Economic Implications of Increased Breastfeeding Rates in WIC

De Amerikaanse Senaatscommissie voor kredieten heeft ERS in maart 2018 de opdracht gegeven om een studie uit te voeren naar de economische voordelen van borstvoeding, inclusief effecten op WIC- en Medicaid-kosten. WIC verwijst naar het Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children dat wordt beheerd door USDA’s Food and Nutrition Service. ERS-onderzoekers stelden vast dat hogere borstvoedingsniveaus de kosten van het WIC-programma zouden doen stijgen. Aan de andere kant zouden hogere borstvoedingspercentages de huidige en toekomstige gezondheidsgerelateerde kosten voor moeders en zuigelingen die deelnemen aan WIC verminderen.

Borstvoeding biedt gezondheidsvoordelen voor zowel zuigeling als moeder. Volgens het U.S. Breastfeeding Committee lopen zuigelingen die borstvoeding krijgen minder risico op een aantal ziekten, waaronder wiegendood (SIDS), oor- en luchtweginfecties, en maag- en darmziekten. Moeders die borstvoeding geven, lopen minder risico op verschillende ziekten, waaronder hartinfarct, diabetes en borstkanker. Deze gezondheidsvoordelen kunnen zich vertalen in economische voordelen zoals lagere medische kosten of minder ziekteverzuim.

De American Academy of Pediatrics en andere Amerikaanse gezondheidsorganisaties bevelen exclusieve borstvoeding gedurende ongeveer 6 maanden aan, gevolgd door voortgezette borstvoeding tot de leeftijd van ten minste 12 maanden wanneer aanvullende voeding wordt geïntroduceerd. De borstvoedingscijfers in de Verenigde Staten blijven echter achter bij de aanbevolen niveaus, met name wat betreft duur en exclusiviteit. Uit gegevens van de U.S. Centers for Disease Control and Prevention blijkt dat 83 procent van de in 2015 geboren baby’s in de VS borstvoeding kregen, maar dat 58 procent borstvoeding kreeg na 6 maanden en 36 procent na 12 maanden. Borstvoedingspercentages onder zuigelingen die in 2015 deelnamen aan WIC waren lager dan die van niet-deelnemende zuigelingen met een laag inkomen en zuigelingen in huishoudens met een hoger inkomen die niet in aanmerking komen voor WIC.

In antwoord op de richtlijn van het Congres om de economische voordelen van borstvoeding te bestuderen, schatten ERS-onderzoekers de economische effecten als 90 procent van de WIC-zuigelingen in 2016 gedurende 12 maanden borstvoeding kregen en gedurende die tijd geen zuigelingenvoeding kregen. Het niveau van 90 procent gaat uit van het medisch aanbevolen niveau van universele borstvoeding en veronderstelt dat 10 procent van de moeders die deelnemen aan WIC niet in staat zijn om borstvoeding te geven.

Increased Breastfeeding Would Raise the Monthly Number of WIC Participants…

WIC is het op twee na grootste voedselhulpprogramma van de Natie, na alleen het Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) en het National School Lunch Program. WIC biedt aanvullende voeding, voedingsvoorlichting, ondersteuning bij borstvoeding en doorverwijzing naar gezondheids- en sociale diensten aan zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en kraamvrouwen met een laag inkomen en een verhoogd voedingsrisico, zuigelingen en kinderen tot vijf jaar. WIC is gebaseerd op de veronderstelling dat vroegtijdige interventie tijdens kritieke tijden van groei en ontwikkeling toekomstige medische en ontwikkelingsproblemen kan helpen voorkomen.

Om in aanmerking te komen voor WIC, moet een aanvrager een voedingsrisico lopen en een jaarlijks huishoudinkomen hebben dat op of onder 185 procent van de federale armoederichtlijnen ligt (bijvoorbeeld, de federale armoederichtlijn voor een gezin van vier in juli 2018 was $ 25.100). Een persoon voldoet automatisch aan de inkomensgerechtigdheidseis als de persoon deelneemt aan SNAP, Medicaid of Tijdelijke Bijstand voor behoeftige gezinnen (TANF).

