De ziekte van Gorham is een niet-erfelijke progressieve osteolytische aandoening die typisch botten aantast met daaropvolgende lymfatische vasculaire malformatie . De ziekte van Gorham kan monostotisch of polyostotisch zijn, maar multicentrische betrokkenheid is zeldzaam. De meest betrokken plaatsen zijn de onderkaak (15%), scapula (10%), ribben (12%), humerus (8%), bekken (10%), femur (11%) en minder vaak de schedel . Klinische presentaties variëren naargelang de plaats waar het bot is aangetast en de aanwezigheid van systemische manifestaties. Voor zover wij weten zijn er minder dan 30 gevallen van de ziekte van Gorham met betrokkenheid van de schedel, inclusief deze gevalsbeschrijving, in de literatuur gemeld.
Tabel 1 Gepubliceerde gevalsbeschrijvingen van de ziekte van Gorham waarbij de schedel betrokken is .
Pathogenese
De pathogenese van de ziekte van Gorham blijft slecht begrepen en in de literatuur zijn een aantal mogelijke oorzaken gerapporteerd. Terwijl Radhakrishnan en Rockson suggereerden dat de ziekte van Gorham een ziekte van ontregelde lymfangiogenese is, suggereerden Aviv en collega’s dat de ziekte onafhankelijk van gedissemineerde lymfangiomatose zou kunnen optreden, en dus twee varianten van een zeldzame ziekte-etiologie zou kunnen vertegenwoordigen. Pathofysiologische aspecten betreffende de aan- of afwezigheid van osteoclasten in pathologisch weefsel, alsmede effecten van hyperemie en veranderingen in lokale pH-stimulerende hydrolytische enzymen blijven controversieel.
Terwijl Gorham en Stout oorspronkelijk suggereerden dat “osteoclastose” geen noodzakelijk kenmerk was, wezen Foult en collega’s erop dat osteolyse secundair aan angiomatose optrad, en Spieth en collega’s toonden een duidelijk verband aan tussen osteoclastenactiviteit en de ziekte van Gorham. Dit wordt verder bevestigd door het werk van Möller en collega , die een groot aantal multinucleaire osteoclasten met hyperactieve resorptieve functie bij zijn patiënten beschreven.
Om de aanwezigheid van bloed- en lymfevatmarkers op de endotheelcellen van de pathologische prolifererende vasculatuur bij de ziekte van Gorham vast te stellen, kleurden Hagendorn en collega’s specimens voor specifieke makers zoals panendotheliale marker CD 31 (bloedplaatjes endotheel cel adhesie molecuul), lymfevat endotheliale hyaluronreceptor-1 (LYVE-1), en VEGF-receptor (VEGFR)-3. Meer dan 90% van de endotheelcellen vertoonden CD-31 en bleken ook positief te kleuren voor LYVE-1, wat suggereert dat de prolifererende vasculatuur geassocieerd met Gorham’s lymphangiomatosis voornamelijk bestaat uit lymfatisch endotheel.
Diagnose
Klinische diagnose
De gerapporteerde klinische manifestaties van de ziekte van Gorham zijn nogal variabel en hangen grotendeels af van de plaats en de mate van betrokkenheid. De presentatie kan beperkt blijven tot lokale symptomen, zoals pijn en zwelling van de aangedane extremiteit, atrofie van de weke delen, en zwakte van het betrokken lidmaat of pathologische fracturen. Systemische betrokkenheid, zoals ademhalings- of neurologische complicaties, werd echter ook frequent gemeld.
De neurologische symptomen van de ziekte van Gorham variëren sterk. Schedelbetrokkenheid kan leiden tot progressieve hoofdpijn, migraine, misselijkheid, braken, otitis media of recidiverende episoden van meningitis secundair aan chronische cerebrospinale vloeistoflekkage . Bovendien kunnen sommige patiënten met betrokkenheid van het slaapbeen last hebben van volheid in de oorschelp, oorsuizen, gehoorverlies of doofheid. Betrokkenheid van de wervelkolom die leidt tot pathologische fracturen, misvormingen van de wervelkolom en/of paraplegie is ook gemeld.
