In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Een 50-jarige vrouw meldde zich bij het New England Eye Center met 2 weken pijn, wazig zicht en fotofobie in het rechteroog na het slapen met contactlenzen. Zij bezocht aanvankelijk een externe optometrist die een hoornvlieszweer vaststelde en haar vier maal daags ofloxacine per uur voorschreef, alsmede tobramycine en dexamethason druppels. Enkele dagen later ging zij naar een externe oogarts die haar behandeling omschakelde naar moxifloxacine en trimethoprim/polymyxine B om de 2 uur, naast vier maal daags tobramycine en dexamethason. Aanvankelijk merkte zij verbetering in haar symptomen, maar vervolgens verergerde haar pijn en verslechterde haar gezichtsvermogen, en werd zij doorverwezen naar NEEC.
Evaluatie
Bij evaluatie in NEEC klaagde de patiënte over pijn in het rechteroog en verminderd gezichtsvermogen. Oculaire en systemische controle van de systemen was verder negatief. Haar oculaire geschiedenis was opmerkelijk voor het gebruik van wekelijkse contactlenzen, die zij gedurende 15 uur per dag droeg. Ze had goede contactlensgewoonten en nam haar lenzen gewoonlijk ’s nachts uit en reinigde ze in een peroxide-gebaseerde contactlensvloeistof. Ze vermeed kraanwater in haar ogen te krijgen en gebruikte dit nooit om haar lenzen schoon te maken. Ze had geen systemische medische aandoeningen of eerdere operaties en nam geen medicatie.
Onderzoek
Bron: Sarah Adelson, MD, en Michael B. Raizman, MD
Ongecorrigeerde gezichtsscherpte was 20/400 in het rechteroog en verbeterde tot 20/200 met pinhole. Het gecorrigeerde gezichtsvermogen in het linkeroog was 20/25 (basislijn). De pupillen waren rond, symmetrisch en reactief, zonder afferente pupilafwijking. IOPs waren 16 mm Hg en 15 mm Hg in het rechter en linker oog, respectievelijk. Confrontatie gezichtsvelden, extraoculaire bewegingen en de oculaire adnexa waren binnen normale grenzen bilateraal.
De conjunctiva van het rechteroog was diffuus geïnjecteerd. In het centrale hoornvlies was er een 2,5 mm × 2,5 mm verheven witte plaque met een bovenliggend epitheliaal defect, omringend vederig infiltraat en onderliggende diepe stromale plooien (Figuur 1). Er waren geen iris transilluminatie defecten. De voorste oogkamer was rustig zonder hypopyon. De rest van het volledige oculaire onderzoek, inclusief fundus dilated onderzoek, was normaal.
Wat is uw diagnose?
Zie antwoord op volgende pagina.
Corneaal stromaal infiltraat
De differentiaaldiagnose voor een corneaal stromaal infiltraat met epitheliaal defect bij een contactlensdrager omvat infectieuze etiologieen (fungale, bacteriële, Acanthamoeba of herpetische keratitis), maar ook ontstekingsreacties (steriel infiltraat door hypoxie, reactie op lenzenvloeistof of staphylococcen ulcus marginalis), steriele hoornvliesverdunning of -smelting (meestal secundair aan systemische auto-immuunziekte), achtergebleven vreemd lichaam of roestring, neurotrofisch ulcus, of misbruik van topische verdoving.
In de setting van het ’s nachts dragen van contactlenzen, staan infectieuze etiologieën het hoogst op de differentiële lijst. Bacteriële organismen zijn de meest voorkomende oorzaak van infectieuze keratitis, met Staphylococcus, Streptococcus en Moraxella als de meest voorkomende soorten. Moraxella heeft de neiging keratitis te veroorzaken bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem en bij patiënten met reeds bestaande ooglidaandoeningen. Bij contactlensdragers is Pseudomonas een belangrijke factor. Protozoaire infectie met Acanthamoeba is een andere belangrijke oorzaak van infectieuze keratitis die herkend moet worden bij contactlensdragers, meestal die met slechte hygiënepraktijken, omdat het verwoestende gevolgen kan hebben als het niet vroeg wordt ontdekt. Schimmelkeratitis is de meest voorkomende oorzaak van keratitis na cornea-trauma met plantaardig materiaal en presenteert zich met een infiltraat met een “vederachtige” rand. Atypische mycobacteriën worden ook in verband gebracht met trauma met plantaardig materiaal en met hoornvlieschirurgie.
Werkwijze en behandeling
Corneale kweken werden uitgevoerd voor schimmel, bacteriën en Acanthamoeba. In afwachting van de kweekresultaten onderging de patiënt een in vivo confocale microscopie (IVCM), die uitgebreide filamenteuze hyfen, matige ontsteking en verminderde zenuwdichtheid liet zien (figuur 2). Dit resultaat werd consistent geacht met de diagnose schimmelkeratitis, en de patiënt werd gestart met 200 mg oraal voriconazol per dag en plaatselijk voriconazol 1% elk uur rond de klok. Moxifloxacine werd vier maal daags toegediend als profylaxe tegen bacteriële superinfectie. Alle steroïden bevattende medicatie werd gestopt, en de patiënt werd geadviseerd geen contactlenzen meer te dragen totdat de infectie volledig was verdwenen.