WIC heeft een groot bereik. In fiscaal 2016 bediende WIC bijna 1,9 miljoen baby’s per maand (48 procent van alle Amerikaanse baby’s) en 1,1 miljoen postpartumvrouwen per maand (28 procent van alle postpartumvrouwen in de VS). Terwijl moeders die borstvoeding geven 12 maanden postpartum aan WIC kunnen deelnemen om de voeding van de moeder tijdens de borstvoeding aan te vullen, beperken federale voorschriften de deelname van moeders die geen borstvoeding geven tot 6 maanden postpartum. In het fiscale jaar 2016 gaf 47 procent van de 1,1 miljoen moeders die elke maand een WIC-uitkering ontvingen, geen borstvoeding en namen daarom na 6 maanden postpartum niet deel aan WIC. Als de borstvoedingspercentages zouden stijgen tot medisch aanbevolen niveaus, zou het aantal moeders dat in aanmerking komt voor deelname aan WIC gedurende 12 maanden in plaats van 6 maanden stijgen, waardoor het gemiddelde aantal moeders dat in aanmerking komt voor WIC elke maand toeneemt.

Onderzoekers schatten dat als de WIC-borstvoedingspercentages waren gestegen vanaf 2016-niveaus (bijv, 45 procent op de leeftijd van 6 maanden en 25 procent op de leeftijd van 12 maanden) tot medisch aanbevolen niveaus (90 procent voor 12 maanden), bijna 646.000 extra moeders elke maand zouden hebben deelgenomen aan WIC – een 8-procent stijging van het totale gemiddelde maandelijkse aantal vrouwen, zuigelingen en kinderen die deelnemen aan WIC. Aangezien zuigelingen in WIC hun hele eerste jaar kunnen deelnemen, wordt het aantal deelnemende zuigelingen per maand niet beïnvloed als de borstvoedingscijfers stijgen.

…en de kosten van het WIC-programma verhogen

De federale uitgaven voor WIC bedroegen in totaal $ 6,0 miljard in fiscaal 2016. Bijna een derde was voor voedingsdiensten en administratie, inclusief kosten in verband met borstvoedingsbevordering en -ondersteuning, voedingsvoorlichting, certificering van deelnemers, verwijzingen naar andere gezondheidszorg en sociale diensten, en overhead en management (zie kader “Borstvoedingsbevordering en ondersteunende activiteiten in WIC”).

De soorten en hoeveelheden voedingsmiddelen in de pakketten voor zuigelingen en moeders verschillen naargelang van hun borstvoedingsstatus en, voor zuigelingen, naargelang van hun leeftijd (gemeten in maanden), en voor moeders, naargelang van de maanden na de bevalling. Pakketten voor volledige borstvoeding zijn voor zuigelingen en moeders die geen flesvoeding via WIC krijgen. Gedeeltelijk borstvoedingspakketten zijn voor zuigelingen en moeders die meestal borstvoeding geven maar die een beetje flesvoeding krijgen via WIC. Pakketten voor volledige flesvoeding zijn voor zuigelingen en moeders die geen of slechts minimale borstvoeding geven.

Voor zuigelingen zijn de voedselpakketten voor volledige borstvoeding het minst duur, en de voedselpakketten voor volledig met flesvoeding gevoede zuigelingen zijn het duurst voor elk van de 12 maanden (volledig borstgevoede zuigelingen ontvangen geen WIC-voedselpakket totdat ze 6 maanden oud zijn). De geschatte gemiddelde maandelijkse kosten van het voedselpakket voor een 6 maanden oude zuigeling in 2016 waren bijvoorbeeld $ 34,66 als het volledig borstvoeding kreeg, $ 37,36 als het gedeeltelijk borstvoeding kreeg, en $ 57,05 als het volledig met flesvoeding werd gevoed.

Voor moeders is het tegenovergestelde waar. Om rekening te houden met de grotere behoefte aan voedingsstoffen en calorieën van een moeder die borstvoeding geeft en om moeders aan te moedigen borstvoeding te geven, bevatten de pakketten voor volledige borstvoeding extra voedingsmiddelen zoals kaas en vis in blik en grotere hoeveelheden van andere voedingsmiddelen zoals melk en eieren. Als gevolg daarvan zijn de voedselpakketten voor moeders die volledige borstvoeding geven het duurst, en de voedselpakketten voor vrouwen die geen borstvoeding geven het minst duur. Zo bedroegen de geschatte gemiddelde maandelijkse kosten van het voedselpakket voor moeders op 5 maanden postpartum in 2016 48,01 dollar voor moeders die volledige borstvoeding geven, 37,14 dollar voor moeders die gedeeltelijk borstvoeding geven en 30,14 dollar voor moeders die geen borstvoeding geven. Verder komen moeders die volledig borstvoeding geven in aanmerking voor deelname tot 12 maanden postpartum; moeders die volledig flesvoeding geven, komen niet in aanmerking voor deelname na 6 maanden postpartum.

