Chronische dacryocystitis – standaardbehandelingsrichtlijnen

Chronische dacryocystitis is een ontstekingsaandoening van de lacrimale zak die meestal gepaard gaat met een gedeeltelijke of volledige obstructie van de nasolacrimale ductus. De meeste chronische dacryocystitis presenteren zich met water en afscheiding, maar sommige kunnen progressief zijn en ernstige oculaire en extra oculaire complicaties veroorzaken. Zelfs in milde omstandigheden kan het een aanzienlijke oculaire morbiditeit en verlies van efficiëntie op de werkplek veroorzaken omdat het water het zicht tijdelijk kan vertroebelen, iemand kan verhinderen zich op het werk te concentreren en sociaal gênant kan zijn. Het treft alle leeftijden en alle sociale lagen, maar vrouwen hebben meer kans om dacryocystitis te ontwikkelen omdat hun nasolacrimal ducts anatomisch nauwer zijn in vergelijking met mannen. Ongeveer 3% van alle oogheelkundige klinische bezoeken en 1% van alle bezoeken aan de spoedeisende hulp zijn gerelateerd aan dacryocystitis. De onderliggende etiologie, de typische infectieuze organismen en de voorkeursbehandelingen zijn belangrijke zaken om te begrijpen bij de behandeling van deze veel voorkomende aandoening.

Het ministerie van Gezondheid en Gezinswelzijn, regering van India, heeft de standaardbehandelingsrichtlijnen voor chronische dacryocystitis uitgegeven. Hieronder volgen de belangrijkste aanbevelingen :

Casusdefinitie:

Dacryocystitis wordt gedefinieerd als ontsteking van de lacrimale zak. De zak is een onderdeel van het lacrimale uitscheidingssysteem dat de tranen van de ogen naar de neus transporteert.

Incidentie van de aandoening in ons land

Chronische dacryocystitis is een veel voorkomend oogheelkundig probleem. Hoewel er geen betrouwbare cijfers zijn die de incidentie of prevalentie van chronische dacryocystitis documenteren, hebben grote studies uit het westen aangetoond dat het ongeveer 3% van alle klinische oogheelkundige bezoeken betreft. Aangezien het lacrimale systeem vatbaar is voor infecties omdat het grenst aan zowel het bindvlies als het neusslijmvlies, wordt dacryocystitis veel vaker gezien in ontwikkelingslanden zoals India. De morbiditeit is veel hoger dan verwacht vanwege het chronische karakter, sociale factoren zoals reeds besproken, de neiging tot acute pijnlijke exacerbaties en de complicaties.

Differentiële diagnose

Hoewel chronische dacryocystitis niet erg moeilijk te diagnosticeren is, kunnen er toch bepaalde atypische gevallen zijn die zich op een vergelijkbare manier kunnen voordoen en waarmee rekening moet worden gehouden. Hiertoe behoren bacteriële conjunctivitis, preseptale cellulitis,

miebomitis, blepharitis en canaliculitis. Punten die bacteriële conjunctivitis onderscheiden en bevorderen zijn plotseling optredende roodheid met afscheiding en diffuse conjunctivale congestie. Pre-septale cellulitis is een acute ontsteking van het ooglid, die niet gepaard gaat met afscheiding of langdurige epifora. Meibomitis en blepharitis zijn meestal bilateraal en gaan gepaard met irritatie van de ooglidranden en een branderig gevoel. Canaliculitis kan worden onderscheiden door focale zwelling van het canaliculaire deel van de ooglidrand met pouting puncta en geïnspireerde afscheiding.

Preventie en counseling

Er zijn geen preventieve maatregelen bekend voor chronische dacryocystitis. Infecties en ontstekingen zijn de belangrijkste bekende oorzaken ervan. Daarom kan een goede hygiëne in ieder geval secundaire infecties van de lacrimale zak vanuit het bindvlies en neusslijmvlies voorkomen.

Optimale diagnostische criteria, onderzoeken, behandeling & Verwijzingscriteria

*Situatie 1: In het secundaire ziekenhuis/niet-metro-situatie: Optimale behandelingsstandaard in situaties waar technologie en middelen beperkt zijn

Clinische diagnose :

Historie, uitgebreide evaluatie van het oog en inzicht in de algemene epidemische prevalentie van deze aandoening in de samenleving is van cruciaal belang voor het stellen van een diagnose. Patiënten komen meestal met een typische voorgeschiedenis van chronisch tranen, klitten van de oogwimpers bij het ontwaken, afscheiding en roodheid van het oog.

