Abstract
Objective. Met de invoering van veilige cholecystectomie principes in een academisch instituut, is het risico op ernstig galwegletsel afgenomen. Deze studie heeft als doel de huidige status van galwegletsel te evalueren, vergeleken met de studie gepubliceerd in 2013 door het indexcentrum. Methoden. Dit is een retrospectieve review van een prospectief bijgehouden database van gallekkage en galwegletsel van 2014 tot 2019. Patiënten die postcholecystectomie gallek of galwegletsel behandeling voltooiden en op reguliere follow-up waren werden geïncludeerd. Resultaten. Achttien patiënten (0,78%) onder 2.300 opeenvolgende cholecystectomieën presenteerden zich met galwegletsel, waaronder 8 (0,35%) grote galwegletsels en 10 (0,43%) gallekkages, vergeleken met grote galwegletselpercentage van 0,68% (92/11.345 cholecystectomieën) tussen 2001 en 2010. De letsels werden geclassificeerd als type A van Strasberg (52,9%), type D (5,9%), en type E (41,1%). Acht patiënten (47%) met een gallek werden conservatief behandeld met drains, terwijl twee patiënten een laparotomie en lavage nodig hadden. De gemiddelde tijd voor spontane sluiting van het gallek was 11 dagen. Intraoperatieve reparatie werd uitgevoerd in drie gevallen: Roux en Y hepaticojejunostomie in 2 en end-to-end reparatie over T-tube in 1 voor scherpe doorsnijding van de duct. Vertraagde reparatie (Roux-en-Y hepaticojejunostomie) werd bij vijf patiënten uitgevoerd. De mediane postcholecystectomie verblijfsduur in het ziekenhuis was 8 dagen, zonder sterfte. Er was geen restrictie bij een mediane follow-up van 13 maanden. Conclusie. Met de invoering van een veilige cultuur van cholecystectomie, is het grote galwegletselpercentage momenteel gedaald. Herstel van galwegletsel door ervaren hepatobiliare chirurg leidt tot uitstekende resultaten.
1. Inleiding
Cholecystectomie is de meest voorkomende operatie die wereldwijd wordt uitgevoerd. Zij wordt meestal laparoscopisch of open uitgevoerd in geval van moeilijke anatomie of pathologie. Beide ingrepen zijn geassocieerd met het risico van galwegletsel, met een risico van 0,4-0,6% en 0,2-0,3% voor respectievelijk laparoscopische en open cholecystectomie . Het galwegletsel verhoogt aanzienlijk de kosten van de gezondheidszorg, de morbiditeit en de mortaliteit en vermindert de overleving. De gegevens van risicostratificatie van galwegletsel zijn echter een decennium oud. Tegenwoordig, met het aannemen van principes van veilige cholecystectomie en extra waakzaamheid in het academisch instituut, is het risico van ernstig galwegletsel enigszins afgenomen. Integendeel, de incidentie van gallekkage na laparoscopische cholecystectomie is de afgelopen dagen toegenomen . In 2013 werd het percentage galwegletsels, het beheer en het resultaat (2001-2010) van ons instituut bestudeerd. In de huidige studie hebben we ons gericht op het bestuderen van de huidige status van het percentage gallekkage en (groot) galkanaalletsel, het beheer ervan, en de uitkomst, een decennium later in ons centrum.
2. Materialen en methoden
Deze serie vertegenwoordigt een retrospectief overzicht van een prospectief bijgehouden database van alle patiënten die gallekkage en galkanaalletsel ontwikkelden van april 2014 tot mei 2019 in ons tertiaire verwijzingscentrum. Het instituut is een academisch centrum met 750 bedden en een aparte HPB-unit. Inclusiecriteria waren patiënten die de behandeling voor gallekkage en galwegletsel als gevolg van laparoscopische/open cholecystectomie hadden voltooid en op regelmatige follow-up waren. De patiënten die weigerden voor interventie, chirurgie, onvolledige behandeling, verloren voor follow-up, en cholecystectomie gecombineerd met andere abdominale procedures werden uitgesloten (n = 4). De studie werd goedgekeurd door de Institutional Ethical Board.