In het scenario waarin de borstvoedingspercentages in WIC toenemen van 2016-niveaus tot medisch aanbevolen niveaus, zouden de kosten van het voedselpakket voor zuigelingen naar schatting met 546,7 miljoen dollar afnemen. Door de toename van het aantal deelnemende moeders en de hogere kosten van de voedselpakketten voor moeders die borstvoeding geven, zouden de totale kosten van de voedselpakketten voor moeders echter met naar schatting 512,9 miljoen dollar toenemen. Als gevolg hiervan zouden de kosten van voedselpakketten voor moeders en zuigelingen samen met $ 33,8 miljoen dalen als de medisch aanbevolen borstvoedingspercentages dat jaar zouden zijn bereikt.

Net als voedselpakketten variëren de kosten voor voedingsdiensten en administratie per deelnemerscategorie. In 2016 bedroegen deze kosten bijvoorbeeld gemiddeld $ 19,29 per maand voor niet-borstvoedende postpartumvrouwen en, gedeeltelijk als gevolg van de kosten van borstvoedingsbevordering en -ondersteuning, $ 29,71 voor zwangere en borstvoedende vrouwen. Deze hogere kosten voor vrouwen die borstvoeding geven, samen met de extra moeders die per maand deelnemen aan WIC, zouden de kosten voor voedingsdiensten en administratie in 2016 met $ 286,2 miljoen verhogen als de medisch aanbevolen borstvoedingspercentages dat jaar zouden zijn bereikt.

Het geschatte netto-effect van hogere borstvoedingspercentages op de kosten van het WIC-programma zou een stijging van $ 252,4 miljoen zijn. Dit zou een stijging van 4 procent van de totale WIC-kosten in fiscaal 2016 betekenen.

Gezondheidsgerelateerde economische voordelen zouden WIC-huishoudens ondervinden van hogere borstvoedingspercentages…

De economische gevolgen van hogere borstvoedingspercentages in WIC gaan verder dan de kosten van het programma. Omdat borstvoeding in verband wordt gebracht met tal van gezondheidsvoordelen, vermindert meer borstvoeding onder WIC-deelnemers de gezondheidsgerelateerde kosten voor WIC-huishoudens en/of hun ziektekostenverzekeraars (overheid of particulier).

Het U.S. Breastfeeding Committee, een onafhankelijke non-profitorganisatie, heeft een webgebaseerde Breastfeeding Savings Calculator ontwikkeld, die schattingen maakt van de kostenbesparingen van verbeterde borstvoedingspercentages voor de Amerikaanse bevolking met behulp van bewijs uit de voedings- en medische literatuur. Voor negen kinderziekten en vijf moederziekten schat de calculator het aantal gevallen – en indien van toepassing het aantal sterfgevallen – dat wordt voorkomen door meer borstvoeding te geven, en de duur en exclusiviteit van de borstvoeding te verbeteren. Op basis van het aantal voorkomen ziekten en sterfgevallen berekent de calculator vervolgens de besparingen door verlaging van drie soorten kosten:

• Medische kosten, zoals honoraria van artsen en ziekenhuiskosten, samen met kosten voor geneesmiddelen op recept en medische benodigdheden. Medische uitgaven zijn kosten, of ze nu rechtstreeks door een huishouden, een verzekeringsmaatschappij of een overheidsprogramma zoals Medicaid worden betaald.
• Niet-medische kosten, voornamelijk als gevolg van gederfd loon door gemiste arbeid terwijl een moeder herstelt van een ziekte of terwijl een ouder voor een zieke zuigeling of kind zorgt.
• Kosten van vroegtijdige sterfgevallen, als gevolg van gevallen van ziekten die het risico op overlijden verhogen. Dergelijke sterfgevallen zijn vroegtijdig in die zin dat bij een betere gezondheid het risico op overlijden lager zou zijn, waardoor de levensduur zou toenemen. Deze veranderingen in de risico’s voor het leven kunnen, althans bij benadering, in geld worden uitgedrukt. De calculator schat de kosten van een vroegtijdige dood op ongeveer $3 miljoen tot $13,5 miljoen, afhankelijk van de leeftijd waarop de vroegtijdige dood plaatsvindt. Deze waarden zijn gebaseerd op de bereidheid van mensen om te betalen voor kleine reducties in levensrisico’s, die vervolgens worden geëxtrapoleerd naar een equivalente waarde voor het willekeurige verlies van één leven in een grote groep mensen.