Onderzoek : Het oculair onderzoek omvat het opnemen van de gezichtsscherpte, een uitwendig oogonderzoek en een spleetlampbiomicroscopie.

Visual acuity measurement : Hoewel de gezichtsscherpte normaal is bij patiënten met dacryocystitis, kan afscheiding die over het oog glijdt visuele stoornissen veroorzaken.

Uitwendig onderzoek :

Op de volgende punten moet worden gelet:

1. Verhoogd traanmeer

2. Zichtbare of voelbare vergroting van de lacrimale zak

3. Afscheiding die soms overvloedig kan zijn.

4. Regurgitatie bij druk over de lacrimale zak of ROPLAS-test is een eenvoudige bevestigingstest, die indien positief diagnostisch is voor een obstructie van het nasolacrimale kanaal en meestal geen verder onderzoek behoeft.

5. Afwijkingen van de huid, zoals korstvorming of eczemateuze laesies, wijzen op chronische veranderingen als gevolg van tranende ogen. De huid kan ook een lacrimale fistel of een litteken van een acute dacryocystitis of lacrimaal abces vertonen.

Slit-lamp Biomicroscopie :

Beoordeling van het volgende:

1. Verhoogde traanfilmhoogte.

2. Gematteerde wimpers.

3. Lacrimale puncta en canaliculi voor pruilen en afscheiding

4. Variabele soorten afscheiding zoals helder, mucoïdaal of muco-purulent.

5. Micro regurgitatie met ROPLAS test zoals eerder beschreven kan nuttig zijn in gevallen waar er geen open regurgitatie is.

6. Conjunctivale congestie

Fluoresceïne-verwijderingstest

Dit is een zeer nuttige fysiologische test die is gebaseerd op het principe van evaluatie van

residuele fluorescien in het oog na instillatie van één druppel fluoresceïne in

onverdoofde conjunctivale zak. Dit is een nuttige functionele test, vooral bij kinderen

want het is gemakkelijk om resultaten te verkrijgen.

Standaardprocedure :

1. Een druppel 1-2% fluoresceïne wordt in de onderste fornix van elk oog gedaan.

2. Na 5 minuten wordt de dikte van de fluorescerende traanmeniscus gemeten met behulp van een kobaltblauw filter.

3. Kinderen moeten tijdens de test rechtop worden gehouden.

4. De tranen lopen normaal gesproken na 5 minuten weg. De test is positief als er restfluoresceïne aanwezig is.

5. De restfluoresceïne wordt ingedeeld in klasse 0 – geen fluorescentie, klasse 1 – dunne fluorescerende strook, klasse 2 – tussen klasse 1 en 3, en klasse 3 – brede, helder fluorescerende strook.

Diagnostisch sonderen en injecteren

Dit is een zeer eenvoudige klinische methode die, indien correct toegepast, nuttige aanwijzingen geeft die de arts helpen bij het vaststellen van de aanwezigheid, de plaats en de vorm van
obstructie in het lacrimale uitscheidingssysteem. De test stelt op kwalitatieve wijze de doorgankelijkheid, stenose of volledige obstructie van de canaliculi, lacrimale zak of nasolacrimale duct vast, maar geeft geen informatie over functionele insufficiënties.

Standaardprocedure:

1. Plaats een druppel topische verdoving in de conjunctivale cul-de-sac.

2. Het punctum en de ampulla worden verwijd met een punctus dilatator.

3. Een stompe lacrimale canule wordt in de inferieure canaliculus geplaatst en het onderooglid wordt naar beneden en lateraal getrokken om de onderste canaliculus recht te trekken en het punctum van het oogoppervlak weg te everen.

4. De tip wordt eerst verticaal en dan horizontaal geplaatst met het ooglid op rek. De tip wordt 6-7 mm in de canaliculi gebracht en steriel water wordt gebruikt als irrigatiemiddel. De irrigatie moet beginnen in de canaliculi, zodat de inkomende passages worden verwijd en de mucosa minder wordt getraumatiseerd.

5. De voorkeur moet worden gegeven aan irrigatie wanneer de tip zich in de lacrimale zak bevindt. Gelijktijdige sondering kan ook worden gedaan met dezelfde tip van de canule. Een harde stop sluit een canaliculaire obstructie uit, terwijl een zachte stop een indicatie is voor een dergelijke obstructie.

