Abstract
Een 64-jarige vrouw die klaagde over oedeem in de linkerarm en borst, werd naar ons ziekenhuis verwezen. Mammografie en echografie konden aanvankelijk geen massa’s aantonen, maar magnetic resonance imaging (MRI) toonde slecht gedefinieerde kleine massa’s in haar linkerborst. Histologisch onderzoek toonde aan dat de tumor triple-negatieve borstkanker was. Na neoadjuvante chemotherapie werd de patiënte geopereerd. Postoperatief histologisch onderzoek toonde massale kankerrestanten in de lymfeklieren en lymfevaten. Verrijkte CT, genomen bij het begin van de buikpijn, toonde 17 maanden na de operatie meerdere levermassa’s met ringversterking. Gadoxinezuur versterkte MRI toonde hyperintense massa’s en vermoedelijk brede permeatie van kankercellen naar de lever in de hepatobiliaire fase. Op grond van de histologisch aangetoonde hoge lymfatische permeabiliteit, de metastatische plaatsen en de met gadoxinezuur versterkte MRI-bevindingen, beoordeelden wij de levermetastasen als lymfatische levermetastasen. Vanwege de duidelijke leverdisfunctie bij het begin van de buikpijn, kreeg de patiënt de beste ondersteunende zorg en overleed na 4 maanden.
© 2020 The Author(s). Uitgegeven door S. Karger AG, Basel
Inleiding
Borstkanker is in veel landen de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Door de verbreiding van mammografisch onderzoek en de komst van nieuwe effectieve geneesmiddelen is het sterftecijfer bij borstkanker in sommige westerse landen al gedaald. Borstkanker metastaseert echter vaak naar het bot, de long, het borstvlies, de hersenen en de lever.
In tegenstelling tot botmetastase en hersenmetastase, geeft levermetastase van borstkanker zelden symptomen totdat de leverfunctie voorbij een bepaalde drempel verslechtert. Bovendien wordt genezing van levermetastasen van borstkanker over het algemeen als uitzonderlijk beschouwd. Sommige gemetastaseerde, vooral zogenaamde oligometastatische borstkankers met een hoge gevoeligheid voor chemotherapie vertonen echter op lange termijn een volledige respons en soms een veronderstelde genezing op de toegediende chemotherapie, vooral met nieuw ontwikkelde effectieve antikankermedicijnen zoals bevacizumab en anti-humane epidermale groeifactor receptor type 2 middelen. Hoe moeten we daarom controleren of er nog geen levermetastase is vastgesteld?
Aangepaste beelden met computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) geven enerzijds de configuratie van organen en doelwitlaesies weer, en versterkte beelden met contrastmiddelen maken anderzijds gewoonlijk de bloedstroom in het betrokken gebied zichtbaar. Met gadoxetinezuur verrijkte MRI maakt, evenals met gadoteridol verrijkte MRI, de bloedstroom in het doelgebied/de doelwitlaesie(s) in de vroege fase duidelijk, en ongeveer 50% van het gadoxetinezuur wordt door hepatocyten in de hepatobiliaire fase opgenomen. Metastatische levertumoren worden daarom gewoonlijk gedetecteerd als hypointense massa’s in de hepatobiliaire fase van gadoxetzuur-verrijkte MRI als gevolg van de afwezigheid van hepatocyten in de metastatische foci met een over het algemeen expansief groeipatroon.
Wij beschrijven hierin een uiterst zeldzaam geval van hyperintense levermetastasen van borstkanker in de hepatobiliaire fase op gadoxetinezuur-verrijkte MRI.
