Definitie/Inleiding
Neuromusculaire blokkade wordt vaak gebruikt in de anesthesie om endotracheale intubatie te vergemakkelijken, chirurgische condities te optimaliseren, en te helpen bij mechanische beademing bij patiënten met een verminderde longcompliance. Neuromusculaire blokkeringsmiddelen (NMBA’s) zijn er in twee vormen: depolariserende neuromusculaire blokkeringsmiddelen (bijv. succinylcholine) en niet-depolariserende neuromusculaire blokkeringsmiddelen (bijv. rocuronium, vecuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium). De klasse NMBA’s die wordt gebruikt voor het bereiken van neuromusculaire blokkade moet zorgvuldig worden geselecteerd op basis van patiëntfactoren, het type procedure dat wordt uitgevoerd, en de klinische indicatie.
Depolariserende neuromusculaire blokkeermiddelen: Succinylcholine is de depolariserende neuromusculaire blokker bij uitstek. Het wordt veel gebruikt vanwege de snelle start en de korte werkingsduur, waardoor het ideaal is voor snelle sequentie-inducties. Het werkingsmechanisme bestaat uit binding aan post-synaptische cholinerge receptoren op de motorische eindplaat, hetgeen snelle depolarisatie, fasciculatie en slappe verlamming veroorzaakt. Gewoonlijk treedt de verlamming ongeveer 1 minuut na toediening op en duurt ongeveer 7-12 minuten. Succinylcholine wordt gemetaboliseerd door plasma pseudocholinesterase. Als de patiënt pseudocholinesterase-deficiëntie heeft, kan dit leiden tot een langdurige neuromusculaire blokkade, waardoor postoperatieve mechanische beademing nodig kan zijn.
Niet-polariserende neuromusculaire blokkers: Niet-polariserende neuromusculaire blokkers kunnen op basis van hun chemische structuur in twee klassen worden ingedeeld: steroïdale (bijv. rocuronium, vecuronium, pancuronium) of benzylisoquinolinium (bijv. mivacurium, atracurium, cisatracurium). Niet-polariserende neuromusculaire blokkers zijn competitieve acetylcholine (ACh)-antagonisten die zich rechtstreeks binden aan nicotinereceptoren op het postsynaptische membraan, waardoor de binding van ACh wordt geblokkeerd zodat de motorische eindplaat niet kan depolariseren. Dit leidt tot spierverlamming.
Monitoring van neuromusculaire blokkade: Train-of-four (TOF) stimulatie is de meest gebruikte methode om de mate van neuromusculaire blokkade te controleren. De methode bestaat uit vier opeenvolgende stimuli van 2 Hz voor een gekozen spiergroep, en het aantal opgewekte zenuwtrekjes, ook wel bekend als de “train-of-four count” (TOFC), geeft informatie over het herstel van de patiënt van neuromusculaire blokkade.
-
TOFC van 1 = >95% van de receptoren geblokkeerd
-
TOFC van 2 = 85-90% van de receptoren geblokkeerd
-
TOFC van 3 = 80-85% van de receptoren geblokkeerd
-
TOFC van 4 = 70-75% van de receptoren geblokkeerd
De train-of-four ratio (TOFR) wordt bepaald door de amplitude van de vierde trilling te delen op de amplitude van de eerste trilling. Als de TOFR <0,9 is, wijst dit op een residuele neuromusculaire blokkade en is het gebruik van een omkeermiddel noodzakelijk. Omkering van neuromusculaire blokkade wordt gewoonlijk bereikt met neostigmine, een anticholinesterase, en glycopyrrolaat. Sugammadex kan echter ook als omkeermiddel worden gebruikt als een steroïde NMBA werd gebruikt.