6. Irrigatie moet nu worden geïnterpreteerd. Bij een normale passage wordt de zoutoplossing door de patiënt in de neus of de keel gevoeld. Regurgitatie door het tegenoverliggende punctum met een harde stop suggereert een obstructie van de nasolacrimale ductus. Regurgitatie door het tegenoverliggende punctum met een zachte stop suggereert een gemeenschappelijk canaliculaire blokkade. In gevallen van een bovenste of onderste canaliculaire blokkade, wordt regurgitatie gezien door dezelfde puncta. Gedeeltelijke regurgitatie is geassocieerd met respectievelijk gedeeltelijke blokkades.

Onderzoeken:

Chronische dacryocystitis wordt meestal gediagnosticeerd door anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudige onderzoeken waar nodig.

Microbiologisch onderzoek: Een regelmatig microbiologisch onderzoek is niet nodig, tenzij er sprake is van recidiverende aanvallen van acute dacryocystitis, lacrimale abcessen of eventuele geassocieerde canaliculitis. Als aanvullend microbiologisch onderzoek nodig is of andere beeldvormende modaliteiten, zoals computertomografie of dacryocystografie, nodig zijn, moet worden overwogen door te verwijzen naar een hoger centrum.

Behandeling:

De behandeling van eerste keus bij chronische dacryocystitis is dacryocystorhinostomie (DCR). Aanvullende procedures naast dacryocystorhinostomie zoals intubatie, gebruik van aanvullende farmacotherapie zoals mitomycine-C en canaliculaire trephining zijn afhankelijk van meerdere factoren, zoals de aanwezigheid van canaliculaire obstructies, intra-sac synechiae of

herhaalde chirurgische ingrepen. Dacryocystorhinostomie is een bypassoperatie waarbij een anastomose wordt gemaakt tussen de lacrimale zak en het neusslijmvlies via een benig ostium. De ingreep kan worden uitgevoerd via een uitwendige huidincisie of endo-nasaal met of zonder endoscopische visualisatie of via de transcanaliculaire benadering. De meest gebruikelijke benadering is de uitwendige DCR, die nog steeds wordt beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van chronische dacryocystitis.

Standaardprocedure

1. Een adequate neusdecongestie en neuspakking preoperatief is nuttig.

2. Anesthesie kan lokaal of algemeen zijn. Plaatselijke verdoving omvat plaatselijke verdoving in de conjunctivale cul-de-sac, infratrochleair blok en plaatselijke infiltratie.

3. Er kan een rechte of kromlijnige huidincisie worden gebruikt.

4. Het periosteum over de voorste lacrimale kam wordt opgetild en de lacrimale zak wordt lateraal gereflecteerd.

5. Een groot benig osteum wordt gecreëerd met inachtneming van de anatomische grenzen.

6. Flappen neusslijmvlies en lacrimale zak worden opgeheven. De posterieure flappen worden geëxcideerd.

7. Indien nodig wordt aanvullende farmacotherapie of intubatie toegepast.

8. De anterieure flappen worden gehecht met 6-0 vicryl en de huid wordt gehecht met 6-0 zijde of prolene.

9. Er wordt een neuspakking aangebracht om het bloed te weken en de hemostase te bevorderen.

Standaardoperatieprocedure

In de patiënt

• Breng de patiënten na de chirurgische ingreep op de hoogte van de vitale functies en tekenen van bloedingen, vooral als ze van ver komen.
• Zorg bij patiënten met complicaties zoals orbitale cellulitis of ernstige acute dacryocystitis voor intraveneuze antibiotica.

Out Patiënt: Niet van toepassing.

Dagbehandeling : Patiënten worden na de chirurgische ingreep 4-5 uur onder observatie gehouden voor eventuele bloedingen en kunnen dan worden ontslagen als ze stabiel zijn.

Referentiecriteria:

– Lacrimale obstructie op meerdere plaatsen.

– Mislukte dacryocystorhinostomie.

– Complicaties van chronische dacryocystitis zoals recidiverende acute exacerbaties of cellulitis orbitalis.

– Chronische dacryocystitis geassocieerd met systemische ziekten zoals sarcoïdose of wegeners granulomatose.

– Chronische dacryocystitis geassocieerd met verdenking op dacryolithiasis.

– Chronische dacryocystitis waarbij verdenking bestaat op een lacrimale zak tumor.