Bile leak werd gedefinieerd als lekkage uit de cysteuze duct stomp of de afwijkende galwegen met gehandhaafde continuïteit van de extrahepatische duct en het verschijnen van gal uit de chirurgische of percutane drainage. Dit werd later bevestigd door een normale echografie, leverfunctietests of magnetische resonantie cholangiografie (MRCP). Evenzo werd (ernstig) galwegletsel gedefinieerd als alle transactie, segmentverlies of stenose van de extrahepatische galbuis of belangrijke segmentale kanalen die hepaticojejunostomie of end-to-end galweganastomose vereisten, of het ondergaan van meer dan 1 endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) binnen een jaar na cholecystectomie. Beeldvormend onderzoek dat werd uitgevoerd om het letsel aan de galwegen en het lek te diagnosticeren was echografie, contrast computertomografie (CT) en MRCP, afhankelijk van de presentatie en de ernst van het letsel.
Medische dossiers werden individueel onderzocht om gegevens te extraheren over demografische gegevens, type cholecystectomie, indicaties voor cholecystectomie, aantal gevallen dat werd doorverwezen vanuit een ander centrum versus letsels in het indexziekenhuis, wijze van presentatie, tijdstip waarop het letsel werd ontdekt, type letsel volgens de classificatie van Strasberg , en type interventie (conservatief versus chirurgie). Type operatie, tijdstip van herstel, postoperatieve morbiditeit, mortaliteit, totale duur van het verblijf in het ziekenhuis, en follow-up werden ook geregistreerd. Waar mogelijk, werden de gegevens gepresenteerd als een standaard tabelvorm specifiek voor galwegletsel zoals voorgesteld door Cho et al.
Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS v 17.0 software voor de beschrijvende statistische analyse door het berekenen van gemiddelde, mediaan, standaardafwijking, en percentage waar van toepassing. Om de trend van galwegletsel in ons centrum te zien, vergeleken met de studie gepubliceerd in 2013, werd een Z-test voor twee steekproefproporties gebruikt. Een waarde <0,05 werd als significant beschouwd.
3. Resultaten
Elteen patiënten presenteerden zich met galwegletsel onder 2.300 opeenvolgende cholecystectomieën (0,78%), waaronder 8 (0,35%) grote galwegletsels en 10 (0,43%) gallekkages. Na uitsluiting van vijf letsels die vanuit andere centra werden doorverwezen, bedroeg de huidige incidentie van galwegletsel en majeur letsel respectievelijk 0,56% (13/2.300 cholecystectomieën) en 0,21% (5/2.300 cholecystectomieën). Deze letsels werden waargenomen bij 11 vrouwen en 7 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. Cholecystectomie werd laparoscopisch (4-poorts) uitgevoerd bij 15 (83,3%) en via open chirurgie bij 3 (16,7%) patiënten. Vier (22,2%) letsels werden intraoperatief ontdekt, terwijl de overige 14 (77,8%) in de postoperatieve periode werden ontdekt.
