ORIGINEEL ARTIKEL
Diagnostische waarde van fecale leukocyten bij chronische darmziekten
Adriana Seva-Pereira; Alberto Otoniel Franco; Antonio Frederico Novaes de Magalhães
Studie uitgevoerd aan de afdeling Klinische Geneeskunde van de Medische Wetenschappelijke Faculteit van de Staatsuniversiteit van Campinas, UNICAMP
Adres voor correspondentie
ABSTRACT
Om het belang van fecale leukocyten te evalueren, werden 42 patiënten die tekenen van fecale leukocyten vertoonden (++ of +++) bestudeerd. Hun endoscopisch onderzoek met biopsie en/of radiologie van het colon toonde de volgende diagnoses: 33 hadden ulceratieve colitis, vier hadden colon adenocarcinoom, twee hadden de ziekte van Crohn, twee hadden amebische colitis en één had eosinofiele colitis. De aanwezigheid van fecale leukocyten maakte de diagnose van colonziekte mogelijk bij alle patiënten, en het zou kunnen wijzen op exudatieve darmziekte. Deze resultaten suggereren dat wanneer fecale leukocyten in de feces worden gevonden, een onderzoek naar colonziekte moet worden gedaan.
Key woorden: Fecale leukocyten, inflammatoire darmziekte, exsudatieve darmziekte
RESUMO
Voor de studie werden patiënten met diarree crônica onderzocht, van wie er 42 leucócitos nas fezes vertoonden (++ of +++). Bij deze patiënten stelden de endoscopische onderzoeken met biopsie en/of radiologie van de tepel de volgende diagnoses: retocolite ulcerativa inespecífica em 33, adenocarcinoma do cólon em 4, doença de Crohn em 2, colite amebiana em 2 e colite eosinofílica em 1 patiënt. A presença dos leucócitos nas fezes permitiu, então, o diagnóstico de doença do cólon em todos os pacientes, podendo ser indicativo de doença exsudativa do intestino. Deze resultaten suggereren dat sempre que forem encontrados leucócitos nas fezes devem ser pesquisadas doenças do cólon.
INLEIDING
De diagnose van inflammatoire darmaandoeningen vereist gewoonlijk ongemakkelijke tests, zoals radiologie en endoscopie. Veel auteurs hebben niet-invasieve tests geprobeerd om patiënten te screenen die agressievere aanvullende onderzoeken nodig hadden. Met indium-l11 gemerkte leukocyten zijn aangetroffen bij inflammatoire darmziekten (5,9,10). Vele auteurs hebben vastgesteld dat de aanwezigheid van fecale leukocyten in de eerste plaats afhangt van een breuk in de integriteit van het darmslijmvlies (3,4,8,12). Feinberg (3) had een snelle en minder gecompliceerde methode voorgesteld om ontlastingsonderzoek uit te voeren, waarbij slechts 75 minuten nodig waren om te kleuren.
Het onmiddellijke onderzoek van met lugol gekleurde ontlasting op leukocyten is een snelle en betrouwbare procedure die veel nuttige informatie kan bieden en een waardevol hulpmiddel kan zijn bij de vroege diagnose van de oorzaak van diarree (3,4,8). Er is alleen een microscoop voor nodig en het kan door artsen op kantoor worden gebruikt.
In deze studie werd een analyse uitgevoerd om de waarde van ontlastingsleukocyten in de diagnose van chronische darmziekten te bepalen.
METHODEN
Verse ontlastingmonsters van elke patiënt werden onderzocht op leukocyten. Een klein stukje ontlasting werd op een schoon glaasje gelegd en vermengd met twee druppels lugol (12). Het glaasje werd vervolgens afgedekt met een dekglaasje en onderzocht onder een lichtmicroscoop (150, 300 en 600 x).