Radiologische diagnose
Röntgenfoto’s van de schedel kunnen aanvankelijk radiolucente foci tonen die zich vervolgens kunnen uitbreiden tot progressieve ontbinding en verdwijning van een deel van het calvariale bot . De osteolyse kan zich uitbreiden naar het aangrenzende bot en het tussenliggende gewricht overschrijden. Kotecha en collega’s benadrukten het voordeel van het gebruik van kwantitatieve computertomografie bij de beoordeling van botten bij patiënten met de ziekte van Gorham . Naast andere voordelen, het beoordeelt het stadium van de ziekte en helpt bij de besluitvorming op het moment van het starten van een bepaalde behandeling ook het monitoren van de individuele respons van de patiënt op een bepaalde therapie .
In aanvulling op CT-scans, dunne cut vet-onderdrukte MRI T1-gewogen contrast versterkte beelden helpen bij het visualiseren van een reticulaire patroon typisch voor de vasculaire component van de laesie .
Tc-99 scintigrafie is geschikt voor het volgen van het beloop van de ziekteactiviteit, aangezien hiermee in de eerste actieve stadia van de ziekte een verhoogde opname van radiofarmaca kan worden aangetoond en vervolgens in latere stadia van de ziekte of als reactie op de behandeling gebieden met een verminderde opname die overeenkomen met het verminderde botgebied. Torg en medewerkers hebben de progressie van de ziekte van Gorham ingedeeld aan de hand van radiografische criteria, waardoor vier opeenvolgende stadia kunnen worden onderscheiden:
-
Een beginstadium waarin radiolucente foci die lijken op fragmentarische osteoporose aanwezig zijn.
-
Een tweede stadium dat wordt gekenmerkt door een toename van botvervorming samen met een progressief verlies van botmassa.
-
Een derde stadium waarin de corticale laag is verstoord door endotheelinvasie in aangrenzende weke delen of gewrichten
-
Ten slotte een stadium dat wordt gekenmerkt door enige krimp van de uiteinden van aangetaste botten.
Differentiële diagnose en werk
De diagnose wordt gesteld door een combinatie van verdachte klinische en radiologische gegevens en duidelijke histopathologische kenmerken in combinatie met de uitsluiting van andere erfelijke, traumatische, metabole, neoplastische, endocrinologische, infectieuze en inflammatoire bronnen van osteolyse .
Hoewel andere osteolytische aandoeningen van de schedel (zoals multipel myeloom, osteolytische metastasen, juveniele ziekte van Paget, eosinofiel granuloom en bruine tumor) soortgelijke beeldvormende bevindingen kunnen vertonen, vergemakkelijken de CT-, MRI- en Tc-99-bevindingen in combinatie met het lange asymptomatische klinische beloop de differentiatie van de ziekte van Gorham. Het identificeren van gebieden met duidelijke vasculaire of lymfatische proliferatie in vroege ziektestadia of de transformatie naar fibreus weefsel in late ziektestadia kan worden bereikt door royale biopsieën van het aangetaste bot en is essentieel voor de eenduidige diagnose van de ziekte van Gorham .
Daartoe hebben Heffez en collega’s een case report gepubliceerd waarin zij specifieke criteria voorstellen om de ziekte van Gorham te onderscheiden van andere ziekten van botvernietiging, waaronder:
-
Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
-
Absence of cellular atypia
-
Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
-
Evidence of local bone progressive osseous resorption
-
Non-expansile, non-ulcerative lesions
-
Absence of visceral involvement
-
Osteolytic radiographic pattern
-
Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . In tegenstelling tot de ziekte van Gorham is progressieve uitdunning van het buitenste aspect van het gewelf het belangrijkste kenmerk van bipariëtale uitdunning, dat bij kinderschedels voorkomt, hoewel dit ook bij volwassenen is beschreven. Differentiële diagnose bij kinderen moet omvatten: juveniele fibrosarcoom, juveniele fibromatose, en chondromyxoid fibroma in Hajdu-Cheney-syndroom, dat is een zeldzame fibroblastic tumor met een voorkeur voor de hoofdhuid van zuigelingen.
