Q: Een 27-jarige blanke vrouw heeft sinds twee weken last van irritatie en een vreemd voorwerp in het linkeroog. Maar de spleetlamp laat zien dat het oog wit en rustig is. Waar heb ik mee te maken en hoe moet ik het behandelen? Is comanagement met een hoornvliesspecialist noodzakelijk?
A: “Op basis van de symptomen en het klinische uiterlijk heeft deze patiënt hoogstwaarschijnlijk Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK),” zegt Sheila Morris, O.D., momenteel arts-assistent in het Omni Eye Center, in Atlanta.
Net als bij deze patiënt hebben de meeste mensen met TSPK een voorgeschiedenis van irritatie, een vreemd voorwerpgevoel, fotofobie en tranen, aldus Dr. Morris. Deze symptomen zijn meestal bilateraal en asymmetrisch, maar kunnen ook unilateraal zijn, zoals bij deze patiënt.
Slitlamponderzoek onthult een wit, rustig oog met kleine, centrale, corneale epitheliale troebelingen, zegt ze. TSPK laesies zijn rond, korrelig, wit-grijs, en vlekken zwak met fluoresceïne. Een subepitheliale waas kan aanwezig zijn onder deze troebelingen, terwijl het stroma en endotheel onaangetast zijn.
Differentiële diagnoses omvatten:
– Herpes simplex virus (HSV) keratitis. “HSV-patiënten hebben meestal een enkel, rood, pijnlijk oog, met ofwel een diffuse milde epitheliale waas of de standaard dendritische ulceratie,” zegt Dr. Morris. “De gevoeligheid van het hoornvlies kan verminderd zijn bij HSV, maar niet bij TSPK.”
– Steriele hoornvliesinfiltraten. “Steriele infiltraten zijn waarschijnlijker perifeer en hebben een intact epitheel,” zegt ze.
– Standaard SPK. “De laesies die bij standaard SPK worden aangetroffen, zijn veel kleiner, diffuser en kleuren helder met fluoresceïne,” zegt ze.
Thygeson’s SPK valt op door kleine, centrale epitheliale troebelingen. Foto: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Er is nog geen specifieke etiologie van TSPK gevonden. “Een virale oorzaak is gepostuleerd, maar PCR-onderzoek heeft geen virale betrokkenheid aangetoond,” zegt Dr. Morris.1 “Een immunologische component is ook getheoretiseerd vanwege de klinische reactie van TSPK op steroïden.”
Studies hebben een mogelijk genetisch verband aangetoond met het HLA-DR3 antigeen, dat ook in verband wordt gebracht met de ziekte van Graves, multiple sclerose en coeliakie.2 Dit suggereert dat het antigeen van invloed zou kunnen zijn op de immuunstatus van patiënten met TSPK.
TSPK reageert meestal op behandeling, maar omdat de ziekte veel remissies en exacerbaties kent, kan het een langdurig en tijdrovend proces zijn. In milde gevallen kan frequent gebruik van kunsttranen de symptomen verlichten. Maar veel patiënten hebben een milde topische steroïde nodig, die q.i.d. wordt toegediend. Een geleidelijke vermindering gedurende weken tot maanden is noodzakelijk om onmiddellijk terugkomen te voorkomen. Als deze maatregelen het probleem niet oplossen, probeert u een sterker steroïd q.i.d.
Monitor patiënten met steroïden elke week of om de week om de IOP te controleren.
De volgende stap is het proberen van een verbandzachte contactlens. “Doorverwijzing naar een hoornvliesspecialist is alleen nodig in ernstige gevallen,” zegt Dr. Morris.
Als onderzoek uitwijst dat TSPK inderdaad een virale etiologie heeft, dan zullen lokale antivirale middelen waarschijnlijk helpen om de tekenen en symptomen te verhelpen.3 “We zijn inderdaad met deze patiënte begonnen met vijf keer per dag Zirgan (ganciclovir gel, Bausch + Lomb)”, aldus Dr. Morris. “Na twee weken was haar hoornvliesepitheel bijna volledig genezen en bleven er slechts een paar vage waasjes over. We verlaagden Zirgan naar t.i.d. en voegden Pred Forte (prednisolonacetaat 1%, Allergan) toe q.i.d., en zullen haar over twee weken weer zien. Van Zirgan is anekdotisch bekend dat het een effect heeft op adenovirale conjunctivitis, dus het zal interessant zijn om te zien wat er gebeurt als we het verminderen.”
Ten slotte moet u patiënten leren dat TSPK een terugkerende ziekte is die na enkele maanden tot vele jaren opnieuw kan optreden. “Het belangrijkste is dat je patiënten geruststelt dat TSPK meestal verdwijnt zonder langetermijneffecten op het gezichtsvermogen”, aldus Dr. Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR voor varicella zoster virus genoom negatief in corneale epitheelcellen van patiënten met Thygeson’s superficial punctate keratitis. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygeson’s superficial punctate keratitis: natuurlijke geschiedenis en associatie met HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect van topische trifluridine op Thygeson’s superficial punctate keratitis. Oogheelkunde. Oct 1984;91(10):1188-92.