De aanwezigheid van fecale leukocyten werd geanalyseerd door het Laboratorium voor Gastroenterologie van HC-UNICAMP cri-teria dat sinds 1974 gestandaardiseerd is. Het meet zowel de hoeveelheid leukocyten als het fecale materiaal, zoals Drummey et al (12) beschreven van het onderzoek van de boter ontlasting. De semi-kwantitatieve analyse liet de volgende resultaten zien:
1. negatief (-) of afwezigheid van fecale leukocyten: er worden geen leukocyten gezien.
2. + (kleine hoeveelheid fecale leukocyten): zeldzame leukocyten worden gezien door het veld en overvloedig fecaal materiaal.
3. ++ (regelmatige kwaliteit van fecale leukocyten): veel leukocyten, tot 100 per veld, maar regelmatig fecaal materiaal.
4. +++ (grote hoeveelheid fecale leukocyten): veel leukocyten, 100 of meer per veld, en weinig fecaal materiaal (figuur 1).
PATIËNTEN
Van 1986 tot 1990 werden 1.680 patiënten met chronische diarree onderzocht. Bij 69 patiënten werden fecale leukocyten ++ of +++ aangetoond. Bij allen werd een contrast röntgenfoto van de dikke darm gemaakt, rectosigmoïdoscopie en colonoscopie met biopsie. Zevenentwintig patiënten gingen verloren in de follow-up; 42 werden onderworpen aan ten minste een van de onderzoeken met een sluitende diagnose.
Van de 42 patiënten waren er 24 mannen en 18 vrouwen, in de leeftijd van 18 tot 77 jaar (gemiddelde: 43,86; s.d.: 15,06). Hun gegevens zijn samengevat in tabel 1.
RESULTATEN
De resultaten zijn samengevat in tabel 1.
DIRECT MICROSCOPISCH FECESONDERZOEK-Het directe microscopische fecesonderzoek toonde een regelmatige hoeveelheid leukocyten (++) bij acht patiënten en een hoge hoeveelheid (+++) bij de andere 34.
DIAGNOSIS
Bij 42 patiënten werd een definitieve diagnose gesteld door radiologisch of endoscopisch onderzoek en bij één patiënt door een chirurgische biopsie. De definitieve diagnoses waren colitis ulcerosa bij 33 patiënten, adenocarcinoom van de dikke darm bij vier, ziekte van Crohn bij twee, colitis amebica bij twee en eosinofiele colitis bij één.
DISCUSSIE
Microscopisch onderzoek van de ontlasting is erkend als zeer belangrijk voor de diagnose van acute diarree (1,3,4). Bearzoti en Reis Filho (1) benadrukten de waarde van fecale leukocyten bij kinderen met acute diarree. Harris et al. (4) concludeerden dat de aanwezigheid van fecale leukocyten wees op breuk van de distale mucosa omdat zij geen fecale leukocyten aantroffen bij gezonde controles of bij vrijwilligers met niet-invasieve bacteriële diarree.
Studies bij 430 kinderen met acute diarree toonden een directe correlatie tussen fecale leukocyten en bacteriën waarvan bekend is dat ze de mucosa penetreren, zoals Shiguella en Salmonella (7).
Deze studies suggereren dat de aanwezigheid van fecale leukocyten bij patiënten met acute diarree vooral afhangt van het scheuren van het darmslijmvlies.
Harris et al. (4) onderzochten slechts twee patiënten met colitis ulcerosa die tekenen vertoonden van leukocyten en rode cellen in de feces. Andere auteurs, die met indium-111 gemerkte leukocyten gebruikten, controleerden dat de radioactiviteit geconcentreerd was in de gevoelige regio en dat de radioactiviteit in de ontlasting de inflammatoire darmziekte zou moeten identificeren (5,6,9,10,11). Deze niet-invasieve methode is nuttig bij de diagnose en bij de follow-up van patiënten met inflammatoire darmziekten (9); verder is zij in onze omgeving niet beschikbaar.
