Zevenhonderdveertien artikelen werden geïdentificeerd uit vijf verschillende databases, nog eens 64 werden opgehaald van institutionele websites, en 16 van aanvullende zoekopdrachten op Google of Google scholar. De abstracts van alle studies werden gescreend en de volledige teksten van 63 relevant bevonden studies werden gedownload voor screening. 24 van deze studies voldeden aan onze inclusiecriteria. Daarnaast werden vier relevante reviewstudies geïdentificeerd.
Van de 24 geïncludeerde artikelen keken er 11 naar voedingsgerelateerde gezondheidsuitkomsten of biomarkers, waaronder ondergewicht, overgewicht, obesitas, diabetes, CVD-prevalentie en BMI. In nog eens 13 artikelen werden contextrelevante proxies van voedingsuitkomsten gebruikt, waaronder de energie-inname (kcal) per dag, voedingsdiversiteit en markers van voedingskwaliteit, zoals de consumptie van ongezonde voedingsmiddelen, vetinname, eiwitconsumptie en dierlijke eiwitten. De helft van de studies (12 van de 24) was gericht op LMIC’s. De meeste studies maakten gebruik van gegevens op landenniveau, terwijl slechts drie studies gebruik maakten van meerlagige modellen om rekening te houden met effecten die zich op verschillende aggregatieniveaus voordoen. In drie studies werd gebruik gemaakt van natuurlijke experimenten of difference-in-difference-ontwerpen, en één studie steunde op tijdreeksgegevens van één land. In twee studies werden minder conventionele benaderingen gebruikt, zoals niet-parametrische correlatie of structurele vergelijkingsmodellen. Bijzonderheden over de gebruikte variabelen, onderzoeksopzet, gegevensbronnen en belangrijkste bevindingen zijn te vinden in tabel 2.
Gezien de complexe aard van het onderwerp en de intrinsieke onmogelijkheid om interventiestudies uit te voeren, vonden wij het niet alleen uiterst moeilijk om de kwaliteit van de studies te beoordelen, maar liepen wij ook het risico te simplistisch te werk te gaan. Om deze reden hebben wij een methodologische beoordeling gegeven aan de hand van vijf criteria (zie Additional file 2: Type of evidence). Er zij echter op gewezen dat in deze context verschillende soorten studies complementair bewijs kunnen leveren, en dat deze classificatie de verschillende “soorten bewijs” weergeeft, en niet de algehele kwaliteit.
Wij presenteren de resultaten volgens de structuur van het kader (Fig. 1) betreffende handel, investeringen, sociaal-economische dimensies, zoals mondiale informatiestromen, en politieke aspecten en hun invloed op voedingsresultaten. We gaan ook in op de verschillende resultaten voor de verschillende bevolkingsgroepen, gedefinieerd door de belangrijkste sociaaleconomische variabelen, die de effecten van globalisering matigen.
Economische globalisering: Handel en investeringen
Zes van de onderzochte studies maakten gebruik van indexcijfers voor economische globalisering, waaronder stromen van goederen, diensten en investeringen, alsmede belemmeringen voor handel en investeringen. Uit drie van deze studies blijkt dat economische globalisering over het algemeen obesitas en overgewicht vermindert, evenals de inname van calorieën en vet, hoewel de effecten klein of niet-significant zijn na controle voor aanvullende variabelen zoals verstedelijking, voedselprijzen, arbeidsparticipatie van vrouwen of het aantal McDonalds per hoofd van de bevolking, wat kan duiden op mogelijke verstoring, maar ook gedeeltelijke effectmechanismen kan vastleggen.
De overige drie studies vinden dat economische globalisering een negatief effect heeft op voedingsgerelateerde gezondheidsuitkomsten, wat leidt tot meer diabetes , overgewicht en obesitas en een hogere BMI . Oberlander e.a. vinden dat, ondanks associaties met diabetesprevalentie en BMI, er geen significant effect van economische globalisering op voedingspatronen lijkt te zijn.
De schijnbaar tegenstrijdige bevindingen kunnen hoogstwaarschijnlijk tot op zekere hoogte worden toegeschreven aan verschillen in de gegevens. Oberlander e.a. gebruiken de langste tijdreeks, met gegevens over 70 landen gedurende 40 jaar, terwijl de Soysa e.a. het grootste aantal landen gebruiken, met gegevens over 180 landen gedurende 23 jaar, terwijl Costa-i-Font e.a. alleen hogere-inkomenslanden opnemen.
