Cognitieve stoornissen bij ouderen beoordelen en voorkomen

Een blik op het onderzoek naar cognitieve stoornissen

Alle segmenten van de internationale bevolking leven langer, en velen zullen te maken krijgen met dementie. Beleidsmakers zijn gericht op de kostenramingen van de zorg voor ouderen met cognitieve stoornissen. Het World Alzheimer Report 2016, van Alzheimer’s Disease International, een wereldwijde federatie van 85 Alzheimer-verenigingen, benadrukt de noodzaak om dementie tot een internationale gezondheidsprioriteit te maken. De cijfers in het rapport zijn onthutsend: Naar schatting 47 miljoen mensen wereldwijd leven met dementie, en naar verwachting zal dit aantal stijgen tot meer dan 131 miljoen in 2050. Het rapport beveelt aan dat landen een plan ontwikkelen om dementie aan te pakken, het stigma eromheen weg te nemen en de mensenrechten van deze mensen te beschermen.

De Verenigde Staten hebben zich ook over de kwestie gebogen. In 2011 publiceerden de Centers for Disease Control and Prevention Cognitive Impairment: A Call for Action, Now! De publicatie legde de nadruk op de incidentie, de kosten en het toezicht op de ouder wordende babyboomgeneratie. Het richtte zich op beleid op staatsniveau, met bespreking van vier doelgebieden.

1. Verzamel gegevens om de impact, last en behoeften van mensen met cognitieve stoornissen te begrijpen.
2. Ontwikkel een uitgebreid plan om aan deze behoeften te voldoen in verschillende instanties en organisaties.
3. Evalueer en breid uitgebreide systemen van ondersteuning uit.
4. Zorgverleners opleiden om cognitieve stoornissen in een vroeg stadium op te sporen en patiënten te helpen bij het beheren van hun zorg.

In dit artikel beschrijf ik de recente methoden voor het beoordelen en diagnosticeren van cognitieve stoornissen, geef ik een samenvatting van het bewijs van zowel psychosociale als farmacologische behandelingen om cognitieve achteruitgang te voorkomen of te verbeteren, en evalueer ik de mechanismen die zijn ontwikkeld om cognitieve stoornissen te voorkomen en te behandelen.

Cognitieve achteruitgang

Eerst vroeg onderzoek in de jaren tachtig identificeerde 12 gebieden die deel uitmaken van de cognitieve functie:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. Cognitieve achteruitgang bij normale veroudering verwijst naar de tragere verwerking van complexe zaken en moeite om informatie uit het langetermijngeheugen op te halen. Het geheugen kan verbeteren met de leeftijd, maar veel mensen ervaren geheugenklachten. Zo is het vergeten van de plaats van de autosleutels in huis geen cognitieve stoornis, maar typisch een gebrek aan organisatiestrategie of verdeelde aandacht. Cognitieve stoornis verwijst naar een stoornis in een van de bovengenoemde domeinen en is kwantificeerbaar op een test van de cognitieve functie.

In de afgelopen 30 jaar hebben duizenden onderzoeken onze kennis over cognitieve achteruitgang en stoornis en de beoordeling daarvan uitgebreid. Nieuwe terminologie is aangenomen en verfijnd met bewijs om subjectieve evaluaties zoals metamemory (attitudes en meningen) en geheugen self-efficacy (voorspelling en vertrouwen) op te nemen. Een persoon kan uitgebreide en nauwkeurige kennis hebben over hoe zijn of haar geheugen functioneert, maar kan ook geloven dat het vermogen om te onthouden slecht is. In een grote multistatale steekproef van in de gemeenschap wonende oudere volwassenen (N = 686), was een significante bevinding dat self-efficacy van het geheugen omgekeerd evenredig was met leeftijd, met self-efficacy scores die afnamen in elk decennium na 70 jaar. Memory self-efficacy is direct gerelateerd aan de feitelijke geheugenprestaties en is daarom relevant in evaluaties van oudere volwassenen.

Screeninginstrumenten, zoals het Mini-Mental State Exam en het Saint Louis University Mental Status Examen worden beschouwd als betrouwbare en valide manieren om te bepalen of verdere evaluatie en doorverwijzing nodig zijn, ook al meten ze niet alle cognitieve gebieden die hierboven zijn genoemd. Hoewel screeningmaatregelen gevoeliger zijn geworden, is een grondige geheugentest essentieel voor de vroege detectie van geheugenstoornissen en een uitgebreide evaluatie van de cognitieve status van een persoon.

Cognitieve functie kan worden bekeken langs een continuüm – van optimaal functioneren tot milde cognitieve stoornissen tot de ziekte van Alzheimer (AD) en ernstige dementie. Individuele aspecten op het continuüm kunnen taken omvatten die betrokken zijn bij de cognitieve functie, zoals taal, denken, geheugen, executieve functie, oordeelsvermogen, aandacht, perceptie, herinnerde vaardigheden (bijvoorbeeld autorijden), en het vermogen om een doelgericht leven te leiden.

AD of mild cognitive impairment?

De prevalentie van AD zal naar verwachting toenemen tot 13,2 miljoen in 2050, waardoor grootschalige preventieve interventies een prioriteit zijn. Het National Institute on Aging en de Alzheimer’s Association (NIA-AA) hebben een kader voorgesteld voor het definiëren van preklinische AD op basis van drie stadia. Het model gaat ervan uit dat eerst abnormale amyloïde betaplekken in de hersenen worden afgezet, maar dat de patiënt cognitief nog normaal is. Vervolgens treedt er een periode van vertraging op, gevolgd door neuronale disfunctie, die zich uit in cognitieve symptomen. De ernst van de symptomen wordt geregeld door neurodegeneratie, een destructief proces waarbij neuronen hun structuur of functie verliezen, en kan leiden tot hun dood. De NIA-AA suggereerde dat geheugenstoornissen een sleutelelement kunnen zijn in deze overgangs- of vertragingsperiode.

Sommige oudere volwassenen met cognitieve stoornissen hebben geen AD, maar eerder een diagnosticeerbaar syndroom dat milde cognitieve stoornissen (mild cognitive impairment, MCI) wordt genoemd. De prevalentie van MCI in een nationaal representatieve steekproef was 22%. Veel clinici en wetenschappers geloven dat MCI de prodromale fase van AD en andere vormen van dementie is en dat de diagnose ervan afhangt van het maken van onderscheid tussen objectieve en subjectieve geheugenprestaties. De NIA-AA heeft deze criteria vastgesteld voor het beoordelen van MCI:

• subjectieve geheugenklachten gemeld door de patiënt, verzorger of arts
• objectief geheugenverlies gemeten met behulp van een gevalideerd instrument, zoals de WMS-R Logical Memory Test
• een globale Clinical Dementia Rating score
• algemene cognitieve en functionele prestaties die een diagnose van dementie op het moment van screening in de weg staan.

Subjectieve geheugenklachten, gedefinieerd als alledaagse geheugenproblemen die oudere volwassenen kunnen motiveren om zorg te zoeken, zijn het diagnostische venster naar MCI. Het zijn robuuste voorspellers van cognitieve achteruitgang en conversie naar dementie. In plaats van te vertrouwen op de perceptie van de patiënt van zijn cognitieve functie om de dagelijkse geheugenfunctie subjectief te evalueren, wat de degressieve kijk op cognitieve veroudering benadrukt (voorspellend dat naarmate de veroudering vordert, voorspelbare en kwantificeerbare cognitieve verliezen optreden), moeten deze personen worden geëvalueerd met behulp van psychometrisch verantwoorde maten, zoals de WMS-R en Clinical Dementia Rating.

De relatie tussen subjectieve geheugenstoornis en objectieve geheugenprestaties wordt niet universeel ondersteund. Subjectieve evaluatie van het geheugen moet systematisch worden beoordeeld met een bekende maat, en er is meer werk nodig om de belangrijkste factoren van subjectieve cognitieve achteruitgang te identificeren om klinische evaluatie te helpen. Rabin en collega’s evalueerden 34 cognitieve zelfrapportage metingen met 640 items die werden gebruikt in 19 internationale studies. De auteurs stelden vast dat de zelfrapportage-instrumenten inconsistent werden gebruikt, waarbij slechts 25% in meer dan één studie werd gebruikt. De resultaten van een cross-sectionele studie van 221 Afro-Amerikaanse volwassenen met MCI benadrukten dat, ook al bestaat er geen consensus over subjectieve geheugentevaluatie, een bekende maat van subjectieve geheugenfunctie de voorkeur verdient boven een enkele vraag over iemands waargenomen geheugenfunctie.