Volgens het classificatiesysteem van Strasberg werden de letsels geclassificeerd als type A bij 9(50%), type D bij 1(5,5%), en type E bij 8(44,5%) patiënten (figuur 1). Onder E klasse, werden E1-1, E2-1, en E3 bij 2 patiënten gezien. Vijf patiënten liepen type E letsel op in het index ziekenhuis. Er waren geen geassocieerde vasculaire letsels. Acht patiënten (44,4%) werden conservatief behandeld (tabellen 1 en 2). Onder hen hadden 2 patiënten inwendige chirurgische drains (de ene na moeilijke cholecystectomie en de andere na intra-operatieve sluiting van iatrogene ductus digestivus) na laparoscopische cholecystectomie, die zich presenteerden met gecontroleerde externe biliaire fistels, lage output (<200 ml), en spontaan ophielden binnen een week. De overige 6 patiënten presenteerden zich met bilioma met sepsis, vereisten beeldgeleide percutane katheter drainage (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1, en 3 PCD-1), antibiotica, broncontrole, en het bereiken van gecontroleerde externe biliaire fistel. Het lek verdween spontaan na een gemiddelde tijd van 11 dagen (bereik: 4-34 dagen). Geen enkele vereiste endoscopische interventie (stenting/sphincterotomie), omdat het volume van de fistel laag was, een dalende trend vertoonde, de algemene toestand van de patiënten verbeterde en er geen dienst beschikbaar was in ons centrum op het moment van het schrijven van dit artikel.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tien (55,5%) van de 18 patiënten hadden een chirurgische ingreep nodig. Er werden zeven Roux-en-Y-hepaticojejunostomieën (Hepp-Couinaud-benadering) verricht door de ervaren hepatobiliare chirurg, waarvan vijf vertraagd en twee intraoperatief. Eén patiënt vereiste een end-to-end reparatie van de gemeenschappelijke galbuis over de T-buis (intraoperatief ontdekt) voor een volledige doorsnijding zonder segmentverlies tijdens de open cholecystectomie. Bij de overige 2 patiënten was een spoed laparotomie, peritoneale spoeling en drainplaatsing nodig voor peritonitis als gevolg van de klasse A Strasbergverwonding (bevestigd door postoperatieve MRCP) (figuur 2). Postoperatief ontwikkelden twee patiënten oppervlakkige operatieplaatsinfecties (SSIs). Er was geen sterfte in onze serie patiënten (tabel 2). De mediane duur van het ziekenhuisverblijf na de cholecystectomie was 8 dagen (bereik: 5-28 dagen). Er was geen restrictie bij een mediane follow-up van 13 maanden (range: 8-36 maanden), zoals bevestigd door anamnese en klinisch onderzoek, leverfunctietesten, en echografie (Tabel 3). Wanneer de trend van de letsels werd vergeleken, was er een significante afname in incidentie (0,21% vs. 0,68%; ) van ernstig galkanaalletsel in het indexziekenhuis (Tabel 4).
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . In de huidige studie was het percentage gallekkage en letsel aan de grote galwegen respectievelijk 0,43% en 0,35%, wat in overeenstemming is met de gepubliceerde internationale standaard.
In een studie gepubliceerd door Gupta et al. , uit ons instituut (studieperiode: 2001 tot 2010), was er een hoog percentage letsel aan de grote galwegen (0,68%). Het grote galwegletsel gedurende het decennium, waarin de laparoscopische benadering opbloeide, werd gezien bij 92 patiënten (onder 11.345 cholecystectomieën), waarbij 83 patiënten een bilio-enterische anastomose nodig hadden. Het sterftecijfer als gevolg van het letsel bedroeg 3,3%. Een decennium later, in hetzelfde instituut, zijn het percentage ernstige galwegletsels (0,21% vs. 0,68%; ) in het indexziekenhuis en het sterftecijfer als gevolg daarvan aanzienlijk gedaald. Dit kan worden toegeschreven aan de “cultuur van veilige cholecystectomie,” door het aannemen van een kritische kijk op veiligheid, de sulcus van Rouviere als oriëntatiepunt voor het initiëren van dissectie, bail-out opties of vroege conversie bij moeilijke cholecystectomie, time-out en in de omgeving “colleaguography” vóór het clippen, en extra waakzaamheid in een academisch centrum voor het risico en de gevolgen van galwegletsel .