Daarnaast verschillen de studies wat betreft de aanpak van de schatting en de methoden die zijn gekozen om mogelijke verstorende effecten te ondervangen. Schram et al. maken gebruik van System Equations Modelling (SEM) om een padanalyse op transversale gegevens uit te voeren, Costa-i-Font et al. en de Soysa et al. gebruiken panel gecorrigeerde standaardfouten, een methode om rekening te houden met heteroskedasticiteit in tijdreeks-kruis-sectiegegevens. Oberlander et al. maken daarentegen gebruik van groepsgecorrigeerde standaardfouten en een vertraging van vijf jaar voor de voornaamste verklarende variabelen. Ten slotte zijn in alle studies enkele belangrijke controlevariabelen opgenomen, zoals inkomen, ongelijkheid en verstedelijking, maar er zijn verschillen in termen van extra controlevariabelen, waardoor de interpretatie van de resultaten kan veranderen (zo houden Schram et al. rekening met tabaksgebruik, terwijl de Vogli et al. controleren voor armoedepercentages).
Over het geheel genomen zijn de resultaten met betrekking tot de economische globalisering als geheel niet overtuigend. De inconsistenties, zowel tussen als binnen de studies, suggereren dat het verband tussen economische globaliseringsindices en voedingsresultaten complex is en gemakkelijk door eenvoudiger variabelen kan worden vertekend of beïnvloed. Studies die naar geaggregeerde indexen kijken, zijn echter relevant omdat ze het belang benadrukken van aspecten van globalisering die niet door de economische component van de index worden bestreken, zoals informatiestromen of politieke, beleids- en regelgevingsruimte, die we bespreken in het hoofdstuk “Beleids- en regelgevingsruimte”.
Handel
We hebben 11 studies geïdentificeerd die de gevolgen van open handel of vermindering van handelsbelemmeringen voor de voeding hebben geanalyseerd. Deze studies, waarbij wordt gecontroleerd voor een groot aantal variabelen zoals BBP, inkomensniveaus, verstedelijking en andere sociaal-economische variabelen zoals beroep en gezinssamenstelling, leveren gemengde resultaten op met betrekking tot ondervoeding, met enkele recente aanwijzingen dat open handel in verband kan worden gebracht met vermindering van ondergewicht en toename van het aanbod en de inname van voedingsstoffen en diverse indicatoren voor de kwaliteit van het voedsel. Er zijn geen overtuigende bewijzen voor een verband tussen open handel en een toename van overgewicht, obesitas of andere maatstaven voor voedingsgerelateerde NCD’s.
Drie vroege studies op basis van gegevens op landenniveau vonden een negatief verband tussen afhankelijkheid van export van niet-diensten of primaire produkten en de gemiddelde beschikbaarheid per hoofd van calorieën en vooral van proteïnen in de Latijnsamerikaanse context en voor ontwikkelingslanden in het algemeen. Dit negatieve verband werd gedeeltelijk toegeschreven aan de invoerbeperkingen, met inbegrip van contingenten en andere niet-tarifaire belemmeringen, die dikwijls gepaard gingen met beleid ter bevordering van de uitvoer. Uit deze studies bleek echter dat de effecten klein waren in vergelijking met de effecten van buitenlandse investeringen of niet significant waren na controle van investeringen en andere economische variabelen. Bovendien ontdekten Jenkins en Scanlan dat afhankelijkheid van primaire export geen effect had op ondergewicht bij kinderen.
Zes studies analyseerden het verband tussen algemene openheid voor handel en voedingspatronen, ondergewicht of BMI. Bezuneh en Yiheyis stelden vast dat de opheffing van handelsbelemmeringen gepaard ging met een daling op korte termijn van de beschikbaarheid van voedingsstoffen per hoofd van de bevolking, met positieve effecten op langere termijn en niet-significante “netto”-effecten. Deze studie is echter gebaseerd op een betrekkelijk kleine steekproef, vergeleken met recentere studies.