Bij alle 42 patiënten die tekenen vertoonden van regelmatige of grote hoeveelheden fecale leukocyten (contrast-röntgenfoto van dikke darm, rectosigmoïdoscopie en colonoscopie met biopsie) werd exsudatieve darmziekte aangetoond: 33 ulceratieve colitis, vier colonale adenocarcinomen, twee de ziekte van Crohn, twee amebische colitis en één eosinofiele colitis. Omdat dit een snelle en eenvoudige techniek is, wordt door onze resultaten de mogelijke waarde van semi-kwantitatieve fecale leukocyten bij het voorspellen van exsudatieve ziekte van het colon gesuggereerd. Anderzijds kunnen andere invasieve procedures, zoals sigmoidoscopie, colonoscopie, ondoorzichtig klysma of chirurgie nodig zijn om de aard van de ziekte verder op te helderen.
CONCLUSIES
De aanwezigheid van fecale leukocyten was nauw geassocieerd met darmziekte in alle 42 gevallen met chronische diarree. De meerderheid van de gevallen had een inflammatoire etiologie (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, colitis amebica of eosinofiele colitis) en in vier gevallen was de oorsprong neoplastisch (colon adenocarcinoom). De eenvoudige waarneming van fecale leukocyten, een eenvoudige en betrouwbare screeningstest, is dus een indicator voor exudatieve enteropathie.
1. BEARZOTI, P. & REIS FILHO, I. – O exame direto a fresco das fezes nas diarreias infantis. Pediatria Prática, 41: 321-324, 1970.
2. DRUMMEY, G. D.; BENSON Jr., J.A. & JONES, M. C. – Microscopisch onderzoek van de ontlasting op steatorroe. N Eng J Med, 264: 85-7, 1961.
3. FEINBERG, S. N. – A simple method for cytologic examination of diarrheal stools. Am J Pathol, 57: 387-390, 1972.
4. HARRIS, J. C.; DUPONT, H. L. & HORNICK, R. B. – Fecal leukocytes in diarrheal illness. Ann Int Med, 76: 697-703, 1972.
5. LEDDIN, D. J.; PATTERSON, W. G. & DACOSTA, L. R.; et al. – Indium-111 gelabelde autologe leukocyten beeldvorming en fecale excretie. Comparison with conventional meth-ods of assessment of inflammatory bowel disease; Dig Dis Sci, 32: 387, 1987.
6. McAFEE, J. G.; GAGNE, G. M. & SUBRAMANIAN, G.; et al. – Distributie van leukocyten gelabeld met Indium-ill oxine bij honden met acute inflammatoire laesies. J Nucl Med, 21: 1059-1068, 1980.
7. PEREIRA, A. S.; MAGALHÃES, A. F. N. & PEREIRA FILHO, R. A. – O valor do exame direto das fezes nas diarreias infantis. Congressen Pediatrie (XI Panamericano en IV Latinoamericano), São Paulo, 1975.
8. PINK, I. J.; CROFT, D. N. & CREAMER, B. – Celverlies van dunne darm mucosa: een morfologische studie. Gut, 11: 217-222, 1970.
9. SAVERYMUTTU, S. H.; PETERS, A. M.; LAVENDER, J. P.; et al. -Indium-111 labeled autologous leukocytes in inflammatory bowel disase (abstract). Gastroenterology, 80: 1273, 1981.
10. SAVERYMUTTU, S. H.; PETERS, A. M.; LAVENDER, J. P.; et al. – Quantitative fecal Indium-111 labeled leukocyte excretion in assessment of disease in Crohn’s disease. Gastroenterology, 85: 1333-1339, 1983.
11. SEGAL, A. W.; MUNRO, J. R.; ENSELL, J.; et al. – Indium-111 tagged leukocytes in the diagnosis of inflammatory bowel disease. Lancet, 2: 230-232, 1981.
12. VILELA, M. P. -Sindromes coprologicas. São Paulo, Sarvier, 2ª ed., 40-41, 1967.