Behandeling
De huidige behandelingen zijn slechts experimenteel, omdat geen enkele behandeling heeft bewezen superieur effectief te zijn in het stoppen van het beloop van de ziekte als gevolg van de onvoorspelbaarheid ervan . Spontane stopzetting of regeneratie van het vernietigde bot zonder behandeling is gemeld, hoewel het ziekteproces over het algemeen meerdere behandelingspogingen vereist. Dit kan met name van belang zijn in gevallen waarin vitale organen zoals het ruggenmerg of de longen zijn betrokken, waarbij in het laatste geval zelfs pleurale effusies of chylothorax kunnen optreden. De progressieve betrokkenheid van vitale structuren kan in sommige gevallen echter fataal zijn, wat resulteert in een totale mortaliteit van ongeveer 13,3% . De prognose van de ziekte van Gorham wordt verder als goed beschouwd wanneer de ziekte beperkt blijft tot de ledematen of het bekken.
chirurgische behandeling
chirurgisch ingrijpen is voorgesteld als de methode van keuze en omvat resectie van de laesie en mogelijk re-grafting met behulp van verschillende constructies . In gevorderde stadia van de ziekte kunnen chirurgische ingrepen echter worden beperkt door technische problemen, zoals het ontbreken van botsubstantie voor fixatie van autoloog of alloplastisch materiaal, of door de mate van systemische betrokkenheid. Het geprefabriceerde implantaat dat wij in onze casus hebben gebruikt, biedt een beter cosmetisch resultaat door de exacte natuurlijke schedelcontour te bieden in vergelijking met het conventionele gebruik van gaas en botcement met een uitstekende tevredenheid van de patiënt. Hoewel het preoperatief meer tijd kan kosten om de compatibele vorm van het schedeltransplantaat te ontwerpen, kan het intraoperatief veel tijd besparen om zowel de craniectomie als de reconstructie in dezelfde sessie uit te voeren door het voorgevormde schedelimplantaat precies toe te passen om het defect na de excisie van het pathologische bot te vervangen. Aangezien er geen cementpreparatie en vorming van het allograft nodig is, wordt de intraoperatieve tijd tot een minimum beperkt. Het implantaat dat in onze casus werd gebruikt, was gemaakt van polymethylmethacrylaat (PMMA), waarvan bekend is dat het een adequate schokweerstand heeft die vergelijkbaar is met die van natuurlijk schedelbot, met minder risico op botresorptie in vergelijking met autologe botsplappen. Bovendien stelt het geprefabriceerde PMMA de chirurg in staat om een cementpreparatiefase te vermijden, met de daaropvolgende exotherme reactie die moet worden verlicht met koelirrigatie om het risico van thermisch letsel aan de onderliggende structuren zoals de dura en/of de hersenen te minimaliseren.
Een beperking van deze techniek kunnen de hoge kosten zijn van een dergelijke gedetailleerde preoperatieve planning bij gebruik van CT-scanning met dichtheidsgraden en 3D-reconstructie, alsook bij het ontwerpen van een patiëntspecifiek implantaat. Daarnaast is het gebruik van deze techniek zeer electief, omdat de vertragingstijd het niet geschikt maakt voor neurochirurgische noodgevallen (bijvoorbeeld samengestelde schedelbreuken).
