Systematische Desensibilisatie
Joseph Wolpe was een van de eersten die de term ‘systematische desensibilisatie’ gebruikte voor zijn aanpak om angstreacties op angstopwekkende stimuli te verminderen (Wolpe, 1961). Bij deze behandeling wordt een ontspanningsrespons getraind voorafgaand aan de blootstelling aan de gevreesde stimulus. Wanneer de gevreesde stimulus wordt geïntroduceerd, wordt de cliënt geïnstrueerd om de ontspanningsrespons in te zetten, waarvan wordt verondersteld dat deze fysiologisch incompatibel is met de angstrespons (Wolpe gebruikte oorspronkelijk de term ‘wederkerige inhibitie’; zie Wolpe, 1958 voor een vroege uitleg van de interventie). Kenmerkend voor deze behandeling is dat er drie stappen zijn. Eén is het identificeren van een hiërarchie van situaties die in toenemende mate angst oproepen bij de patiënt. In het geval van acrofobie (hoogtevrees), maken de patiënt en de therapeut een lijst van dergelijke scènes, van het kijken naar een korte trapladder tot het staan voor deze ladder tot het stappen op de eerste trede. Aanvullende scènes worden geconstrueerd met als hoogtepunt de meest uitdagende scène die zou kunnen zijn op de richel van een hoog gebouw staan en naar beneden kijken naar de straat beneden. In een veelgebruikte versie van deze behandeling worden de scènes gesorteerd van de minst opwindende scène naar de meest opwindende. Een aantal sessies wordt gebruikt om de proefpersoon ontspanningsvaardigheden aan te leren. Als die vaardigheden eenmaal zijn aangeleerd, laat de therapeut de persoon zich voorstellen dat hij het eerste element van de hiërarchie benadert, totdat hij merkt dat hij zich ongemakkelijk voelt; op dat moment wordt hem verteld dat hij zijn ontspanningsvaardigheden moet gebruiken totdat hij zich op zijn gemak voelt. Dit wordt herhaald tot dat element van de hiërarchie niet langer angst of vrees veroorzaakt, en dan wordt de volgende scène gepresenteerd. Dit proces wordt herhaald totdat de cliënt de hiërarchie heeft voltooid. Sommigen hebben voorgesteld dat het proces uitdoving inhoudt, terwijl anderen suggereren dat gewenning plaatsvindt (Watts, 1979). In beide gevallen wordt contact gemaakt met de eerder vermeden stimuli en wordt de angstreactie voldoende gereduceerd om normaal functioneren mogelijk te maken.
Wanneer de behandeling is opgezet zoals hierboven beschreven, wordt deze vaak als smakelijker ervaren voor zowel de cliënt als de therapeut. Onderzoek heeft aangetoond dat het niet noodzakelijk is dat de hiërarchie van scènes in een bepaalde volgorde wordt gepresenteerd; evenmin is het noodzakelijk dat de cliënt een ontspanningsreactie beheerst; en sommige gegevens wijzen erop dat in vivo blootstelling aan elementen in de hiërarchie wellicht effectiever is dan imaginale technieken (zie Marks, 1978 voor een overzicht). Thomas Stampfl introduceerde de techniek van ‘flooding’, waarbij de cliënt wordt blootgesteld aan grote doses van de gevreesde stimulus en niet kan ontsnappen totdat de angstreactie is afgenomen (Stampfl en Levis, 1967). Hedendaagse behandelingen zoals langdurige blootstelling voor trauma en blootstelling en reactie preventie voor obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) zijn gebouwd op deze traditie van het inzetten van de kracht van klassieke conditionering om maladaptieve reacties te vervangen door meer adaptieve reacties. Wat al deze technieken gemeen hebben is dat ze de cliënt blootstellen aan de gevreesde stimulus in plaats van hem of haar toe te staan deze te blijven vermijden.
In de afgelopen 25 jaar zijn verschillende moeilijk te behandelen problemen met succes aangepakt door creatieve blootstellingsprocedures. Paniekstoornissen zijn behandeld door gebruik te maken van interoceptieve exposure, waarbij sommige van de symptomen van paniek worden opgewekt, maar zonder de paniekaanval zelf (Barlow e.a., 1989; Barlow and Craske, 1989). Velen die paniekaanvallen ervaren, worden overgevoelig voor normale fysiologische reacties, zodat wanneer deze zich voordoen, er angst voor een paniekaanval ontstaat. In interoceptieve blootstellingsprocedures wordt een verscheidenheid aan oefeningen gebruikt om sommige van die interne gewaarwordingen tot stand te brengen, zodat de angst voor een paniekaanval niet optreedt wanneer sommige signalen zich voordoen. Patiënten wordt bijvoorbeeld geleerd te hyperventileren om een zekere mate van lichtheid in het hoofd te ervaren. Evenzo kan een patiënt op een stoel gaan zitten die voldoende ronddraait om een lichte duizeligheid op te wekken. Een verscheidenheid aan oefeningen wordt gebruikt om patiënten bloot te stellen aan lichamelijke signalen die niet tot paniekaanvallen leiden.