Case Report
Een 64-jarige vrouw met oedeem in haar linkerarm en linkerborst werd naar ons ziekenhuis verwezen. Mammografie toonde noch massa’s noch vermoedelijk maligne verkalkingen in de borsten. Echografie toonde een verdikking van de borsthuid en axillaire lymfeklierzwelling zonder borsttumoren. Wij oordeelden dat het oedeem en de lymfeklierzwelling werden veroorzaakt door een ontsteking en behandelden de patiënte aanvankelijk met het antibioticum cefdinir, hetgeen geen verbetering van het oedeem tot gevolg had. MRI, genomen om het oedeem verder te onderzoeken, toonde slecht gedefinieerde kleine massa’s met vroege versterking in haar linker boven- en buitenkwadrant van de borst en lymfeklierzwelling in de linker axilla. Second-look echografie toonde onduidelijke kleine massa’s in de linker borst. Histologisch onderzoek toonde aan dat de tumor bestond uit oestrogeenreceptor-, progesteronreceptor-, en humane epidermale groeifactor receptor type 2-negatieve atypische cellen met eivormige kernen, hetgeen leidde tot de diagnose triple-negatief invasief ductaal carcinoom (Fig. 1a). Ponsbiopsie van de huid toonde massale kankercellen in de lymfevaten van de huid. De patiënte kreeg 4 kuren FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicine 100 mg/m2, en cyclofosfamide 500 mg/m2 q3w) chemotherapie, gevolgd door 4 kuren docetaxel (75 mg/m2 q3w) chemotherapie. Na de neoadjuvante chemotherapie onderging de patiënte een mastectomie en een okselklierdissectie. Vanwege zowel de levensvatbare lymfeklieren die werden weggesneden als de massale kankerresten in de lymfeklieren (afb. 1b), behandelden wij patiënte verder met post-mastectomie radiotherapie van de borstwand en de supraclaviculaire lymfeklieren, gevolgd door adjuvante capecitabinetherapie (2.400 mg/dag 3 weken op, 1 week af).
Fig. 1.
Pathologisch onderzoek. a Histologisch onderzoek vóór de neoadjuvante chemotherapie toonde invasief ductaal carcinoom. HE. ×100. b Histologisch onderzoek toonde massieve kankerresten in de lymfevaten omgeven door duidelijke fibrose als gevolg van de neoadjuvante chemotherapie. HE. ×200.
Volgbeeld CT, genomen 12 maanden na de operatie, toonde geen afwijkingen in de longen en de lever. Vijf maanden later, nog steeds capecitabine gebruikend, klaagde de patiënte plotseling over buikpijn. Echografie toonde massa’s in de lever. Verrijkte CT toonde kleine massa’s met ringversterking en vage vlekken in het voorste en superieure deel van de lever (Fig. 2).
Fig. 2.
Computertomografie. Verrijkte CT toonde kleine knobbeltjes (pijlen) met ringversterking, wat wijst op metastatische levertumoren.
MRI met behulp van gadoxetzuur toonde zeer kleine massa’s met hypointensiteit in de vroege fase (Fig. 3a, b) en hyperintense en duidelijk afgebakende kleine laesies in sectie 4 en 8 van de lever met diffuse en gemengde hyper- en enigszins hypointense vlekken in het voorste en het bovenste deel van de lever in de hepatobiliaire fase (Fig. 3c, d). Het vermoedelijk aangetaste gebied werd op beelden van de hepatobiliaire fase met gadoxetzuur-verrijkte MRI als breder beoordeeld dan op CT-beelden en op beelden van de vroege fase met gadoxetzuur-verrijkte MRI. Hoewel wij geen biopsie van de leverlaesies verrichtten, waren wij van mening dat de leverlaesies metastasen van borstkanker waren. Vanwege de gelijktijdige duidelijke leverdisfunctie bij het begin van de buikpijn kreeg de patiënte de beste ondersteunende zorg zonder verdere chemotherapie en overleed binnen 4 maanden.
Fig. 3.
MRI van de lever met behulp van gadoxetinezuur. Gadoxetinezuur-verrijkte MRI toonde hypointense massa’s (witte pijlen) in de vroege fase (a, b) en goed afgebakende hyperintense massa’s (gele pijlen) met vermoedelijk diffuse lymfatische permeatie naar de lever (afgebakend door driehoeken) in de hepatobiliaire fase (c, d).
Discussie
Alle kwaadaardige tumoren hebben een of andere vorm van etiologie en hebben angiogenese nodig om te groeien, wat zowel op CT als op MRI ophoging door contrastmedia suggereert. Bij de diagnose van borstkanker vertoont MRI met een gadoliniumhoudend contrastmiddel gewoonlijk een sterke versterking in de vroege fase en een snelle afname in de volgende fasen. De mate van versterking hangt af van de vasculariteit van en rond de tumor. In feite toonde de CT in ons geval levertumoren met ringversterking, wat duidelijk wijst op metastatische levertumoren.
Gadoxetinezuur heeft, net als extracellulaire gadolinium-houdende contrastmiddelen, vasculaire expressie-eigenschappen in de vroege fase, maar blijft in de hepatobiliaire fase in de hepatocyten aanwezig, waardoor metastatische levertumoren uitsluitend als hypointense massa’s zichtbaar worden. In ons geval vertoonden zeer kleine tumoren in sectie 4 en 8 hyperintense massa’s met gemengde hyper- en enigszins hypointense vlekken van het leverparenchym. Een hyperintense gebied in de hepatobiliary-fase beelden door gadoxetzuur-verrijkte MRI impliceert de aanwezigheid van Kupffer cellen , wat ten minste een coëxistentie van metastatische kankercellen en normale hepatocyten suggereert. Wij oordeelden verder dat de hepatobiliary-phase beelden door gadoxetic acid-enhanced MRI duidelijk een breed gebied van de anterieure en superieure delen van de lever aangaven die door kankercellen waren aangetast, hetgeen de duidelijke leverdysfunctie in dit geval goed verklaarde.
Breast kanker verspreidt zich over het algemeen hematogeen naar de lever, leidend tot meervoudige en expansieve metastasen. Bij gebrek aan histologisch onderzoek van de leverletsels, kunnen we alleen maar speculeren dat de borstkankercellen in dit geval niet hematogeen maar lymfogeen naar de lever zijn uitgezaaid, en wel om de volgende redenen. Het is bekend dat borstkanker naar de lever kan uitzaaien via de lymfevaten die de takken van de superieure epigastrische vaten en het falciform ligament vergezellen. Deze weg loopt gewoonlijk naar de anterieure en superieure delen van de lever, hetgeen ongetwijfeld overeenkomt met de leverlaesies in ons geval. Bovendien, als borstkankercellen zich in dit geval hematogeen naar de lever hadden verspreid, zou het onwaarschijnlijk moeten zijn dat borstkankercellen in grote lijnen alleen naar het gebied net rond de aanhechting van het falciform ligament aan de lever waren gemetastaseerd en duidelijke leverfunctiestoornissen veroorzaakten zonder grote en meervoudige massavorming.
Inflammatoire borstkanker wordt gekenmerkt door erytheem van de borsthuid zonder palpabele massa’s in de borst . In dit geval was er geen erytheem van de borsthuid, maar was er wel sprake van huidoedeem van de linkerborst, massale axillaire lymfekliermetastasen en zeer kleine kankers in de linkerborst. Deze sterke lymfatische permeabiliteit veroorzaakte vermoedelijk lymfatische leveruitzaaiing. Een gewone CT-scan, genomen 5 maanden voor het begin van de buikpijn, toonde geen afwijking. Zelfs indien in dit geval positron emissie tomografie/verrijkte CT was toegepast, zou, te oordelen naar de versterkte CT bevindingen op het moment van de buikpijn, positron emissie tomografie/CT mogelijk ook de levermetastasen niet hebben gedetecteerd, vanwege de veronderstelde spaarzame distributie van kankercellen in de lever. Daarom moet gadoxinezuur-verrijkte MRI van de lever worden opgenomen in het postoperatieve follow-upschema van borstkanker met een hoge lymfatische permeabiliteit.
Tot besluit presenteerden wij onze ervaring met vermeende lymfatische levermetastasen van borstkanker waarbij uiterst zeldzame hyperintense levertumoren in de hepatobiliaire fase werden aangetoond met gadoxinezuur-verrijkte MRI.
