Sangeetha Murugapandian, MD and Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, University of Arizona college of Medicine
oktober 2017
TIPS VOOR HET BEHANDELEN VAN HYPONATREMIE BIJ OLDERE ADULTS
- De eerste stap in het beheersen van hyponatriëmie bestaat uit het ophelderen van de oorzaak, en het omkeren van die oorzaak indien mogelijk.
- Isotone zoutoplossing en diuretica moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij oudere volwassenen; vereist zorgvuldige controle in de kliniek om overbelasting met vocht te voorkomen.
- Correctie van serumnatrium hangt af van hoe lang de hyponatriëmie al bestaat. Acute hyponatriëmie met ernstige symptomen heeft zich meestal snel ontwikkeld, zelfs als de hyponatriëmie mild is, en vereist een snellere correctie. Langdurige hyponatriëmie zonder ernstige symptomen moet langzamer worden gecorrigeerd – niet meer dan 6 mEq/L in 24 uur om osmotisch demyelinisatiesyndroom te voorkomen.
De diagnostische evaluatie van hyponatriëmie bij oudere volwassenen wordt besproken in een andere editie van Elder Care – Hyponatriëmie bij oudere volwassenen: Diagnose. In deze editie ligt de nadruk op de behandeling.
De algemene behandelingsprincipes zijn weergegeven in tabel 1 en in het onderstaande algoritme worden de belangrijkste stappen in de behandeling geschetst. Zie hieronder voor meer gedetailleerde informatie over speciale kwesties bij de behandeling van hyponatriëmie bij oudere volwassenen.
Zoals opgemerkt in tabel 1, is een belangrijk onderdeel van de behandeling het omkeren van de onderliggende aandoening die hyponatriëmie veroorzaakt. In veel gevallen wordt de aandoening veroorzaakt door geneesmiddelen die oudere volwassenen innemen, zoals thiazidediuretica, antipsychotica en antidepressiva, waardoor zij een verhoogd risico lopen. Een belangrijke stap in de behandeling van hyponatriëmie is dus het stoppen met of zo mogelijk verlagen van de dosis van deze medicijnen.
Bedenk ook dat sommige van de hieronder besproken behandelingen veranderingen in de voedingsgewoonten of het vochtgebruik met zich meebrengen die voor oudere volwassenen moeilijk kunnen zijn. Verwijzing naar een diëtist kan nuttig zijn bij dit aspect van de behandeling.
Tabel 1. Algemene principes voor de behandeling van hyponatriëmie
- Hyponatriëmie wijst op een onderliggende pathologie die moet worden geïdentificeerd en behandeld.
- Wanneer hyponatriëmie zich langzaam ontwikkelt en chronisch aanwezig is geweest, hebben oudere patiënten vaak weinig of geen symptomen. Correctie van het serumnatriumgehalte mag niet meer dan 6 mEQ/L per 24 uur worden verhoogd vanwege het risico van osmotische demyelinisatie. Oudere volwassenen met chronische hyponatriëmie en/of ondervoeding lopen een verhoogd risico op deze complicatie.
- Patiënten met acute symptomatische hyponatriëmie moeten in het ziekenhuis worden behandeld, ongeacht de natriumspiegel. De behandeling bestaat uit infusie van hypertone zoutoplossing en moet zorgvuldig worden gemonitord.
- Infusie van isotone zoutoplossing en het gebruik van diuretica om hyponatriëmie te behandelen moet met voorzichtigheid gebeuren bij oudere volwassenen, omdat zij zowel vatbaar zijn voor volume-overload als voor volume-depletie.
Hypotone hyponatriëmie behandelen met urine-osmolaliteit <100 mOsm/kg
Hypotone hyponatriëmie met verlaagde urine-osmolaliteit wordt klassiek gezien bij patiënten met psychogene polydipsie en bierpotomanie. Maar het komt ook voor bij oudere volwassenen die moeite hebben met het bereiden van voedsel en geleidelijk aan minder gevarieerd gaan eten totdat ze een eenvoudig “thee en toast” dieet eten, dat te weinig natrium bevat.