OCD is een ander klinisch probleem dat nuttig is behandeld met exposure- en responspreventie (Franklin en Foa, 2011). Bij OCD worden patiënten blootgesteld aan datgene waarover ze obsessies hebben en wordt hen verhinderd het dwangmatige gedrag te vertonen dat ze gebruiken om de obsessies te verminderen. Iemand met een obsessie voor bacteriën kan bijvoorbeeld langdurig worden blootgesteld aan een vies kledingstuk en mag zijn handen niet wassen.
Er bestaat discussie over de mechanismen waarmee blootstelling angst en bezorgdheid vermindert (McSweeney en Swindell, 2002). Traditioneel wordt dit proces beschreven als extinctie, waarbij de CR niet optreedt na herhaalde presentatie van de CS zonder de US. Men zegt dat de CR uitdooft als gevolg van deze procedure. Het idee is dat de band tussen CS en US wordt verbroken, zodat de CS niet langer de US voorspelt. Volgens het Rescorla-Wagner-model zou deze procedure de door de CS verschafte informatie over de VS verminderen. McSweeney en Swindell (2002) onderzochten echter het aanzienlijke corpus van de destijds beschikbare literatuur en concludeerden dat er aanzienlijke aanwijzingen zijn dat het proces dat bekend staat als uitdoving in feite berust op het nog fundamentelere principe van gewenning. Gewenning wordt gedefinieerd als “een afname van de responsiviteit op een stimulus wanneer die stimulus herhaaldelijk of gedurende langere tijd wordt gepresenteerd” (p. 364-365). Toegepast op de zintuigen staat gewenning bekend als ‘zintuiglijke aanpassing’ en het is een proces dat zo alomtegenwoordig is dat we het vaak als vanzelfsprekend beschouwen (denk maar aan de ervaring dat je een kamer binnenloopt met een sterke stank en je een half uur later plotseling realiseert dat je de stank niet meer ruikt). Het door McSweeney en Swindell geschetste geval suggereert dat herhaalde of langdurige blootstelling aan de CS via dit proces van gewenning een afname van de waarschijnlijkheid van de CR veroorzaakt. Het blijft een empirische vraag of gewenning aan de CS optreedt door herhaalde of langdurige blootstelling, zelfs wanneer de CS gevolgd blijft worden door de US.
Behandelingen gebaseerd op klassieke conditioneringsprincipes houden ook rekening met effecten als stimulus generalisatie en discriminatie, blokkering, en geconditioneerde inhibitie. De neiging van angsten om te generaliseren naar additionele stimuli kan de behandeling uitdagend maken, omdat veel meer stimuli dan die betrokken bij de oorspronkelijke angst veroorzakende gebeurtenis het doel van de behandeling moeten zijn. Aan de andere kant verwacht men dat behandeling nieuw leren produceert (d.w.z. om niet bang te zijn voor de stimuli gebruikt in de blootstelling) dat zal generaliseren naar additionele gevreesde stimuli.
De situatie is echter gecompliceerd, omdat gewenning en uitdoving minder snel lijken te generaliseren dan de oorspronkelijke conditionering (McSweeney en Swindell, 2002). Stimulusdiscriminatie kan worden aangemoedigd door het individu te trainen om onderscheid te maken tussen de oorspronkelijke gevreesde stimulus en soortgelijke (maar verschillende) stimuli. Dit proces kan de generalisatie van de angstreactie na de oorspronkelijke conditionering helpen voorkomen. Blokkering kan mogelijk voorkomen dat nieuw leren plaatsvindt, zodat het effectiever kan zijn om bloot te stellen aan één gevreesde stimulus tegelijk; het koppelen van een geherconditioneerde stimulus aan een stimulus die nog steeds gevreesd wordt, kan de nog steeds gevreesde stimulus overbodig maken (d.w.z. het geeft geen nieuwe informatie over de situatie).
Het effect van geconditioneerde inhibitie op psychotherapeutische technieken die op klassieke conditionering berusten, kan gecompliceerder zijn. Terwijl de aanwezigheid van een stimulus die is gekomen om veiligheid te signaleren het individu kan beschermen tegen angstconditionering om mee te beginnen, kunnen dergelijke ‘veiligheidssignalen’ ook het proces van uitdoving/gewenning tijdens blootstelling belemmeren. Men denkt dat veiligheidssignalen (zoals lege medicijnflesjes of vergezeld worden door een belangrijke andere persoon tijdens de blootstellingsoefeningen) voorkomen dat het individu volledig in contact komt met de gevreesde stimulus, zodat bij blootstelling aan de stimulus in afwezigheid van de veiligheidssignalen, alle schijnbare positieve effecten van de blootstelling verdwijnen.