Bij het plannen van chirurgie voor patiënten met de ziekte van Gorham moeten bepaalde voorzorgsmaatregelen worden overwogen, omdat deze van invloed kunnen zijn op het chirurgisch management en de chirurgische strategieën. Anesthesie-inductie moet met voorzichtigheid gebeuren, omdat bij patiënten met betrokkenheid van het maxillaire of mandibulaire bot endotracheale intubatie moeilijk kan zijn, wat vooral in de pediatrische leeftijdsgroepen moeilijk kan zijn. Bescherming van de wervelkolom is ook belangrijk tijdens inductie en positionering. Bovendien zijn er postoperatieve problemen met de beademing gemeld, waarbij wordt benadrukt dat extubatie zorgvuldig moet worden gepland en langdurige intensive care-zorg met zich mee kan brengen, aangezien chylothorax een mogelijke levensbedreigende complicatie is die zelfs postoperatief kan optreden.
Reconstructietechnieken met behulp van prothesen lijken effectief te zijn ondanks mogelijke obstakels, aangezien Woodward en collega’s , Kulenkampff en collega’s en Paley en collega’s hebben gemeld dat de progressie van aangrenzende ziekte heeft geleid tot mislukking van reconstructies.
Conservatieve behandeling
Gebaseerd op de ervaring van Vinee en collega’s , lijkt medische behandeling met hormonen in combinatie met calciumzouten en vitaminen alleen niet effectief te zijn. Andere behandelingsopties omvatten medicamenteuze behandeling en er is geprobeerd bisfosfonaten te gebruiken, vanwege hun antosteoclastische en antiangiogene activiteit. Lehmann en collega’s meldden een geval van de ziekte van Gorham dat met succes werd behandeld met bisfosfonaten gedurende een periode van 17 jaar. Hammer en collega’s rapporteerden over bisfosfonaat monotherapie (30 mg intraveneus/3 maanden) die de aandoening onder controle hield gedurende een follow-up periode van twee jaar. Een succesvolle conservatieve behandeling werd ook gemeld door Avelar en collega’s , wiens patiënt maandelijkse intraveneuze bisfosfonaat infusies (in een dosis van 4 mg) kreeg naast dagelijks calcium (500 mg) en vitamine D (400 UI) in de loop van een jaar, waarbij behoud van botvolume en symptomatische verbetering van de pijn werden aangetoond.
Inferon kan ook nuttig zijn vanwege zijn antiangiogene effecten en het gebruik ervan is gerapporteerd door Dupond en collega’s die een patiënt met succes behandelden op basis van een dosering van 7,5 tot 15 miljoen IE 3x/week gedurende 5 jaar. Dit is echter in strijd met de resultaten van Deveci en collega’s die melding maakten van een patiënte die 4 maanden na het tijdstip van de diagnose overleed, na te zijn behandeld met interferon alfa-2b en bisfosfonaten.
In het geval dat wij hier presenteren, hoefde de patiënte geen adjuvante radiotherapie of aanvullende medische behandeling te ondergaan die de botopbouw beïnvloedde, aangezien de ziekte beperkt was tot slechts één plaats die werd behandeld door excisie. Girn en collega’s rapporteerden over de behandeling van een tweejarig meisje met betrokkenheid van de schedelbasis en de cervicale wervelkolom met radiotherapie en pamidronaattherapie, maar dit regime resulteerde in het niet stoppen van het ziekteproces en het daaropvolgende falen van de operatie die stabilisatie bood. Daarentegen toonden Heyd en collega’s aan dat bestraling met toevoeging van intraveneuze zoledroninezuurtherapie de progressie van de ziekte kan voorkomen in 77% tot 80% van de gevallen met toegepaste totale doses variërend van 30 tot 45 Gy. Vergelijkbare resultaten werden gepresenteerd in case reports van andere auteurs (Bruch-Gerharz et al. , Johnstun et al. , Browne et al. en Dunbar et al. ), die alle tot de conclusie kwamen dat bestralingstherapie in gematigde doses (40-45 Gy bij 1,8 Gy tot 2 Gy per fractie) effectief is. Wegens het verhoogde risico van door bestraling veroorzaakte secundaire neoplasmata en ernstige vertraagde toxiciteit wordt een oordeelkundig gebruik van bestralingstherapie geadviseerd, vooral bij jonge volwassenen en kinderen.