Statement of Ethics
Wij hebben deze casus gerapporteerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de familie van de overleden patiënt voor de publicatie van de klinische gegevens.
Conflict of Interest Statement
De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.
Funding Sources
No funding was received.
Author Contributions
T.Y. droeg bij aan het ontwerp van het rapport en verzamelde de gegevens. S.O. heeft het manuscript opgesteld, en M.H. en S.M. hebben het manuscript herzien. Alle auteurs hebben de definitieve versie van het manuscript gelezen en goedgekeurd.
- Habbema JD, van Oortmarssen GJ, van Putten DJ, Lubbe JT, van der Maas PJ. Age-specific reduction in breast cancer mortality by screening: an analysis of the results of the Health Insurance Plan of Greater New York study. J Natl Cancer Inst. 1986;77(2):317-20.
- Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002;359(9310):909–19.
Externe bronnen
- Crossref (DOI)
Robert NJ, Diéras V, Glaspy J, Brufsky AM, Bondarenko I, Lipatov ON, et al. RIBBON-1: gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, fase III-studie van chemotherapie met of zonder bevacizumab voor eerstelijnsbehandeling van humane epidermale groeifactor receptor 2-negatieve, lokaal recidiverende of gemetastaseerde borstkanker. J Clin Oncol. 2011;29(10):1252-60.
Externe bronnen- Crossref (DOI)
Niikura N, Shimomura A, Fukatsu Y, Sawaki M, Ogiya R, Yasojima H, et al. Duurzame complete respons in HER2-positieve borstkanker: een multicenter retrospectieve analyse. Breast Cancer Res Treat. 2018;167:81-7.
External Resources- Crossref (DOI)
- Duncan JK, Ma N, Vreugdenburg TD, Cameron AL, Maddern G. Gadoxetic acid-enhanced MRI for the characterization of hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging. 2017;45(1):281–90.
External Resources- Crossref (DOI)
- Lee S, Kim SH, Lee JE, Sinn DH, Park CK. Preoperative gadoxetic acid-enhanced MRI for predicting microvascular invasion in patients with single hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2017;67(3):526–34.
External Resources- Crossref (DOI)
- Schuhmann-Giampieri G, Schmitt-Willich H, Press WR, Negishi C, Weinmann HJ, Speck U. Preclinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a contrast agent in MR imaging of the hepatobiliary system. Radiology. 1992;183(1):59–64.
External Resources- Crossref (DOI)
- Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, Im YH, Lee ES, Yokota I, et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med. 2017;376(22):2147–59.
External Resources- Crossref (DOI)
- Shimofusa R, Ueda T, Kishimoto T, Nakajima M, Yoshikawa M, Kondo F, et al. Magnetic resonance imaging of hepatocellular carcinoma: a pictorial review of novel insights into pathophysiological features revealed by magnetic resonance imaging. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17(5):583–9.
External Resources- Crossref (DOI)
- Haagensen CD. Anatomy of the mammary glands. In: Haagensen CD, editor. Diseases of the breast. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders Co; 1986. pp. 1–46.
- Fouad TM, Barrera AMG, Reuben JM, Lucci A, Woodward WA, Stauder MC, et al. Inflammatoire borstkanker: een voorgestelde conceptuele verschuiving in het UICC-AJCC TNM stadiëringssysteem. Lancet Oncol. 2017;18(4):e228-32.
Externe bronnen- Crossref (DOI)
Author Contacts
Article / Publication Details
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Attribution-.NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Dosering van geneesmiddelen: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de keuze van geneesmiddelen en de dosering die in deze tekst worden uiteengezet, in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Echter, met het oog op voortdurend onderzoek, veranderingen in overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot geneesmiddelentherapie en -reacties, wordt de lezer dringend verzocht de bijsluiter van elk geneesmiddel te raadplegen voor eventuele wijzigingen in indicaties en dosering en voor toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of weinig gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en medewerkers en niet die van de uitgevers en de redacteur(en). Het verschijnen van advertenties en/of productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of bekrachtiging van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen elke verantwoordelijkheid af voor enig letsel aan personen of eigendom als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.