Het voorkomen van cognitieve achteruitgang

Er bestaan weinig betrouwbare, op consensus gebaseerde diagnostische criteria voor cognitieve achteruitgang, MCI en AD; wat er wel is, wordt niet uniform toegepast. Dit heeft geleid tot onvoldoende bewijs om het gebruik van farmaceutische middelen of voedingssupplementen als preventieve maatregelen te ondersteunen. Lopende studies, met inbegrip van (maar niet beperkt tot) antihypertensiva, omega-3-vetzuren, lichaamsbeweging en cognitieve betrokkenheid, kunnen echter nieuwe inzichten verschaffen in de preventie of vertraging van cognitieve achteruitgang. Het Cochrane-panel voor cognitief-gebaseerde interventies heeft vastgesteld dat er geen harde conclusies kunnen worden getrokken over de associatie van modificeerbare risicofactoren met cognitieve achteruitgang of AD, maar onderzoekers blijven interventies testen die gericht zijn op het verbeteren en herstellen van de cognitieve functie, waaronder het behandelen van oorzaken van cognitieve achteruitgang die omkeerbaar zijn, zoals delier en depressie.

Delier

Het prevalentiecijfer voor delier bij oudere volwassenen met dementie in de Verenigde Staten varieert van 22% in de gemeenschap tot 89% in het ziekenhuis. Delirium bij patiënten met dementie wordt vaak niet herkend vanwege overlappende symptomen, geen baseline van de mentale status, en de neiging om symptomen van delirium toe te schrijven aan verergerende dementie. Ongeveer 10% tot 31% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, heeft een delier, en 14% tot 42% van de oudere volwassenen ontwikkelt een delier tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. (Zie Risico’s en oorzaken van delier in kaart brengen.)

Risico’s en oorzaken van delier in kaart brengen

Depressie

Depressie is een behandelbare aandoening die cognitieve en uitvoerende functiestoornissen kan veroorzaken. Oudere volwassenen met een depressie hebben soms minder duidelijke symptomen, of geven minder snel toe dat ze verdrietig zijn of rouwen. Ze hebben echter vaker medische aandoeningen, zoals hartaandoeningen, die depressie kunnen veroorzaken of ertoe kunnen bijdragen.

De eerste stap bij de behandeling van een depressie is een bezoek aan een professional in de geestelijke gezondheidszorg. Bij oudere volwassenen is het belangrijk andere aandoeningen uit te sluiten, zoals kanker of een beroerte, die dezelfde symptomen kunnen hebben als een depressie. Nadat de patiënt de juiste diagnose heeft gekregen, kan depressie worden behandeld met medicijnen, psychotherapie, of een combinatie van de twee. Als deze behandelingen de symptomen niet verminderen, kan hersenstimulatietherapie een andere optie zijn. Hersenstimulatietherapieën worden steeds vaker toegepast bij somatische aandoeningen.

Nonfarmacologische interventies

Nonfarmacologische interventies voor de preventie en behandeling van cognitieve achteruitgang zijn veelvuldig onderzocht bij ouder wordende populaties. Studies omvatten traditionele klassikale geheugentraining, somatische behandeling, en technologie-gedreven brain-training programma’s.

Klassikale geheugentraining

De Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) studie uitgevoerd door McDougall en collega’s was een fase III gerandomiseerde klinische studie met 265 in de gemeenschap wonende oudere volwassenen zonder dementie. Het theoretische kader dat de studie begeleidde was gebaseerd op de self-efficacy theorie, die verklaart hoe mensen invloed uitoefenen op hun eigen motivatie en gedrag – de hoeveelheid inspanning die ze besteden aan een taak, evenals de duur van de volharding wanneer moeilijkheden worden ondervonden.

