Coding van sepsis, ernstige sepsis, en septische shock – ICD-10 richtlijnen

Sepsis is een levensbedreigende complicatie die ontstaat wanneer de chemische stoffen die het immuunsysteem in de bloedbaan afgeeft om een infectie te bestrijden, in plaats daarvan ontstekingen in het hele lichaam veroorzaken. De codering van sepsis en ernstige sepsis kan ingewikkeld zijn en artsen doen er goed aan te vertrouwen op medische codeerdiensten om deze aandoeningen te rapporteren. Ervaren codeurs bestuderen zorgvuldig de ICD-10-richtlijnen en klinische documentatie om de juiste codes toe te wijzen voor sepsis, ernstige sepsis en septische shock.

Terwijl ICD-9 codes had waarvan de beschrijving het woord “septicemia” bevatte, is er geen code voor septicemia in ICD-10. Artsen moeten de term “bacteriëmie” gebruiken als er aanwijzingen zijn dat er bacteriën in het bloed circuleren. Aangezien ICD-10 gebruik maakt van combinatiecodering, is voor sepsis zonder acuut orgaanfalen slechts één code nodig, namelijk de code voor de onderliggende systemische infectie (A40.0 – A41.9). Volledige en nauwkeurige codering van ernstige sepsis vereist echter een combinatie van ten minste twee codes – de eerste code sequentieel om het onderliggende organisme (sepsis, A40.0 – A41.9) of de oorzaak van de sepsis (postprocedurele infectie, trauma of brandwond) te identificeren, gevolgd door een code die aangeeft in welke mate de septische toestand is gevorderd, d.w.z. ernstige sepsis met of zonder septische shock.

Sepsis

• Als de onderliggende infectie of het oorzakelijke organisme niet nader wordt gespecificeerd, moet code A41.9, Sepsis unspecified organism, worden toegekend.
• Voor een diagnose sepsis moet de juiste code voor de onderliggende systemische infectie worden toegekend, bijvoorbeeld A41.51 (Sepsis als gevolg van Escherichia coli). Er wordt één combinatiecode gebruikt om de onderliggende systemische infectie en de ontstekingsreactie van het lichaam daarop vast te leggen.
• Een code uit subcategorie R65.2, Ernstige sepsis, mag niet worden toegekend tenzij ernstige sepsis of een daarmee gepaard gaande acute orgaanfunctiestoornis is gedocumenteerd.

ICD-10 richtlijnen stellen dat de codeur in de volgende gevallen navraag moet doen bij de zorgverlener:

• Als de bloedkweek negatief of onduidelijk is, omdat dit de aanwezigheid van sepsis niet uitsluit.
• Als de term ‘urosepsis’ wordt gebruikt in de documentatie, omdat urosepsis niet wordt beschouwd als synoniem voor sepsis.
• Als uit de documentatie niet duidelijk is of een acute orgaandisfunctie verband houdt met de sepsis of met een andere medische aandoening.

Als wordt gerapporteerd dat de patiënt sepsis en bijbehorende acute orgaandisfunctie of meervoudige orgaandisfunctie (MOD) heeft, moeten de instructies voor het coderen van ernstige sepsis worden gevolgd.

Zware sepsis

R65.2, Ernstige sepsis zonder septische shock

Zware sepsis is het gevolg van zowel community-acquired als health care-associated infecties. Naar verluidt is longontsteking verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle gevallen van ernstige sepsis, gevolgd door intra-abdominale en urineweginfecties.

Er zijn minimaal twee codes nodig om ernstige sepsis te coderen. Eerst moet een geschikte code worden gekozen voor de onderliggende infectie, zoals A41.51 (sepsis door Escherichia coli), en deze moet worden gevolgd door code R65.2, ernstige sepsis.

• Als het oorzakelijke organisme niet is gedocumenteerd, moet code A41.9, sepsis, niet nader gespecificeerd organisme, worden toegewezen voor de infectie.
• Er moet een extra code worden toegekend voor de orgaanfunctiestoornis die de ernstige sepsis veroorzaakt, zoals N17.0 Acuut nierfalen met tubulaire necrose.
• Als een patiënt sepsis en een acute orgaanfunctiestoornis heeft, maar uit de documentatie in het medisch dossier blijkt dat de acute orgaanfunctiestoornis verband houdt met een andere medische aandoening dan de sepsis, mag een code uit subcategorie R65.2, Ernstige sepsis, niet worden toegekend.
• De zorgverlener moet worden ondervraagd als uit de documentatie niet duidelijk is of een acute orgaanstoornis verband houdt met de sepsis of met een andere medische aandoening.

Septische shock

R65.21, Severe sepsis with septic shock

Zoals het typisch verwijst naar falen van de bloedsomloop geassocieerd met ernstige sepsis, duidt septic shock op een type acute orgaan disfunctie.

De code voor septic shock kan niet worden toegewezen als hoofddiagnose. Voor septische shock moet eerst de code voor de onderliggende infectie worden gerangschikt, gevolgd door code R65.21, Severe sepsis with septic shock of code T81.12, Postprocedural septic shock. Er zijn ook aanvullende codes nodig om andere acute orgaanstoornissen te melden.