De patiënt werd nauwlettend gevolgd, om de dag, en onderging regelmatig debridementen om necrotisch weefsel te verwijderen en de medicatiepenetratie te verbeteren. In een vroeg stadium werd overgeschakeld van uitwendig voriconazol naar natamycine 5% voor een betere dekking van de schimmelhyphae. Gedurende de volgende 2 weken was er een aanzienlijke afname in de grootte en dichtheid van het infiltraat en de plaque-achtige afzetting. In de hoornvlieskweken werden uiteindelijk viridans-groep Streptokokken en coagulase-negatieve Staphylokokken gekweekt; deze werden echter als contaminanten beschouwd omdat de confocale resultaten wezen op een schimmelinfectie en de patiënt verbeterde met antifungale therapie. Na 4 weken behandeling toonde herhaalde IVCM een verminderd maar persisterend aantal schimmelhyfae met ontstekingscellen in het diepere stroma (figuur 3). De behandeling werd voortgezet. In week 5 toonde IVCM een volledige eradicatie van de schimmelelementen en werd de behandeling langzaam afgebouwd (figuur 4).
Discussie
Schimmelkeratitis is een infectie van het hoornvlies veroorzaakt door een van de pathologische schimmels die in staat zijn het hoornvlies binnen te dringen. Dit is goed voor 5% tot 10% van de hoornvliesinfecties in de Verenigde Staten. Deze schimmels omvatten, maar zijn niet beperkt tot, Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia en Rhizopus. Het soort schimmels varieert per geografische locatie. Draadvormige schimmels zoals Fusarium of Aspergillus komen meer voor in warmere klimaten. Trauma aan het oog is de belangrijkste risicofactor voor dit type infectie. In koelere klimaten, zoals het noorden van de VS, komt Candida vaker voor, maar meestal bij mensen met een chronische ziekte of een verzwakt immuunsysteem. Een recente uitbraak van Fusarium keratitis geassocieerd met contactlensvloeistof toonde echter ook schimmelinfecties aan bij niet-immuungecompromitteerde gastheren in noordelijke klimaten.
Patiënten met schimmelkeratitis kunnen zich presenteren met verminderd zicht, pijn, fotofobie, roodheid, tranen, een vreemd lichaam gevoel en afscheidingen. Risicofactoren voor schimmelkeratitis zijn onder andere trauma, oculaire oppervlakteziekte, gebruik van contactlenzen en topisch gebruik van steroïden. Deze patiënten hebben minder ontstekingsverschijnselen in vergelijking met bacteriële keratitis, waaronder afwezigheid van afscheiding of injectie.
Filamenteuze schimmelkeratitis ziet er bij spleetlamponderzoek anders uit dan keratitis veroorzaakt door gistsoorten. Infiltraten bij filamenteuze schimmelkeratitis zien er witgrijs uit met vederachtige randen. Naarmate de infectie vordert, kunnen satellietlaesies, bindvliesinjectie, purulente afscheidingen en zelfs hypopyon optreden. Een diep stromaal infiltraat kan aanwezig zijn in afwezigheid van een epitheliaal defect. Gist daarentegen vertoont verheven witte kolonies die meestal goed gedefinieerd zijn.
Elk hoornvlieszweer dat niet reageert op breedspectrumantibiotica of dat satellietlaesies vertoont, moet verdacht worden voor schimmelkeratitis. Vroegtijdige behandeling met een breedspectrum antimycotica is van cruciaal belang voor een goede uitkomst.
Een schimmelkweek in Sabouraud-agar is de gouden standaard voor de diagnose van schimmelkeratitis; het kan echter tot 3 weken duren voordat deze groeit. Bovendien is deze kweek weliswaar zeer specifiek, maar de gevoeligheid ligt tussen de 50% en 60%. Als alternatief kunnen uitstrijkjes met speciale kleurstoffen zoals Gomori, periodiek zuur-Schiff, acridine oranje, calcofluor wit of KOH worden gebruikt om sneller een diagnose te stellen, en deze hebben een sensitiviteit en specificiteit die vergelijkbaar zijn met schimmelkweken. Een andere mogelijkheid voor een niet-invasieve diagnose in reële tijd is IVCM. Dit maakt zowel directe visualisatie van het organisme als de resulterende inflammatoire en corneale stromale celrespons mogelijk. Studies hebben aangetoond dat IVCM schimmeldraden kan identificeren met een gevoeligheid van 89,2% en een specificiteit van 92,7%, hoewel deze percentages sterk afhankelijk zijn van de vaardigheid en ervaring van de clinicus die de resultaten interpreteert. Bovendien, zoals aangetoond in deze casuspresentatie, biedt IVCM een methode voor het monitoren van de respons op behandeling.