Del Ninno, Dorosh, en Smith gebruikten een quasi-experimentele aanpak, waarbij zij drie perioden van ernstige overstromingen in Bangladesh vergeleken. Zij ontdekten dat zonder particuliere invoer de calorie-inname per hoofd van de armen op het platteland, gemeten op het niveau van het huishouden, aanzienlijk zou zijn gedaald als gevolg van de schaarste en de gestegen prijzen van rijst. De auteurs stelden echter vast dat overheidsinterventies in de vorm van prijsregulering en overdrachten ook een belangrijke rol speelden bij de vermindering van de honger na natuurrampen.
Op basis van recentere gegevens is in drie studies vastgesteld dat openheid van de handel en tariefverlagingen samenhangen met een grotere beschikbaarheid van calorieën per hoofd van de bevolking, betere algemene indicatoren van diversiteit en kwaliteit van de voeding, en een kleinere kans op ondergewicht voor zowel mannen als vrouwen op het platteland en in de stad. De laatstgenoemde studie is echter gebaseerd op transversale gegevens op gezinsniveau, zodat verder onderzoek nodig is om te bepalen of dit verband causaal zou kunnen zijn. Neuman e.a. vonden daarentegen geen bewijs voor een significant verband tussen gemiddelde douanetarieven en gemiddelde BMI of ondergewicht in een meerlandenanalyse op meerdere niveaus van 30 LMIC’s, hoewel zij vaststelden dat hogere douanetarieven verband hielden met een lagere BMI voor armere plattelandsbevolkingen.
Over het geheel genomen lijken noch de handel als percentage van het bbp, noch de douanetarieven rechtstreeks verband te houden met een hogere prevalentie van overgewicht, obesitas of NCD’s. In de studie van Nandi et al. bleek het verband tussen openheid van de handel gemeten aan de hand van tariefniveaus en overgewicht, in tegenstelling tot het verband met ondergewicht, niet significant te zijn. Miljkovic meldt positieve effecten van handel op obesitaspercentages in een fixed-effects model dat controleert voor de heterogeniteit van landen, maar niet voor inkomen, verstedelijking of ongelijkheid. Dezelfde studie meldt niet-significante effecten van open handel op het obesitascijfer onder volwassenen op nationaal niveau met behulp van een kwantiel regressiemodel. Wellicht verrassender is dat de Soysa en de Soysa een negatief verband rapporteren tussen openheid van de handel en percentages overgewicht bij kinderen en adolescenten. De auteurs stellen dat als de globalisering het rendement op arbeid verhoogt, dit de stimulansen om in de gezondheid van kinderen te investeren zou kunnen vergroten, wat zou leiden tot gezondere eetgewoonten en minder obesitas en overgewicht.
Buitenlandse directe investeringen
In het algemeen suggereren studies die de rol van BDI analyseren dat BDI in verband kunnen worden gebracht met een toegenomen consumptie van suikerhoudende en sterk bewerkte voedingsmiddelen en een toename van overgewicht en obesitas in LMIC’s in het bijzonder. Vier studies vonden positieve associaties met obesitas, overgewicht of daarmee samenhangende voedingsindicatoren, één studie vond een positieve associatie die echter niet robuust was voor veranderingen in de modelspecificatie, en drie studies vonden niet-significante associaties.
Schram vond, gebruikmakend van een natuurlijke proefopzet, een significante toename van de verkoop van suikerzoete dranken per hoofd van de bevolking, die kon worden toegeschreven aan het opheffen van de beperkingen op BDI in Vietnam. Baker e.a. gebruikten een soortgelijke aanpak in Peru en ontdekten dat na de liberalisering van handel en investeringen, waardoor de instroom van directe buitenlandse investeringen aanzienlijk toenam, de verkoop van koolzuurhoudende dranken stagneerde, terwijl de verkoop van vruchtensappen, energie- en sportdranken en gebotteld water toenam. Deze meer genuanceerde resultaten benadrukken de rol van branding, diversificatie van branding en verandering van voorkeur, die kunnen leiden tot veranderingen in de vraag naar sap- en sportdranken, die vaak een hoog suiker- en energiegehalte hebben, maar als gezond op de markt worden gebracht, waardoor een bredere consumentenbasis kan worden bereikt. Deze bevindingen bevestigen eerder onderzoek van Stuckler et al. die aantoonden dat het niveau van BDI het effect van het BBP op de consumptie van ongezonde voedingsproducten, waaronder frisdranken, ijs en zoetwaren, ultraverwerkte en verpakte voedingsmiddelen, matigt.
Miljkovic et al. gebruikten een kwantielregressiespecificatie met paneldata op landenniveau en ontdekten dat BDI alleen in LMIC’s werden geassocieerd met een toename van obesitaspercentages, hoewel het verband niet significant was in hun specificatie met vaste effecten die alle landen omvatten. In een multi-level analyse van volwassenen in LMIC’s vonden Nandi et al. dat BDI alleen voor mannen op het platteland samenhingen met een verhoogde prevalentie van overgewicht. Dezelfde studie vond geen verband met de prevalentie van ondergewicht.
Neuman et al. en de Soysa en de Soysa vinden echter geen significante verbanden tussen BDI en overgewicht en obesitas, terwijl Sudharsanan et al. vinden dat het effect van BDI op de prevalentie van diabetes niet significant is na controle voor de vergrijzing.
De discrepanties met betrekking tot de significantie van de effecten kunnen te wijten zijn aan de verschillen in de dekking van de gegevens (Miljkovic et al. gebruiken bijvoorbeeld een kleiner aantal landen dan de Soysa en de Soysa of Sudharsanan et al. , maar een langere periode) en studieopzet (Miljkovic et al. vinden bijvoorbeeld alleen significante associaties bij gebruik van een kwantielregressieopzet, die in andere studies niet wordt toegepast).
Hoewel er enig bewijs lijkt te zijn voor een associatie tussen BDI en sommige indicatoren van de kwaliteit van het voedselpakket, hebben wij geen bewijs gevonden voor een verband tussen BDI en ondergewicht of ondervoeding. In eerdere literatuur is deze kwestie geanalyseerd in het kader van het debat over de gevolgen van buitenlandse investeringen en de penetratie van transnationale ondernemingen (TNC’s) in ontwikkelingslanden, namelijk afhankelijkheid versus modernisering. Twee studies vonden sterke negatieve effecten van TNC-investeringen op de beschikbaarheid van calorieën en eiwitten per hoofd van de bevolking in LMIC’s, terwijl Jenkins en Scanlan een positieve associatie vonden die klein is vergeleken met de effecten van binnenlandse investeringen. Recentere studies hebben dit debat enigszins genuanceerd door aan te tonen dat het effect van BDI op voedingsindicatoren per sector lijkt te variëren. In de eerstgenoemde studie werd geconcludeerd dat BDI in de primaire sector de voedselzekerheid in de minst ontwikkelde landen hebben geschaad door een combinatie van uitbuiting van hulpbronnen, effecten op de arbeidsmarkt en negatieve externe milieu- en demografische gevolgen. DBI’s in de verwerkende sector leiden echter tot modernisering, spillovers van technologisch en menselijk kapitaal en hogere lonen, waardoor de voedingsresultaten verbeteren. Het negatieve effect van directe buitenlandse investeringen in de landbouw op de calorie- en eiwitinname wordt bevestigd door Djokoto in het geval van Ghana. In drie studies werd het verband tussen directe buitenlandse investeringen en ondergewicht expliciet onderzocht, maar in geen van deze studies werd een significant verband gevonden voor volwassenen of kinderen.
Socioculturele aspecten van globalisering
Vijf studies analyseerden het effect van sociale componenten van globalisering naast economische componenten. De sociale componenten omvatten informatiestromen via televisie (TV), internet en telefoon, interpersoonlijke contacten en culturele aspecten. De eerste twee van deze studies komen tot de bevinding dat globalisering in haar geheel gepaard gaat met een toename van zwaarlijvigheid, en dat dit effect grotendeels veroorzaakt wordt door de sociale component. Dit is in overeenstemming met de bevindingen van Miljkovic e.a., die vinden dat sociale globalisering leidt tot een hogere prevalentie van zwaarlijvigheid. Oberlander et al. stellen vast dat, terwijl economische globalisering samenhangt met een hogere prevalentie van diabetes en een hogere BMI, alleen sociale globalisering samenhangt met een groter aanbod van suiker en dierlijke eiwitten, waarbij de resultaten vooral worden bepaald door de toegenomen informatiestromen (bv. via internet en TV). de Soysa et al. vinden niet-significante effecten van sociale globalisering op de prevalentie van obesitas, in een model dat controleert voor de economische globaliseringscomponent van de KOF-index en de standaard controlevariabelen, en waarin vaste effecten voor land en tijd zijn opgenomen.
