er aanzienlijke verbeteringen zijn in de patiëntgerichte resultaten, zoals een neurologisch intacte overleving na een hartstilstand buiten het ziekenhuis en een verlaagde morbiditeit en mortaliteit na een groot trauma.

De resultaten van verschillende grote studies trekken het voordeel van ALS-interventies in twijfel wanneer BLS-zorg is geoptimaliseerd. Bestudering van de literatuur suggereert dat het begrip van EMS-systemen en -verleners van welke interventies leiden tot optimale resultaten complexer is dan alleen het onderscheid tussen BLS- en ALS-zorg.

Sommige patiënten zullen baat hebben bij geavanceerde interventies zoals vloeistofreanimatie en hartritmestoornissenbeheer, terwijl anderen snel vervoer nodig hebben naar definitieve zorg in de operatiesuite. Hoewel de vraag welk niveau van zorg het beste is voor elke individuele patiënt nog lang niet beantwoord is, is het duidelijk dat de prehospitale fase van zorg voor alle patiënten van cruciaal belang is voor het resultaat.

Lees verder: Doet ALS er echt toe?

Over de auteur

Dr. Brennan is SEH-arts en medisch directeur in het DMC Sinai-Grace Hospital in Detroit. Ze is faculteit bij het EMS Fellowship aan de Wayne State University in Detroit.

1. Stiell, I.G., Nesbitt, L.P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D.W., Banek, J., . . voor de OPALS Studiegroep. (2008). Het OPALS-onderzoek naar grote trauma’s: Impact van geavanceerde life-support op overleving en morbiditeit. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.

2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . OPALS Studiegroep. (2007). Advanced life support for out-of-hospital respiratory distress. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.

3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 351(7), 647-656.

4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). De ontario prehospital advanced life support (OPALS) studie: Rationale and methodology for cardiac arrest patients. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.

5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). The ontario prehospital advanced life support (OPALS) study part II: Rationale and methodology for trauma and respiratory distress patients. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.

6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system: OPALS study phase I results.

7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest treated by basic vs advanced life support. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.

8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . PARAMEDIC2 Collaborators. (2018). Een gerandomiseerde trial van epinefrine bij buitenhospitale hartstilstand. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. American heart journal, 167(5), 653-659.

10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). Effect van een strategie van een supraglottisch luchtwegapparaat versus tracheale intubatie tijdens een buitenhospitale hartstilstand op de functionele uitkomst: de AIRWAYS-2 gerandomiseerde klinische trial. Jama, 320(8), 779-791.

11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. (2018). Effect van een strategie van initieel inbrengen van een laryngeale tube versus endotracheale intubatie op de 72-uurs overleving bij volwassenen met een buitenhospitale hartstilstand: een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Jama, 320(8), 769-778.

12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Geavanceerde of basis levensondersteuning bij trauma: Meta-analyse en kritisch literatuuroverzicht. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.

13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). Het kwaad van het goede is beter: Making the case for basic life support transport for penetrating trauma victims in an urban environment. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.

14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Effect of permissive hypotension in continuous uncontrolled intra-abdominal hemorrhage. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.

15. Wiles, M. D. (2017). Bloeddruk bij trauma reanimatie: ‘pop the clot’ vs. ‘drain the brain’? Anesthesie, 72(12), 1448-1455.

16. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Prehospitale continue positieve luchtwegdruk voor acuut ademhalingsfalen: Een systematische review en meta-analyse. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.

17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). STEMI-melding door EMS voorspelt kortere door-to-balloon time en kleinere infarctgrootte. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.

18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Prehospitale activering van ziekenhuismiddelen (PreAct) ST-segment-elevatie myocardinfarct (STEMI): A Standardized approach to prehospital activation and direct to the catheterization laboratory for STEMI recommendations from the american heart association’s mission: Lifeline programma. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.

19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). Associatie tussen cardiaal katheterisatielaboratorium pre-activatie en reperfusie timing metrics en uitkomsten bij patiënten met ST-segment elevatie myocardinfarct die primaire percutane coronaire interventie ondergaan: Een verslag van het ACTION-register. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.

20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Crit Care 18, 533 (2014).

21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Associatie tussen vroege intraveneuze vloeistoffen verstrekt door paramedici en daaropvolgende in-hospitale mortaliteit bij patiënten met sepsis. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.

22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr., J., Frank, P. (2019) Utility of a prehospital “crashing patient” care bundle in reducing the incidence of post EMS Contact cardiac arrest of critically ill medial patients.