De onderzoekers pasten de calculator aan door er gegevens in op te nemen over het aantal zuigelingen in WIC en de borstvoedingscijfers van zuigelingen en moeders in WIC, en zij stelden het streefcijfer voor borstvoeding voor zuigelingen en moeders in WIC vast op 90 procent gedurende 12 maanden.

De bevindingen van de studie geven aan dat als moeders in WIC-huishoudens de borstvoedingsgraad zouden verhogen van het niveau van 2016 tot het medisch aanbevolen niveau, de gezondheidsgerelateerde kostenbesparingen in totaal ongeveer $ 9,1 miljard zouden bedragen. Medische kostenbesparingen zijn goed voor 1,5 miljard dollar van de totale kostenbesparingen, terwijl niet-medische kostenbesparingen goed zijn voor nog eens 0,6 miljard dollar. De vermindering van de vroegtijdige sterfte van moeders en zuigelingen is goed voor $6,9 miljard – of meer dan driekwart – van de totale kostenbesparingen ten gevolge van de veronderstelde hogere borstvoedingspercentages bij moeders die deelnemen aan WIC in 2016. Omdat de vermeden vroegtijdige sterfgevallen van de WIC-moeders in latere jaren optreden, d.w.z. na 2016, werd economische discontering gebruikt om de toekomstige waarden om te rekenen naar de waarden van 2016.

Verminderingen van de vijf moederziekten samen zijn goed voor $5,0 miljard, of 55 procent van de totale $9,1 miljard besparingen op gezondheidsgerelateerde kosten in 2016. Vermindering van drie moederziekten-borstkanker, diabetes type 2, en myocardinfarct-bijdragen elk $ 1,4 miljard tot $ 1,6 miljard aan geschatte voordelen, waarbij de besparingen door het voorkomen van vroegtijdige sterfgevallen groter zijn dan de gecombineerde besparingen op medische en niet-medische kosten.

Vermindering van de negen kinderziekten samen zijn goed voor $ 4,1 miljard, of 45 procent, van de totale kostenbesparingen in 2016. Dalingen in plotselinge kinderdoodsyndroom (SIDS) waren goed voor het grootste deel van de kostenbesparingen als gevolg van verminderde kinderziekten. Maag- en darmziekten hebben met 422 miljoen dollar de op een na hoogste kostenbesparing. Deze ziekte vormde een uitzondering in die zin dat de kostenbesparingen voornamelijk voortvloeiden uit een vermindering van niet-medische kosten, wat aangeeft dat veel ouders vrij nemen van het werk om te zorgen voor zuigelingen met deze veel voorkomende, maar medisch gezien niet dure ziekte.

…and Federal Medicaid Costs Would Drop

Een deel van de geschatte kostenbesparingen door meer borstvoeding zou rechtstreeks in de zakken en budgetten van WIC-huishoudens terechtkomen. Ouders zouden geen loon verliezen door gemiste arbeid, en huishoudens zouden lagere out-of-pocket medische kosten hebben. Een deel van de verminderde medische kosten zou ten goede komen aan particuliere of overheidszorgverzekeraars, in de mate dat WIC-deelnemers door ziektekostenverzekeringen worden gedekt. In het geval van Medicaid ontvangen belastingbetalers de besparingen in plaats van WIC-huishoudens.

In 2016 nam naar schatting 71 procent van de WIC-deelnemers deel aan Medicaid, dat gezondheidszorgdekking biedt aan in aanmerking komende personen met een laag inkomen. Om de kostenbesparingen voor Medicaid te schatten die het gevolg zijn van hogere borstvoedingspercentages onder WIC-deelnemers, begonnen ERS-onderzoekers met het vermenigvuldigen van de totale besparingen op medische kosten die worden toegeschreven aan hogere borstvoedingspercentages in WIC ($ 1,5 miljard) met het geschatte aandeel van WIC-deelnemers die deelnemen aan Medicaid (0.Sommige van de in de studie opgenomen ziekten hebben een lange tijdshorizon – in het bijzonder zwangerschapsziekten zoals borstkanker – die zich misschien pas na vele jaren zullen voordoen. Omdat sommige WIC-deelnemers die tegelijkertijd deelnemen aan Medicaid op de lange termijn geen Medicaid-deelnemer blijven, schatte de studie de besparingen op de korte termijn voor Medicaid als gevolg van verhoogde borstvoedingspercentages in WIC die zouden ontstaan terwijl de deelnemer waarschijnlijk nog in Medicaid zou zijn ingeschreven. Daartoe werd de analyse beperkt tot de vijf kinderziekten met een korte tijdshorizon: oorontsteking, gastro-intestinale aandoening, infectie van de lagere luchtwegen, acute lymfoblastische leukemie, en necrotiserende enterocolitis. De resultaten van de analyse geven aan dat als de borstvoedingscijfers in WIC in 2016 zouden stijgen tot medisch aanbevolen niveaus, de geschatte besparingen voor Medicaid ten minste 176,2 miljoen dollar zouden bedragen.