Sequencing of Severe Sepsis

• Als er bij opname sprake is van ernstige sepsis en deze aan de definitie van een hoofddiagnose voldoet, moet de onderliggende systemische infectie als hoofddiagnose worden toegewezen, gevolgd door de juiste code uit subcategorie R65.2, volgens de sequencingregels in de tabellijst. Een code uit subcategorie R65.2 kan nooit als hoofddiagnose worden toegewezen.
• Als de ernstige sepsis bij opname niet aanwezig was, maar zich tijdens de opname ontwikkelt, moeten de onderliggende systemische infectie en de juiste code uit subcategorie R65.2 (Ernstige sepsis) als secundaire diagnoses worden toegewezen.
• Het kan gebeuren dat ernstige sepsis bij opname aanwezig is, maar dat de diagnose pas enige tijd na de opname wordt bevestigd. De zorgverlener moet worden ondervraagd als uit de documentatie niet duidelijk is of er bij opname sprake was van ernstige sepsis.

Sepsis en ernstige sepsis met een gelokaliseerde infectie

• Als een patiënt wordt opgenomen met zowel sepsis of ernstige sepsis als een gelokaliseerde infectie, zoals pneumonie of cellulitis, moet(en) eerst een code(s) voor de onderliggende systemische infectie worden toegekend en moet de code voor de gelokaliseerde infectie worden gerapporteerd als secundaire diagnose.
• Als er sprake is van ernstige sepsis, moet ook een code uit subcategorie R65.2 als secundaire diagnose worden toegekend.
• Als de reden voor de opname een gelokaliseerde infectie is, zoals een longontsteking, en de sepsis/ernstige sepsis zich pas na de opname ontwikkelt, moet de gelokaliseerde infectie eerst worden gerapporteerd, gevolgd door de juiste codes voor sepsis/ernstige sepsis.

Sepsis als gevolg van een postprocedurele infectie

• Documentatie van causaal verband: De documentatie van de zorgverlener over het verband tussen de infectie en de procedure moet bepalend zijn voor de toewijzing van de code.
• Sepsis als gevolg van een postprocedurele infectie: Voor dergelijke gevallen moet de postprocedurele infectiecode eerst worden gecodeerd, zoals: T80.2, Infecties na infusie, transfusie en therapeutische injectie, T81.4, Infectie na een procedure, T88.0, Infectie na immunisatie, of O86.0, Infectie van obstetrische operatiewond. Dit moet worden gevolgd door de code voor de specifieke infectie. Als de patiënt een ernstige sepsis heeft, moet ook de juiste code uit subcategorie R65.2 worden toegewezen, met de aanvullende code(s) voor eventuele acute orgaanstoornissen.
• Postprocedurele infectie en postprocedurele septische shock: Als de patiënt een postprocedurele infectie ontwikkelt die tot een ernstige sepsis heeft geleid, moet eerst de code voor de complicatie die de infectie heeft veroorzaakt, worden toegewezen, zoals T81.4, Infectie na een procedure, of O86.0, Infectie van een obstetrische operatiewond. Dit moet worden gevolgd door code R65.20, Ernstige sepsis zonder septische shock en een code voor de systemische infectie.

Sepsis en ernstige sepsis geassocieerd met een niet-infectieus proces (aandoening)

• Als de arts sepsis of ernstige sepsis documenteert als geassocieerd met een niet-infectieuze aandoening, zoals een brandwond of ernstig letsel, en deze aandoening voldoet aan de definitie voor hoofddiagnose, moet eerst de code voor de niet-infectieuze aandoening worden toegekend, gevolgd door de code voor de resulterende infectie. Als er sprake is van ernstige sepsis, moet er ook een code uit subcategorie R65.2 worden toegekend, samen met de codes voor eventuele bijbehorende orgaanstoornissen.
• Als de infectie aan de definitie van hoofddiagnose voldoet, moet deze vóór de niet-infectieuze aandoening worden geplaatst. Als zowel de bijbehorende niet-infectieuze aandoening als de infectie aan de definitie van hoofddiagnose voldoen, mag een van beide als hoofddiagnose worden toegewezen.
• Wanneer een niet-infectieuze aandoening leidt tot een infectie die ernstige sepsis tot gevolg heeft, wijst u de juiste code uit subcategorie R65.2, Ernstige sepsis, toe.
• Het is niet nodig om daarnaast een code uit subcategorie R65.2, Ernstige sepsis, toe te wijzen.1, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) of non-infectious origin, wanneer een niet-infectieuze aandoening leidt tot een infectie die resulteert in ernstige sepsis.

ICD-10-codes bieden de mogelijkheid om het klinische belang en de toegenomen complexiteit van de behandeling van ernstige sepsis bij een presentatie met septische shock nauwkeuriger te rapporteren. Om de juiste codes toe te wijzen, zal het codeerteam in betrouwbare medische codeerbedrijven zorgvuldig de documentatie van de zorgverlener bestuderen op tekenen en symptomen en/of klinische indicatoren die de diagnose sepsis ondersteunen, en de zorgverleners ondervragen over elk gebrek aan duidelijkheid. Ze zullen ook claims coderen volgens de ICD-10-richtlijnen.