De behandeling van schimmelulcera bestaat uit topische antifungale middelen, eventueel in combinatie met systemische antifungale middelen en chirurgische therapie. De beschikbare geneesmiddelen voor oculaire therapie zijn beperkt in hun vermogen om diep in het hoornvlies door te dringen. Hoewel speciaal samengestelde antischimmeldruppels op grote schaal worden gebruikt, is alleen natamycine 5% door de FDA goedgekeurd en in de handel verkrijgbaar voor de topische behandeling van schimmelkeratitis. De onderzoeken naar de relatieve doeltreffendheid van verschillende topische antischimmelmiddelen bij ongedifferentieerde schimmelkeratitis zijn niet eensluidend; natamycine lijkt echter vooral doeltreffend te zijn tegen Fusarium-soorten. Andere speciaal samengestelde antimycotica worden gemaakt door intraveneuze antischimmelmedicijnen te verdunnen. Amfotericine B is doeltreffend gebleken tegen gist en kan zowel plaatselijk als via intrastromale injectie worden gebruikt. Voriconazol kan plaatselijk (1% verdunning van intraveneuze dosering), oraal of intrastromaal (50 µg/0,1 ml) worden gebruikt. Intrastromaal voriconazol heeft een goede werking aangetoond bij schimmelkeratitis die niet reageert op andere behandelingen. Orale toediening van posaconazol, een nieuwer antischimmelmiddel, is succesvol gebleken bij het uitroeien van diepe, resistente Fusarium-infecties vanwege de goede intraoculaire penetratie.
Het klinische beloop bij patiënten met schimmelkeratitis is vaak langdurig. Alle hoornvliesontstekingen moeten frequent worden gevolgd totdat er een duidelijke verbetering is in het klinisch onderzoek, en de interval tussen bezoeken aan de praktijk wordt bepaald door de klinische vooruitgang. Volledige oplossing kan weken tot maanden duren. Indien steroïden worden gebruikt om de littekenvorming te verminderen, moet de IOP tijdens de episode nauwlettend in het oog worden gehouden. Opgemerkt dient te worden dat epithelialisatie niet noodzakelijkerwijs betekent dat het ulcus geneest. In feite kan re-epithelialisatie de penetratie van het fungicide belemmeren, en periodiek debridement kan gunstig zijn omdat het necrotisch weefsel verwijdert, de organismale belasting vermindert en de penetratie van de geneesmiddelen verbetert. Dit kan om de 24 tot 48 uur worden uitgevoerd.
Als een meer conservatieve behandeling faalt, kan een bindvliesflapje helpen voorkomen dat de infectie zich verder uitbreidt. Als de flap niet reageert, kan een hoornvliestransplantatie nodig zijn. In gevallen van perforatie wordt een patch graft of hoornvliestransplantatie gebruikt. In verschillende rapporten was penetrerende keratoplastiek nodig in 31% tot 38% van de gevallen.
De gevolgen van schimmelkeratitis kunnen verwoestend zijn. Ernstig gezichtsverlies treedt op bij 26% tot 63% van de patiënten. Andere gevolgen variëren van lichte tot ernstige littekenvorming van het hoornvlies, hoornvliesperforatie, verstoring van het voorste segment, glaucoom en endophthalmitis. Tot 15% à 20% kan uiteindelijk evisceratie nodig hebben voor blinde pijnlijke ogen.
Follow-up
Na enkele weken antischimmeltherapie was het schimmelzweer verdwenen, met achterlating van een voorste stromaal litteken in de visuele as, waardoor de best gecorrigeerde gezichtsscherpte 20/50 was (figuur 5). De patiënt onderging een langzame vermindering van haar antischimmelmedicijnen met een druppel per week en kwam terug voor wekelijkse bezoeken om ervoor te zorgen dat er geen terugval was als haar medicijnen werden afgebouwd. Interessant genoeg waren de schimmelkweken van de patiënte negatief, ondanks het duidelijke bewijs van schimmelelementen op de IVCM en de goede respons op de antischimmelbehandeling. De patiënt zal later een harde contactlens aangemeten krijgen om haar gezichtsvermogen te verbeteren vanwege de onregelmatigheid van het oppervlak boven het gebied met stromale littekens.
Samenvatting
Schimmelkeratitis is een belangrijke overweging bij patiënten die zich presenteren met een hoornvliesinfiltraat, omdat vroege herkenning en behandeling van cruciaal belang zijn voor een goed resultaat. Kweken blijven de gouden standaard voor de diagnose van schimmelkeratitis, maar ze groeien langzaam en kunnen moeilijk te verkrijgen zijn. IVCM heeft het voordeel van een niet-invasieve, real-time diagnose en heeft, in de handen van een ervaren clinicus, een hoge sensitiviteit en specificiteit. De behandeling van schimmelulcera bestaat uit topische antischimmelmiddelen, eventueel in combinatie met systemische antischimmelmiddelen en chirurgische therapie, waarbij natamycine 5% de meest effectieve topische antischimmel is tegen Fusarium spp.
- Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
- Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
- Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
- Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
- Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
- Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
- Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
- Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.
- Voor meer informatie:
- Sarah Adelson, MD, en Michael B. Raizman, MD, zijn te bereiken via New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
Read more about
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio