Arteriële Circulatie
De gemeenschappelijke halsslagaders (CCA’s) vertakken zich in de hals, meestal tegenover de bovengrens van het schildkraakbeen, in de interne halsslagaders (ICA’s), die zich posterieur bevinden als een direct verlengstuk van de CCA, en in de externe halsslagaders (ECA’s), die meer anterieur en lateraal lopen. De ICA’s lopen achter de keelholte; zij geven geen takken af in de hals. Figuur 2-10A toont de halsslagaders in de hals. Figuur 2-10B toont de takken van de externe halsslagader, die het gezicht en de belangrijkste schedelstructuren behalve de hersenen bevoorraden. De ICA’s komen vervolgens de schedel binnen via het carotis-kanaal in het rotsbeen en vormen een S-vormige bocht. De ICA binnen deze kromming wordt gewoonlijk de carotis sifon genoemd. Er zijn drie divisies van de ICA binnen de sifon – een intrapetrous deel, een intracavernous deel binnen de sinus cavernosus, en een supraclinoidal deel34 (zie fig. 2-10C). Het sifongedeelte van de ICA’s (gewoonlijk het clinoïdale segment maar soms het intracaverneuze segment) geeft aanleiding tot oftalmologische slagadervertakkingen die anterior uittreden. De ICA’s dringen vervolgens door de dura mater en geven aanleiding tot anterieure choroidale en posterieure communicerende slagaders, die ontstaan en posterieur verlopen vanuit hun proximale supraclinoidale delen. Het eindpunt van de intracraniële ICA’s (het zogenaamde T-gedeelte wegens zijn vorm) is de bifurcatie in de voorste cerebrale slagaders (ACA’s), die in mediale richting lopen, en de middelste cerebrale slagaders (MCA’s), die in laterale richting lopen. Figuur 2-11 toont de belangrijkste intracraniële takken van de ICA.
De ECA’s hebben twee belangrijke vasculaire kanalen die gewoonlijk het gezicht bevoorraden en die als collaterale circulatie kunnen fungeren als de ICA’s occluderen: de gezichtsslagaders, die langs de wang naar de neusbrug lopen, waar zij de angulaire slagaders worden genoemd, en de preauriculaire slagaders, die eindigen als de oppervlakkige temporale slagaders. De interne maxillaire slagader en de ascenderende faryngeale takken van de ECA’s kunnen eveneens bijdragen tot de collaterale circulatie wanneer een ICA afgesloten is. De inwendige maxillaire arteriën geven de vertakkingen van de middelste meningeale arterie af, die via het foramen spinosum in de schedel doordringen. Een andere belangrijke arteriële voorziening van het gezicht betreft de frontale en supratrochleaire takken die ontspringen uit de oogslagaders (ICA-systeem), die het mediale voorhoofd boven de wenkbrauw bevoorraden. Wanneer een ICA occludeert, kunnen deze ECA-takken een belangrijke bron van collaterale bloedtoevoer zijn.
De ACA’s lopen mediaal tot aan de longitudinale fissuren en lopen dan posterieur over het corpus callosum. Zij bevoorraden de voorste mediale delen van de hersenhelften en geven diepe takken af aan de nuclei van de caudatus en de basale frontale kwabben. Figuur 2-12 toont de kleine slagadertakken van de ACAs. Het eerste gedeelte van de ACA is soms hypoplastisch aan één zijde, in welk geval de ACA van de andere zijde beide mediale frontale kwabben bevoorraadt. De anterieure communicerende slagader verbindt de rechter en linker ACAs en voorziet in een collaterale circulatie vanuit de anterieure circulatie van de andere zijde wanneer één ACA hypoplastisch is of occludeert.
De hoofdstam van de MCAs lopen lateraal en geven lenticulostriate slagadervertakkingen naar de basale ganglia en het interne kapsel (Fig. 2-13). Hoewel meestal de lenticulostriate doordringende takken uit de hoofdstam van het MCA voortkomen, kunnen de lenticulostriate takken, wanneer de hoofdstam kort is, uit de superieure deeltak voortkomen. Als zij de sylviaanse scheuren naderen, trifurceren de MCA’s in kleine anterieure temporale takken en grote superieure en inferieure divisies. De superieure divisie levert de laterale delen van de cerebrale hemisferen boven de sylviaanse spleten, en de inferieure divisie levert de temporale en inferieure pariëtale kwabben onder de sylviaanse spleten. Figuur 2-14 is een weergave van het laterale oppervlak van de linker hersenhelft met de MCA takken en de levering van de superieure en inferieure divisies van de linker MCA. Figuur 2-15 is een tekening van de paramediane sagittale oppervlak van de hersenhelften met de verdeling van de ACA en posterior cerebrale slagader (PCA) takken.
De anterior choroidal slagaders (AChAs) zijn relatief kleine slagaders die afkomstig zijn van de interne carotis slagaders na de oorsprong van de oftalmic en posterior communicerende slagaders. De arteria ophthalmica projecteert anterior in de achterkant van de orbit, terwijl de arteria choroidal anterior en de arteria communicating posterior vanaf de ICA posterieur projecteren. De AChA’s lopen posterior en lateraal langs de oogkas. Zij bevinden zich in het gebied tussen de anterieure (interne carotis) en de posterieure circulatie (vertebrobasilair systeem).35 De AChA’s geven doordringende slagadertakken af aan de globus pallidus en de achterste ledematen van het inwendige kapsel. Zij geven vervolgens lateraal vertakkingen naar de mediale temporale kwab, en mediale vertakkingen bevoorraden een deel van de middenhersenen en de thalamus. De AChA’s eindigen in het laterale geniculate lichaam waar zij anastamose vormen met laterale posterieure choroidale slagadertakken van de posterieure cerebrale slagaders en in de plexus choroideus van de laterale ventrikels nabij de temporale hoorns. Figuur 2-16 is een tekening van het verloop van de AChA. Figuur 2-17 is een tekening van een coronale doorsnede van de hersenhelften waarop de verdeling van de toevoer van deze cerebrale slagaders en de AChA te zien is. Meer gedetailleerde kaarten van de verdeling van de bloedtoevoer in de hersenhelften zijn gepubliceerd.36
Traditioneel, volgens afspraak, worden de zojuist beschreven gebieden van de halsslagader aangeduid als de voorste circulatie (voorkant van de hersenen), terwijl de vertebrale en basilaire slagaders en hun takken worden aangeduid als de achterste circulatie (omdat zij de achterkant van de hersenen bevoorraden). Elke ICA levert ruwweg twee vijfde van het volume van de hersenen, terwijl de posterieure circulatie ongeveer een vijfde van het totaal voor haar rekening neemt. Ondanks zijn veel kleinere omvang bevat de posterieure circulatie de hersenstam, een strategisch kritieke structuur op de middellijn zonder welke bewustzijn, beweging en gewaarwordingen niet behouden kunnen blijven. De posterieure circulatie is heel anders opgebouwd dan de anterieure circulatie en bestaat uit vaten van elke kant (de takken van de vertebrale en de anterieure spinale arterie), die zich verenigen tot middellijns slagaders die de hersenstam en het ruggenmerg bevoorraden. Binnen de posterieure circulatie is er een veel hogere incidentie van asymmetrische, hypoplastische slagaders; van variabiliteit in toevoer; en van behoud van foetale circulatiepatronen.37,38 De proximale delen van de posterieure circulatie aan beide zijden verschillen. Rechts ontspringt de subclavian arterie uit de innominate arterie, een gemeenschappelijk kanaal dat de anterieure en posterieure circulatie van bloed voorziet. Aan de linkerkant ontspringt de subclavische slagader gewoonlijk direct uit de aortaboog na de oorsprong van de linker CCA.
De eerste tak van elke subclavische slagader is de vertebrale slagader (VA) (Fig. 2-18; zie ook Fig. 2-10). De VA’s lopen naar boven en naar achteren totdat zij de transversale foramens van de zesde of vijfde halswervel binnengaan en binnen de intravertebrale foramina lopen, eruit komen om achter de atlas te lopen alvorens de dura mater te doorboren om het foramen magnum binnen te gaan. Hun intracraniële delen eindigen bij de medullopontine junctie, waar de twee VA’s samenkomen om de basilar arterie te vormen. Figuur 2-18 toont de onderverdelingen van de VA’s: het eerste gedeelte vóór de toegang tot de benige wervelkolom (V1), het gedeelte binnen de wervelkolommen (V2), het gedeelte van de slagader na het verlaten van de wervelkolom dat zich achter de atlas en vóór de toegang tot de schedel uitstrekt (V3), en het intracraniële gedeelte (V4). In de hals hebben de VA’s vele kleine spier- en spinale takken.
De intracraniële delen van de VA’s geven achterste en voorste spinale slagadertakken, penetrerende slagaders naar de medulla en de grote achterste inferieure cerebellaire slagaders (PICA’s). De basilar slagader loopt in de middellijn langs de clivus en geeft bilaterale anterieure inferieure cerebellaire slagader (AICA) en superieure cerebellaire slagader (SCA) takken alvorens te splitsen bij de pontomesencephalic kruising in terminale PCA takken (fig. 2-19). Figuur 2-20 is een tekening die de belangrijkste arteriële takken van de intracraniële vertebrale en basilaire arteriën toont zoals ze op angiogrammen verschijnen.
De vasculaire toevoer van de hersenstam is uitgewerkt door Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 en Duvernoy44 en wordt geïllustreerd in Figuur 2-21. Grote paramediane arteriën en kleinere, korte circumferentiële arteriën dringen door de basale delen van de hersenstam in het tegmentum. Lange circumferentiële slagaders lopen rond de hersenstam en geven vertakkingen naar het laterale tegmentum. De PCA’s geven doordringende slagaders naar de middenhersenen en de thalamus, lopen rond de cerebrale peduncles, en bevoorraden dan de occipitale kwabben en het inferieure oppervlak van de temporale kwabben (Fig. 2-22). De cirkel van Willis maakt verbindingen mogelijk tussen de voorste circulaties van elke zijde, via de voorste communicerende slagader, en tussen de achterste en voorste circulaties van elke zijde via de achterste communicerende slagader (Fig. 2-23).
De bloedvoorziening van het ruggenmerg wordt behandeld in Hoofdstuk 15, dat ruggenmerg beroertes behandelt.