Vrije waterbeperking is de belangrijkste behandelingswijze voor al deze lage-osmolaliteitsziekten, maar het kan moeilijk zijn voor oudere volwassenen, bij wie de dorstcentra worden geactiveerd bij een lagere osmolaliteit dan bij jongere mensen. De natriuminname moet niet worden beperkt, maar eerder worden verhoogd; patiënten hebben een hoge solutie (natriuminname) nodig om te helpen bij de uitscheiding van vrij water.
Reset osmostat is een andere aandoening die wordt gezien bij oudere volwassenen die longziekten hebben waarbij de regulatie van anti-diuretisch hormoon plaatsvindt bij een lagere osmolaliteitsdrempel dan normaal. Deze patiënten hebben een lager normaal serumnatriumgehalte dat niet kan worden verhoogd.
Hypotone hyponatriëmie behandelen met urine-osmolaliteit >100mOsm/kg en urinenatrium <30 mEq/L
Als de patiënt bij onderzoek hypovolemisch is, wordt de hyponatriëmie meestal veroorzaakt door gastro-intestinaal vochtverlies, pancreatitis, tertsafstand, of onmerkbare verliezen. Intraveneuze vochtvervanging is de belangrijkste behandeling, maar bij oudere volwassenen in instellingen, waar vaattoegang een probleem is, kunnen subcutane infusies nuttig zijn.
Als de patiënt hypervolemisch is bij onderzoek, wordt hyponatriëmie waarschijnlijk veroorzaakt door een verlaagd effectief arterieel bloedvolume als gevolg van cirrose of hart- of nierfalen. Diuretica worden in deze gevallen gebruikt om hyponatriëmie te corrigeren, maar ze kunnen bij oudere volwassenen volumedepletie veroorzaken – de dosis diuretica moet dus zorgvuldig worden beheerd op basis van de klinische respons.
Hyponatriëmie behandelen bij urine-natrium >30mEq/L
Als de patiënt hypovolemisch is, wordt hyponatriëmie meestal veroorzaakt door diuretica, dus een zorgvuldige medicatiebeoordeling is belangrijk. Cerebrale zoutverspilling, mineralocorticoïd-deficiëntie en osmotische diurese zijn andere aandoeningen die hypovolemische hyponatriëmie kunnen veroorzaken. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.
If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.
If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.
|
Table 2. Common Causes of SIAD
|
|
|
Drugs (examples)
|
|
|
Malignancy
|
|
|
Central nervous system disorders
|
|
|
Pulmonary disorders
|
|
|
Idiopathic
|
|
Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Nieuwere middelen zoals tolvaptan en conivaptan, die vasopressinereceptorantagonisten zijn, blokkeren de werking van vasopressine in de nieren en helpen de waterbelasting uit te scheiden, waardoor de hyponatriëmie verbetert. De veiligheid en de effecten op lange termijn van deze geneesmiddelen bij oudere volwassenen zijn echter niet goed vastgesteld, en moeten dus met voorzichtigheid worden gebruikt.
Referenties en bronnen
- Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Acuut nierletsel, natriumstoornissen en hypercalciëmie bij de ouder wordende nier: diagnostische en therapeutische managementstrategieën in de spoedeisende geneeskunde Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
- Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatriëmie: speciale overwegingen bij oudere patiënten. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
- Berl T. Een oudere patiënt met chronische hyponatriëmie. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
- Koch CA, Fulup T. Klinische aspecten van veranderingen in water- en natriumhomeostase bij ouderen. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
- Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. In: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner en Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
- Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremia in Older Adults: Diagnosis. Ouderenzorg. 2017.
Interprofessionele zorg verbetert de uitkomsten van oudere volwassenen met complexe gezondheidsproblemen
Elder Care Editors: Hoofdredacteur: Barry D Weiss, MD; Adjunct-hoofdredacteur: Mindy Fain, MD
Nationale redactieraad: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessionele Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES
Uitgegeven door: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com
Dit project werd ondersteund door de Health Resources and Services Administration (HRSA) van het U.S. Department of Health and Human Services (HHS) onder subsidienummer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Deze informatie of inhoud en conclusies zijn die van de auteur en mogen niet worden opgevat als het officiële standpunt of beleid van, noch mogen er enige onderschrijving uit worden afgeleid door HRSA, HHS of de Amerikaanse regering.