Ook het risico van gallekkage uit de stomp van het cysteuze kanaal of de aberrant/duct van Luschka (letsel van klasse A van Strasberg) is toegenomen bij laparoscopische benadering. Gallekkage is even gevaarlijk, indien laat gepresenteerd met sepsis of indien de diagnose is vertraagd. In een studie van Viste e.a. bedroeg het percentage gallekkages 0,9%, alle toegeschreven aan de cystische ducten of veronderstelde ducten van de leverbedding, die 52% van het totale galwegletsel uitmaakten. Eén van de vier sterfgevallen was het gevolg van peritonitis ten gevolge van het lek uit de cystische duct stomp. In onze studie hadden negen patiënten een gallek uit de veronderstelde cystische ductus of ductus van Luschka en één uit de gemeenschappelijke hepatische ductus rent closure lek. Bij twee van hen was laparotomie en spoeling voor peritonitis nodig, terwijl de anderen conservatief werden behandeld met drainage van het bilioma. Allen ontwikkelden een gecontroleerde externe biliaire fistel, die spontaan sloot, met een gemiddelde sluitingstijd van de fistel van 11 dagen. Geen van hen onderging ERCP, sphincterotomie of stenting, wat tegenwoordig de voorkeursbehandeling is, omdat de faciliteiten hiervoor in ons centrum niet beschikbaar waren. Bovendien weigerde de patiënt om logistieke redenen (financiële beperkingen), gebrek aan ziekteverzekering, en de geografische status van het land om naar een ander hoger centrum (700 km) te gaan voor ERCP endoscopische interventie. Er bestaat geen discussie over het feit dat een vroege ERCP endoscopische interventie veilig en effectief is, en beschouwd wordt als de eerstelijns therapie bij gallekkage. Het verbetert de klinische uitkomst, vermindert bilioma vorming, vermindert het aantal laparotomie en het aantal percutane interventies, verwijdert de gemiste gemeenschappelijke galweg stenen als oorzaak van lekkage, en vermindert de tijd tot fistelsluiting en zelfs sterfgevallen . In de huidige studie waren er gelukkig, afgezien van het verhoogde aantal percutane interventies en de verhoogde tijd tot fistelsluiting, geen verhoogde laparotomiepercentages of sterfgevallen als gevolg van het conservatieve beheer van galweglekkage.
De belangrijke bevinding van deze studie is de uitstekende uitkomst van patiënten die reparatie voor groot galwegletsel ondergingen. Het is goed beschreven voor groot galwegletsel dat de eerste reparatie de beste reparatie moet zijn, niet door de primaire chirurg, maar door de deskundige hepatobiliary chirurg in het ervaren centrum . Wij voerden een beleid van uitgestelde herstelling (>6 weken), met controle van intra-abdominale sepsis en voedingsstabilisatie van de patiënten, of een herstelling op de tafel indien intra-operatief gediagnosticeerd. Bilio-enterale drainage (Roux-en-Y hepaticojejunostomie bij 7 patiënten) is de voorkeursbehandeling voor letsel aan de grote galwegen; een end-to-end-reparatie van de gemeenschappelijke galwegen via de T-buis (1 patiënt) is echter ook de veilige optie voor letsel door een scherpe transactie zonder verlies van segmenten en een niet-elektrocauterisch letsel . Er was geen restrictie bij de acht patiënten die reparatie op de tafel en uitgestelde reparatie nodig hadden bij een mediane follow-up van 13 maanden.
De studie is beperkt door de retrospectieve opzet, het korte tijdsbestek, de kleine steekproefgrootte, het ontbreken van state-of-the-art ERCP voor de behandeling van gallekkage in ons centrum, en het ontbreken van follow-up op lange termijn om restrictie te detecteren. Desondanks toont de studie mooi de verlaagde percentages van belangrijk galwegletsel aan in ons centrum, met goede resultaten op korte termijn.
5. Conclusie
Lekken van de gal en letsel aan de grote galwegen zijn de meest gevreesde complicaties van cholecystectomie en resulteren in aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en kosten voor de gezondheidszorg. Met de invoering van een veilige cultuur van cholecystectomie is het percentage grote galwegletsels gedaald in vergelijking met de resultaten van tien jaar geleden in ons centrum. Evenzo is het gallek uit de cystische duct/duct van Luschka in toenemende mate ontdekt. Herstel van groot galwegletsel door de niet-primair en ervaren hepatobiliair chirurg leidt tot uitstekende resultaten.
Beschikbaarheid van gegevens
De gegevens die zijn gebruikt om de bevindingen van de studie te ondersteunen, zijn op verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.
Ethische goedkeuring
Alle procedures uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van het Institutional Research Committee (IRC-BPKIHS) en met de Verklaring van Helsinki uit 1964 en de latere wijzigingen daarvan of vergelijkbare ethische normen.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.