De studie bestond uit acht lessen van 90 minuten en vier boostersessies van 90 minuten. Deelnemers werden gerandomiseerd naar geheugen- (n = 135) of gezondheidstraining (n = 130) groepen. De onderwerpen van de geheugentraining waren geheugen en gezondheid, geheugenfuncties en -mechanismen, factoren die het geheugen van mensen van alle leeftijden beïnvloeden, geheugenovertuigingen en veroudering, en het gebruik van interne en externe geheugenstrategieën. De klassikale component van de geheugentraining omvatte 30 minuten oefenen met geheugenstrategieën om de enactieve meesterschapservaring (validatie die men krijgt wanneer men een taak met succes uitvoert nadat men moeite heeft gedaan om een vaardigheid onder de knie te krijgen), de sterkste component van zelfeffectiviteit, te versterken. Drie maanden na de interventie werden vier boostersessies eenmaal per week gegeven.

De geheugentrainingsgroep boekte grotere winst in globale cognitie en had minder geheugenklachten in vergelijking met de gezondheidstrainingsgroep, waarvan het curriculum 18 verschillende gezondheidsthema’s over succesvol ouder worden omvatte, zoals alternatieve geneeskunde, lichaamsbeweging en spiritualiteit.

Beide groepen behielden hun prestaties op de andere cognitieve maten (bijvoorbeeld globale cognitie, en episodisch, verbaal en visueel geheugen) en activiteiten van het dagelijks leven gedurende de 24 maanden van de studieperiode. Zwarte en Hispanic deelnemers maakten grotere winsten dan blanken op visueel en verbaal geheugen performance maatregelen.

Somatische behandeling

Transcraniële Direct Current Stimulation (tDCS) is gebruikt als een interventie in meer dan 200 studies. Vroege tDCS studies testte de behandeling op personen met hersenletsel, zoals beroertes, en bevindingen hebben mechanismen voorgesteld die de ontwikkeling van neuroplasticiteit kan verklaren.

Therapeutisch gebruik van tDCS hebben ook aangetoond effectiviteit in het verbeteren van het geheugen bij gezonde volwassenen. Neurostimulatietechnieken hebben geleid tot een beter begrip van de functionele anatomische relaties, wat heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe therapeutische interventies, waaronder de behandeling van depressie en angst en voor de motorische revalidatie van patiënten met een beroerte.

Technologisch gestuurde hersentraining

Technologie is een voorkeursplatform geworden voor het leveren van hersentraining. Het omvat deelname aan nieuwe activiteiten, zoals het leren van een nieuwe taal of een nieuwe taak, om hersencapaciteit en -reserve op te bouwen. Sommige trainingsprogramma’s voor de hersenen beweren dat ze helpen het geheugen en andere cognitieve functies in stand te houden en te verbeteren. Deze programma’s worden geleverd via videospelletjes, computersoftware, apps voor mobiele telefoons en handheld apparaten.

Hersenoefeningen met computerspelletjes werden getest door Smith en collega’s met behulp van de Posit Science brain-training software. Deelnemers (N = 487) die 65 jaar of ouder waren, kregen 40 uur geheugentraining over meerdere sessies en weken. Ze werden gerandomiseerd naar een op hersenplasticiteit gebaseerd computer cognitief trainingsprogramma (experimentele groep) of een op nieuwheid en intensiteit afgestemd algemeen cognitief stimulatieprogramma (controlegroep).

Een andere hersentrainingsstudie, door Owen en collega’s, met een steekproef van 11.430 volwassenen tussen de 18 en 60 jaar, gebruikte een 6 weken durende online cursus als interventie. De bevindingen toonden geen verbeteringen in cognitie of overdracht naar alledaagse taken, hoewel de cognitieve resultaten beter waren. (Zie Hersentraining: Systematische reviews.)

Hersentraining: Systematische reviews

Geheugentraining is in 40 jaar tijd geëvolueerd van een traditioneel klassikaal leermodel naar individueel afgestemde gecomputeriseerde softwareprogramma’s die zich aanpassen en aanpassen naarmate individuen vorderen in de training. Een voortdurend punt van zorg is de overdracht van het geleerde materiaal van deze programma’s naar het dagelijks functioneren. Het is bijvoorbeeld niet waarschijnlijk dat een algemeen cognitief trainingsprogramma iemands vermogen zal verbeteren om zijn dagelijkse medicatie te organiseren en na te leven, tenzij die taak een onderdeel is van het trainingsprogramma. Niettemin helpen brain-training programma’s met mentale stimulatie.

Remediation of mild cognitive impairment

Onderzoekers hebben gemengde resultaten gerapporteerd voor cognitieve interventies die zijn getest met personen bij wie de diagnose MCI is gesteld. Een subgroep van deelnemers met geheugenstoornissen (N = 193) uit de Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) trial, uitgevoerd door Unverzagt en collega’s, werd geëvalueerd op mogelijke trainingswinst. De ACTIVE proef omvatte drie interventiegroepen die bestonden uit training in geheugen, redeneren en verwerkingssnelheid. Elke groep kreeg een interventie van 10 sessies van 60 minuten, verdeeld over 6 weken. Deelnemers in de redeneer- en verwerkingssnelheidsgroepen hadden op meerdere momenten in het onderzoek profijt van de interventie, wanneer ze op verschillende tijdstippen werden getest; terwijl de deelnemers in de geheugentraining geen profijt hadden van de interventie.

In een ander onderzoek, van Greenway en collega’s, gebruikten 40 personen met amnestische MCI met één domein en hun partners (echtgenoten, belangrijke anderen of familieleden) het geheugenondersteuningssysteem (MSS), een kalender van twee pagina’s per dag en een notitiesysteem dat klein genoeg is om in een broekzak of handtas te passen. Het MSS bevatte drie secties: gebeurtenissen die op een bepaald tijdstip plaatsvinden (bijvoorbeeld afspraken), gebeurtenissen die op elk moment kunnen plaatsvinden (bijvoorbeeld dagelijkse taken), en belangrijke gebeurtenissen die die dag plaatsvonden, opgetekend in een journaalgedeelte. Elk paar deelnemers kreeg 12 uur training gedurende 6 weken. De naleving van het documenteren van activiteiten van het dagelijks leven en de emotionele impact werden gemeten gedurende de studie.

De geheugentraining leidde tot posttest verbeteringen in functioneel vermogen en zelfeffectiviteit en een afname van depressieve symptomen. Onderzoekers hebben goede hoop dat MCI kan worden verbeterd of teruggedraaid met gerichte hersentraining, maar meer onderzoek is nog nodig.

Verpleegkundige zorg

Cognitieve achteruitgang en stoornissen zijn geen onvermijdelijk gevolg van het ouder worden. Veel ouderen van 80, 90 en ouder zijn nog volop bezig met hun leven. Er is echter aangetoond dat levensstijlgedrag dat van invloed is op gezondheid en welzijn het geheugen en de cognitie beïnvloedt. Het eten van een gezond, evenwichtig dieet, minstens 30 minuten per dag fysiek actief zijn en voldoende slaap kunnen chronische ziekten helpen voorkomen en de cognitieve functie verbeteren. Epidemiologisch en interventie-onderzoek ondersteunt een drieledige aanpak voor succesvolle cognitieve veroudering die fysieke activiteit, mentale stimulatie en sociale betrokkenheid omvat. Hersentraining is er in vele vormen – het kan zo simpel zijn als puzzels maken, een boek lezen of kaarten met vrienden. Geen van deze oefeningen zal dementie voorkomen, maar de mentale stimulatie kan veel oudere volwassenen helpen om betrokken te blijven.

Als verpleegkundige moet u alert zijn op subtiele geheugen- of functieveranderingen bij uw patiënten. In de acute zorg kan dit een uitdaging zijn als je weinig of geen kennis hebt over de patiënt. Maar stel bij de eerste interactie een basislijn vast en gebruik deze om subtiele verbeteringen of verliezen te meten. Let op delirium, depressie en andere omkeerbare aandoeningen die van voorbijgaande en korte duur zijn. Gebruik het deliriumbeoordelingsprotocol van uw afdeling of stel voor er een te implementeren.