*Situatie 2: In een superspecialistische instelling in de stad waar geavanceerde technologie beschikbaar is

Clinische diagnose:

Naast het afnemen van de gebruikelijke anamnese moet een volledig inzicht worden verkregen in de behandelingsgeschiedenis van de patiënt, inclusief alle medicatie en de doseringsschema’s die in het tweede centrum werden voorgeschreven. In feite kan het gerechtvaardigd zijn sterke topische antibiotica in te nemen. Een nieuw uitgebreid klinisch onderzoek, zoals beschreven in de vorige paragraaf, moet worden uitgevoerd zonder te worden bevooroordeeld door het verwijzingsrapport.

Diagnostische nasale endoscopie :

Nasaal onderzoek, met name nasale endoscopie, is verplicht voor elke lacrimale patiënt. Een endoscopie geeft een duidelijk diagnostisch beeld van anatomische variaties van de neus, neuspoliepen, afwijkend neustussenschot of tumoren van de lacrimale zak. Het is een zeer belangrijke klinische evaluatie bij postoperatieve patiënten en na mislukte lacrimale chirurgie. De procedures worden uitgevoerd door middel van starre of flexibele 2,7mm of 4mm endoscopen.

Standaard procedure :

1. Het neusslijmvlies wordt ontzweld en verdoofd met topische medicatie.

2. De patiënt zit of ligt in een ontspannen houding.

3. Het neusvestibule, de meatus inferior, de neusbodem en de nasopharynx worden onderzocht.

4. Middelste turbinaten en meatus worden onderzocht en vervolgens wordt de scoop postero-superior gericht om de spheno-ethmoïdale recess en superieure meatus te evalueren.

Onderzoeken:

Als de patiënten worden doorverwezen vanuit een secundair centrum voor een niet-reagerende behandeling of als de diagnose is aanvullende microbiologische en beeldvormende studies nodig kunnen zijn.

– Kweek: Kweek en gevoeligheid van de afscheiding is geïndiceerd speciaal in gevallen van orbitale cellulitis of recidiverend lacrimaal abces. Wanneer dit wordt uitgevoerd, wordt de afscheiding verzameld met een calciumalginaatstaafje bevochtigd met een zoutoplossing. Naast uitstrijkjes voor gram- en giemsa-kleuring wordt een kweek op bloed- en chocolade-agar verricht.

– Beeldvorming: CT-scans zijn nuttig om afwijkingen van het aangezichtsskelet, fracturen of vreemde lichamen als oorzaak van lacrimale aandoeningen op te sporen. Het is ook nuttig om occulte maligniteit of massa als oorzaak van dacryocystitis uit te sluiten. Dacryocystografie (DCG) met subtractie of CT-DCG is zeer gevoelig voor het bestuderen van de anatomie van de lacrimale zak en de omliggende structuren. Dacryoscintigrafie (DSG) wordt uitgevoerd met behulp van Technetium 99 en een gammacamera en is nuttig om bepaalde inzichten te verschaffen in de functionele oorzaken van epiphora.

Behandeling:

De behandelingsstrategieën moeten opnieuw worden bekeken om te controleren of ze adequaat, geschikt en betaalbaar zijn. Als de kweek en andere tests een ander organisme aantonen, moet het behandelingsschema worden aangepast.

De chirurgische procedure omvat:

1. Uitwendige dacryocystorhinostomie of herhaalde uitwendige DCR zoals beschreven in de vorige sectie.

2. Endoscopische endonasale revisie van vroegere DCR.

3. Endoscopisch geleide secundaire intubaties

4. Canaliculaire trephining en gebruik van monoka stents

5. Laserondersteunde DCR of laserondersteunde revisie van een mislukte DCR.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? En TIJDLIJNEN

Dokter

1. De anamnese van de patiënt wordt afgenomen en er wordt klinisch onderzoek verricht.
2. Infectiemateriaal wordt verkregen uit het ontslag en uitstrijkjes worden gemaakt en ook wordt materiaal direct op kweekmedia geënt
3. Het medisch dossier wordt gedocumenteerd
4. Plan richtlijnen voor behandeling en voer zo nodig een operatie uit .
5. Hij/zij moet er ook voor zorgen dat behoeftige patiënten de noodzakelijke zorg rechtstreeks krijgen of via verwijzing naar geschikte personen en voorzieningen die deze zorg zullen verlenen, en hij/zij ondersteunt activiteiten die de gezondheid bevorderen en ziekten voorkomen.

Verpleegkundige/Technicus:

1. Prepareren van dia’s, media voor uitstrijkjes en kweek.
2. Toezien op de patiënten die worden opgenomen.
3. Het bijhouden van een apart klinisch en poliklinisch dossier.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai