Community-Acquired Pneumonia – CAP

Indicaties voor testen

Laboratoriumtesten zijn geïndiceerd bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen vanwege ernstige CAP en bij patiënten die een risico lopen op resistente ziekteverwekkers.

Laboratoriumtesten

Diagnose

Laboratoriumtesten spelen een beperkte rol bij de diagnose van patiënten met CAP. De diagnose wordt vaak gesteld op basis van klinische kenmerken en/of röntgenfoto’s van de borstkas. Met de huidige tests kan de aanwezigheid van uitsluitend virale pathogenen bij presentatie niet snel en nauwkeurig worden bevestigd; daarom hangt de behandeling niet af van de resultaten van microbiologische tests, maar is deze over het algemeen empirisch om de mogelijkheid van mogelijke coinfectie of bacteriële infectie te dekken. Laboratoriumtesten worden echter aanbevolen voor specifieke patiëntenpopulaties met CAP, zoals die met ernstige CAP of met risicofactoren voor methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) of Pseudomonas aeruginosa-infectie, voor wie de resultaten van invloed zullen zijn op de behandeling.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Bloedkweek

De diagnostische bijdrage van bloedkweken is voor de meeste patiënten met CAP beperkt. De Infectious Diseases Society of America (IDSA) en American Thoracic Society (ATS) ontraden het routinematige gebruik van bloedkweken bij zowel volwassen poliklinische patiënten als in het ziekenhuis opgenomen patiënten met CAP, behalve in de omstandigheden die in de bovenstaande tabel worden genoemd. In deze gevallen kunnen de resultaten van bloedkweken van invloed zijn op de vraag of de behandeling moet worden aangepast of gedeëscaleerd.

Bloedkweken (samen met sputumkweken) worden aanbevolen bij volwassen patiënten met positieve nasale screeningsuitslagen voor MRSA. (Zie Polymerase Chain Reaction Tests hieronder.)

De IDSA en de Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) bevelen bloedkweken aan bij pediatrische patiënten (zuigelingen en kinderen ouder dan 3 maanden) in de omstandigheden die in de bovenstaande tabel worden geschetst.

Sputum Gram Stain and Culture

Sputumonderzoek is van beperkt nut gebleken bij het opsporen van oorzakelijke organismen voor CAP. Het kan moeilijk zijn om een geldig sputummonster te verkrijgen, en de testresultaten variëren per organisme en per toegediend antibioticum. Hoewel de IDSA en ATS het routinematig gebruik van een Gram-kleuring en -kweek van sputum bij volwassen poliklinische patiënten met CAP afraden, wordt deze test aanbevolen vóór behandeling in de omstandigheden die in de bovenstaande tabel zijn beschreven. De resultaten van de Gram-kleuring en -kweek van sputum kunnen van invloed zijn op de vraag of de behandeling in deze omstandigheden moet worden aangepast of gedeëscaleerd.

Sputumkweken (samen met bloedkweken) worden ook aanbevolen bij volwassen patiënten met positieve nasale screeningsresultaten voor MRSA. (Zie Polymerase Chain Reaction Tests hieronder.)

De IDSA en PIDS bevelen een Gram-kleuring en -kweek aan bij pediatrische patiënten (ouder dan 3 maanden) die in het ziekenhuis worden opgenomen met CAP en die een sputummonster kunnen geven.

Gramkleuring en kweek van monsters van de onderste luchtwegen

Bij alle patiënten met CAP die moeten worden geïntubeerd, moet snel na intubatie een Gramkleuring en kweek van monsters van de onderste luchtwegen, zoals endotracheale aspiraten, worden uitgevoerd. De kans op MRSA- of P. aeruginosa-geassocieerde pneumonie is groter bij deze patiënten, en endotracheale aspiraten geven een grotere microbiologische opbrengst dan sputumkweken.

Kweek van monsters van de onderste luchtwegen voor Legionella wordt aanbevolen bij patiënten met ernstige CAP, tenzij PCR-tests op Legionella worden uitgevoerd.

Gramskleuring en kweek van pleuravocht

Voor pediatrische patiënten ouder dan 3 maanden met CAP bevelen de IDSA en de PIDs een Gram-kleuring en kweek aan van elk verkregen pleuravochtmonster. Pleuravochtmonsters kunnen ook worden getest met behulp van PCR. (Zie Polymerase Chain Reaction Tests hieronder.)

Urinary Antigen Tests

Urinary antigen testing kan worden gebruikt als een alternatieve methode om Legionella species en S. pneumoniae te identificeren. Urine-antigeentesten voor S. pneumoniae worden echter niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij patiënten met CAP, behalve in gevallen van ernstige CAP.

Het gebruik van deze test op Legionella spp. wordt alleen aanbevolen bij patiënten met ernstige CAP of met epidemiologische factoren die het risico op Legionella-infectie verhogen (bijv. recente reizen of mogelijke blootstelling tijdens een Legionella-uitbraak). Urinaire Legionella-antigeentests moeten worden uitgevoerd in combinatie met een kweek of een PCR (nucleïnezuuramplificatietest) van afscheidingsproducten van de onderste luchtwegen voor Legionella bij patiënten met ernstige CAP.

Urinaire antigeentests worden niet aanbevolen voor de diagnose van pneumokokkenpneumonie bij pediatrische patiënten (ouder dan 3 maanden) omdat de resultaten vaak vals-positief zijn.

Inflammatoire markertests

Bacteriële etiologieën zijn in verband gebracht met hogere serum procalcitonineconcentraties, maar een afkapniveau om virale van bacteriële ziekte te onderscheiden is niet vastgesteld. Daarom bevelen de IDSA en ATS het gebruik van procalcitonine niveaus niet aan om te bepalen of een antibiotische behandeling moet worden gestart. Bovendien worden seriële procalcitonineconcentraties in het algemeen niet aanbevolen om de behandelingsduur te bepalen; procalcitoninespiegels zijn mogelijk niet verhoogd bij patiënten met bacteriële/virale co-infectie of in gevallen van pneumonie veroorzaakt door Legionella of Mycoplasma spp.

C-reactieve proteïne (CRP)-spiegels kunnen nuttig zijn om de diagnose CAP te ondersteunen of uit te sluiten. CRP-niveaus >30 mg/L, in combinatie met klinische tekenen en symptomen die met pneumonie worden geassocieerd, ondersteunen de diagnose CAP. Bij patiënten met een acute hoest die <3 weken duurt, ondersteunen CRP-niveaus <10 mg/L, of tussen 10 en 50 mg/L in afwezigheid van koorts of dyspneu, niet de diagnose CAP.

De IDSA en de PID’s bevelen het gebruik van ontstekingsmarkertests voor poliklinische kinderen met CAP niet aan, maar suggereren dat deze tests in gevallen van ernstige ziekte nuttig kunnen zijn om te helpen bij het klinisch management en om de respons op de behandeling te meten.

Polymerase Chain Reaction Tests

Een snelle influenza PCR wordt aanbevolen bij volwassen patiënten met CAP tijdens seizoenen van verhoogde influenza-activiteit, maar is niet essentieel wanneer er weinig influenza-gevallen worden gemeld. Tests op influenza en andere respiratoire virussen worden aanbevolen bij pediatrische patiënten met CAP. Raadpleeg het ARUP Consult Influenza-onderwerp voor richtlijnen over aanbevolen tests.

PCR-tests voor ziekteverwekkers zoals M. pneumoniae, Legionella spp. en C. pneumoniae kunnen worden overwogen om de empirische therapie te helpen sturen, indien klinisch geïndiceerd (bijv. bij patiënten met ernstige CAP wordt ofwel kweek van monsters van de onderste luchtwegen of PCR voor Legionella aanbevolen). Geschikte monsters voor deze tests zijn bronchoalveolaire lavage (BAL), bronchiale borstelstelen, nasofaryngeale swab, sputum, tracheale aspiraten of pleuravocht.

Nasale swab voor MRSA

Nasale PCR biedt een hoge specificiteit en negatief voorspellende waarde (NPV) voor MRSA-pneumonie. In de afwezigheid van nasale kolonisatie is MRSA-pneumonie onwaarschijnlijk. Dekking voor MRSA-pneumonie kan vaak worden opgeschort wanneer de resultaten van neusswabonderzoek negatief zijn, vooral wanneer CAP niet ernstig is. Nasale kweek voor MRSA wordt geassocieerd met dezelfde hoge specificiteit en NPV en kan minder duur zijn dan PCR, maar PCR levert sneller resultaten op.

De positief voorspellende waarde (PPV) is laag voor neusswabtests. Als de resultaten positief zijn, moet de patiënt worden behandeld voor MRSA-pneumonie, maar de resultaten van de neusswab moeten worden bevestigd met bloed- en sputumkweken. Als de bloed- en sputumkweken negatief zijn, kan de MRSA-behandeling over het algemeen worden gestaakt of, bij ernstig zieke patiënten, worden gedeëscaleerd.

Nasale screening op MRSA wordt niet aanbevolen bij patiënten met recente nasale dekolonisatie of MRSA-infectie die in de 30 dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden.

Next Generation Sequencing

NGS is een opkomende technologie die veelbelovend is voor het identificeren van ziekteverwekkers zonder dat vooraf bekend hoeft te zijn om welke het waarschijnlijk gaat.

Andere tests

Hoewel CAP vaak zonder beeldvorming wordt gediagnosticeerd, kan de opsporing van infiltraten op een röntgenfoto van de borst gunstig zijn voor de bevestiging van de diagnose.

Risicostratificatie

Risicostratificatiecalculatoren worden vaak gebruikt om de ernst van de ziekte bij patiënten met CAP te beoordelen en beslissingen te nemen over intramurale versus poliklinische behandeling. De IDSA en ATS bevelen het gebruik van de Pneumonia Severity Index (PSI) aan, die patiënten op 20 risicofactoren beoordeelt. Laboratoriumtesten die nodig zijn voor de beoordeling van de PSI omvatten arteriële pH, bloedureumstikstof (BUN), natrium-, glucose- en hematocriettesten, in combinatie met andere klinische en radiografische bevindingen.

Patiëntbeoordeling op basis van de in 2007 gedefinieerde IDSA/ATS major en minor criteria, in plaats van de PSI of andere calculatoren, wordt aanbevolen om opname op de intensive care unit (ICU) te bepalen. Laboratoriumparameters die tot de criteria behoren, zijn het BUN-niveau, het aantal witte bloedcellen (WBC) en het aantal bloedplaatjes. Volledige criteria worden beschreven in de 2019 IDSA/ATS CAP-richtlijn.

Monitoring

Procalcitonine en CRP kunnen bij ernstigere gevallen van CAP bij pediatrische patiënten, in combinatie met klinische bevindingen, worden gebruikt om de respons op behandeling te evalueren. De IDSA en ATS bevelen aan om de therapieduur te baseren op een beoordeling van de klinische stabiliteit, met inbegrip van factoren zoals vitale functies, eetvaardigheid en normale mentatie, in plaats van seriële procalcitoninemetingen.

Testen om antibioticagehalten in serum te bepalen kunnen ook worden gebruikt om te helpen bij het optimaliseren van antibioticaconcentraties en -dosering (raadpleeg het onderwerp Therapeutic Drug Monitoring van ARUP Consult voor meer informatie over testen).