Medicaid wordt gezamenlijk gefinancierd door staten en de federale overheid, waarbij de federale overheid in 2016 63,3 procent van de financiering van het programma voor haar rekening nam. Als gevolg hiervan werd het federale aandeel in de besparingen in Medicaid als gevolg van hogere borstvoedingspercentages in WIC geschat op $ 111,6 miljoen in 2016, waarbij de staten $ 64,7 miljoen bespaarden.

Aftrekken van de federale besparingen in Medicaid ($ 111,6 miljoen) van de toegenomen federale programmakosten voor WIC ($ 252,4 miljoen) levert een geschatte netto toename van de federale uitgaven van $ 140,9 miljoen op als moeders die deelnemen aan WIC hun zuigelingen borstvoeding hadden gegeven op medisch aanbevolen niveaus in 2016. Deze netto toename van de federale uitgaven omvat niet de besparingen door verminderde niet-federale medische kosten en niet-medische kosten ($ 2,0 miljard) en de waarde van vermeden vroegtijdige sterfgevallen ($ 6,9 miljard) als gevolg van de betere en langere gezondheid van moeders en zuigelingen die deelnemen aan WIC.

Een alternatief scenario gebaseerd op de Healthy People 2020-doelstellingen

Deze studie onderzocht de economische gevolgen als de borstvoedingsgraad voor zuigelingen die in 2016 WIC-steun ontvingen, hypothetisch zou zijn gestegen tot het niveau dat wordt aanbevolen door de American Academy of Pediatrics en andere Amerikaanse gezondheidsorganisaties (in deze studie gedefinieerd als 90 procent van de zuigelingen die gedurende 12 maanden borstvoeding krijgen). Om dit ambitieuze doel te bereiken, zou de prevalentie van borstvoeding echter aanzienlijk moeten toenemen en zou er meer moeten worden geïnvesteerd in ondersteuning van borstvoeding. In 2015 kreeg 44,5 procent van de baby’s die WIC voordelen ontvingen borstvoeding na 6 maanden, en slechts 25,4 procent kreeg nog borstvoeding na 12 maanden. Deze grote kloof tussen de huidige en aanbevolen borstvoedingsniveaus doet vragen rijzen over de waarschijnlijkheid dat medisch aanbevolen borstvoedingspercentages in de nabije toekomst kunnen worden bereikt, gezien het huidige niveau van investeringen in borstvoedingsbevordering en ondersteuningsactiviteiten.

ERS-onderzoekers onderzochten ook de economische effecten volgens verschillende scenario’s. In elk scenario namen de borstvoedingscijfers voor zuigelingen en moeders die deelnamen aan WIC in 2016 toe, maar met minder dan de medisch aanbevolen niveaus. In een van deze scenario’s werden de borstvoedingscijfers van WIC verondersteld de doelen te bereiken die zijn gespecificeerd in Healthy People 2020 van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, een reeks nationale doelstellingen voor het verbeteren van de gezondheid van alle Amerikanen.

Healthy People 2020 heeft vijf borstvoedingsdoelen, waaronder 60,6 procent na 6 maanden en 34,1 procent na 12 maanden. Volgens dit Healthy People 2020-scenario zou de geschatte gemiddelde maandelijkse deelname aan WIC met 3,6 procent toenemen; de WIC-kosten zouden met 1,6 procent stijgen, of $ 94,1 miljoen; de federale Medicaid-kosten zouden met $ 15,4 miljoen dalen; en besparingen op gezondheidsgerelateerde kosten, waaronder medische kosten, niet-medische kosten en kosten van vroegtijdige sterfgevallen zouden in totaal $ 2,4 miljard hebben bedragen. In vergelijking met het medisch aanbevolen borstvoedingsscenario worden deze bescheidener kostenbesparingen verwacht, aangezien de doelstellingen van Healthy People 2020 – die als uitdagend maar haalbaar worden beschouwd – met betrekking tot borstvoeding relatief dicht bij de huidige borstvoedingsniveaus liggen.