De behoefte aan zorg voor patiënten met cognitieve stoornissen, MCI en AD zal alleen maar toenemen. Onderzoekers gaan vooruit met projecten die zich richten op diagnose, interventie en behandeling. In de toekomst zal het wellicht mogelijk zijn de ziekte van Alzheimer in een vroeg stadium te diagnosticeren (momenteel kan de diagnose alleen nauwkeurig worden gesteld bij autopsie) en interventies uit te voeren om de progressie te vertragen of tot staan te brengen. Er kan zelfs een vaccin worden ontwikkeld om de ziekte te voorkomen. Maar tot die tijd moeten verpleegkundigen en andere zorgverleners hun beoordelings- en interventievaardigheden gebruiken, evenals hun kennis van het huidige beste bewijs, om te zorgen voor patiënten die risico lopen op of die cognitieve stoornissen en achteruitgang ervaren.

Graham J. McDougall Jr. ontwikkelde en testte Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), een bekroond mentaal stimuleringsprogramma. Hij is adjunct-professor aan het Florida State University College of Nursing in Tallahassee.

Selected References

Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Aanbevelingen van de werkgroepen van het National Institute on Aging-Alzheimer’s Association voor diagnostische richtlijnen voor de ziekte van Alzheimer. Alzheimers Dement. 2011;7(3):270-9.

Alves MR, Yamamoto T, Arias-Carrión O, et al. Executive function impairments in patients with depression. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1026-40.

Alzheimer’s Association, Centers for Disease Control and Prevention. Het Gezonde Hersenen Initiatief: The Public Health Road Map for State and National Partnerships, 2013-2018. Chicago, IL: Alzheimer’s Association; 2013.

American Psychological Association. Richtlijnen voor de evaluatie van dementie en leeftijdsgerelateerde cognitieve verandering. Am Psychol. 2012;67(1):1-9.

American Psychiatric Association. DSM-5™: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5e ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

Anderson LA, Egge R. Expanding efforts to address Alzheimer’s disease: Het Gezonde Hersenen Initiatief. Alzheimers Dement. 2014;10(suppl 5):S453-6.

Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York: Freeman; 1997.

Baune BT, Renger L. Farmacologische en niet-farmacologische interventies ter verbetering van cognitief disfunctioneren en functioneel vermogen bij klinische depressie-a systematic review. Psychiatry Res. 2014;219(1):25-50.

Centers for Disease Control and Prevention. Self-reported increased confusion or memory loss and associated functional difficulties among adults aged ≥ 60 years-21 states, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(18):347-50.

Chui HC, Ramirez Gomez L. Vascular contributions to cognitive impairment in late life. Neurol Clin. 2017;35(2):295-323.

Cohen Kadosh K, Luo Q, de Burca C, et al. Using real-time fMRI to influence effective connectivity in the developing emotion regulation network. Neuroimage. 2016;125:616-26.

Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al; Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers Dement. 2013;9(2):141-50.

American Association of Critical-Care Nurses. AACN practice alerts: Delirium beoordeling en beheer. Crit Care Nurse. 2012;32(1):79-82.

Dubljević V, Saigle V, Racine E. The rising tide of tDCS in the media and academic literature. Neuron. 2014;82(4):731-6.

Fernandez A, Goldberg E, Michelon P. The SharpBrains Guide to Brain Fitness: How to Optimize Brain Health and Performance at Any Age. 2e ed. San Francisco: SharpBrains, Inc.; 2013.

George DR, Whitehouse PJ. Marktplaats van het geheugen: What the brain fitness technology industry says about us and how we can do better. Gerontoloog. 2011;51(5):590-6.

Gnjidic D, Stanaway FF, Cumming R, et al. Mild cognitive impairment predicts institutionalization among older men: A population-based cohort study. PLoS One. 2012;7(9):e46061.

Greenaway MC, Duncan NL, Smith GE. Het geheugenondersteuningssysteem voor milde cognitieve stoornissen: Randomized trial of a cognitive rehabilitation intervention. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(4):402-9.

Hartley P, Gibbins N, Saunders A, et al. The association between cognitive impairment and functional outcome in hospitalised older patients: Een systematische review en meta-analyse. Age Ageing.

Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Computerized cognitive training in older adults with mild cognitive impairment or dementia: Een systematische review en meta-analyse. Am J Psychiatry. 2017;174(4):329-40.

Hummel F, Cohen LG. Verbetering van de motorische functie met niet-invasieve corticale stimulatie bij een patiënt met een chronische beroerte. Neurorehabilitatie Neuraal Herstel. 2005;19(1):14-9.

Inouye SK. Delirium bij ouderen. N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65.

Kane RA, Kane RL. Assessing the Elderly: A Practical Guide to Measurement. Lexington, MA: Lexington Books; 1981.

Karri V, Schuhmacher M, Kumar V. Zware metalen (Pb, Cd, As en MeHg) als risicofactoren voor cognitieve disfunctie: A general review of metal mixture mechanism in brain. Environ Toxicol Pharmacol. 2016;48:203-13.

Lacy M, Kaemmerer T, Czipri S. Gestandaardiseerde mini-mental state examination scores en verbale geheugenprestaties in een geheugencentrum: Implicaties voor cognitieve screening. Am J Alzheimers Dis Andere Demen. 2015;30(2):145-52.

Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: A systematic review and meta-analysis of effect modifiers. PLoS Med. 2014;11(11):e1001756.

Lenehan ME, Klekociuk SZ, Summers MJ. Absence of a relationship between subjective memory complaint and objective memory impairment in mild cognitive impairment (MCI): Is het tijd om subjectieve geheugenklachten als diagnostisch criterium voor MCI los te laten? Int Psychogeriatr. 2012;24(9):1505-14.

McDougall GJ Jr, Vance DE, Wayde E, Ford K, Ross J. Geheugentraining plus yoga voor oudere volwassenen. J Neurosci Nurs. 2015;47(3):178-88.

McDougall GJ, Pituch KA, Stanton MP, Chang W. Geheugenprestaties en affect: Are there gender differences in community-residing older adults? Issues Ment Health Nurs. 2014;35(8):620-7.

Miller MA, Govindan S, Watson SR, Hyzy RC, Iwashyna TJ. ABCDE, maar in die volgorde? Een cross-sectioneel onderzoek van Michigan intensive care unit sedatie, delier, en vroege mobiliteit praktijken. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):1066-71.

Mitchell AJ, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: Meta-analyse. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6):439-51.

Mondino M, Bennabi D, Poulet E, Galvao F, Brunelin J, Haffen E. Can transcranial direct current stimulation (tDCS) alleviate symptoms and improve cognition in psychiatric disorders? World J Biol Psychiatry. 2014;15(4):261-75.

Prince M, Comas-Herrera A, Knapp M, Guerchet M, Karagiannidou M. World Alzheimer Report 2016: Improving Healthcare for People Living with Dementia: Dekking, kwaliteit en kosten nu en in de toekomst. London, UK: Alzheimer’s Disease International; 2016.

Rabin LA, Smart CM, Crane PK, et al. Subjectieve cognitieve achteruitgang bij oudere volwassenen: An overview of self-report measures used across 19 international research studies. J Alzheimers Dis. 2015;48(suppl 1):S63-86.

Rovner BW, Casten RJ, Leiby BE. Determinanten van activiteitenniveaus bij Afrikaanse Amerikanen met milde cognitieve stoornissen. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016;30(1):41-6.

Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Aanbevelingen van de werkgroepen van het National Institute on Aging-Alzheimer’s Association voor diagnostische richtlijnen voor de ziekte van Alzheimer. Alzheimers Dement. 2011;7(3):280-92.

Stanton M, Houser R, Riechel M, Burnham J, McDougall GJ. The Effect of Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) on resilience, compassion fatigue, stress and empathy in professional nurses. Adv Res. 2015;5(2):1-11.

Wade DM, Howell DC, Weinman JA, et al. Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care: Een prospectieve cohortstudie. Crit Care. 2012;16(5):R192.

Whittaker TA, Pituch KA, McDougall GJ Jr. Latent growth modeling with domain-specific outcomes comprised of mixed response types in intervention studies. J Consult Clin Psychol. 2014;82(5):746-59.