Verder onderzoek is nodig om deze bevindingen te interpreteren in de context van voedselsystemen en voedingsresultaten, waarbij de effecten van specifieke variabelen binnen deze indexen worden onderzocht. Hoewel deze studies geen melding maakten van sterke multicollineariteit tussen de controlevariabelen, moet bij de interpretatie van deze resultaten rekening worden gehouden met de complexiteit van de betrokken mechanismen en de mogelijke onderlinge relaties tussen de opgenomen variabelen en indices.
Beleids- en regelgevingsruimte
Drie studies analyseren de voedingsimpact van politieke en beleidsveranderingen die ten grondslag liggen aan globaliseringsprocessen, en vergelijken deze met de effecten van economische integratieprocessen aan de hand van de politieke component van de KOF-index, en met een Index van Economische Vrijheid. Goryakin et al. suggereren dat er een positief en convex verband bestaat tussen politieke globalisering, gemeten door de KOF-index, en overgewicht. Dit betekent dat het verband niet evenredig is en niet de neiging vertoont naar een plateau te gaan naarmate de integratie toeneemt, maar dat het verband groter is bij hogere niveaus van politieke integratie. De Soysa e.a. daarentegen, die gebruik maken van een grotere steekproef, vinden dat zowel politieke globalisering, gemeten via de KOF-index, als de mate van vrijemarktkapitalisme, gemeten via de Economic Freedom Index, lijken samen te hangen met lagere percentages zwaarlijvigheid bij kinderen en jongeren. Costa-i-Font et al. controleren de effecten van politieke globalisering als onderdeel van hun gevoeligheidsanalyse en vinden geen significante effecten op obesitas of calorie-inname, hoewel er een verband lijkt te zijn met een hogere vetinname.
De kwantitatieve studies in dit overzicht bieden beperkt bewijs voor het directe effect van veranderingen in beleid en regelgeving die samenhangen met liberalisering van handel en investeringen, en suggereren enkele mogelijke verbanden die nadere analyse verdienen, maar over het geheel genomen leiden ze tot gemengde en onovertuigende bevindingen. De verschillen in resultaten kunnen, net als in andere gevallen, worden toegeschreven aan zowel de gegevensdekking als de studieopzet en de keuze van controlevariabelen. de Soysa e.a. gebruiken de grootste landensteekproef, terwijl Goryakin e.a. extra controles, zoals de menselijke ontwikkelingsindex (HDI), opnemen in al hun specificaties met vaste effecten, waarbij wordt gecontroleerd voor nationale heterogeniteit.
Socio-economische en demografische factoren als moderatoren van het effect
Nauwelijks vier artikelen bleken te controleren voor factoren op individueel niveau. Daarvan zijn er slechts drie die differentiële associaties van globalisering of macro-economische variabelen met voedingsuitkomsten in verschillende subgroepen schatten. Twee van deze studies vonden significante differentiële effecten tussen subgroepen. Nandi e.a. stellen bijvoorbeeld vast dat een toename van de directe buitenlandse investeringen alleen voor mannen op het platteland gepaard gaat met een toename van 17% van de kans op overgewicht. Neuman et al. stellen vast dat, hoewel BDI in de meeste subgroepen positief samenhangen met overgewicht, de associatie negatief is voor de rijkste stedelijke categorie, hetgeen consistent is met marktsegmentatiepraktijken waarbij gezondere producten worden gericht op consumenten met een hoog inkomen. de Soysa en de Soysa is de enige studie die zich richt op kinderen en jongeren. De auteurs merken op dat de effecten op volwassenen, die zijn opgenomen als onderdeel van hun gevoeligheidsanalyse maar niet zijn gerapporteerd, zeer vergelijkbaar zijn met die welke zijn verkregen voor personen onder de 19 jaar.