Endocarditis Profylaxe, Volwassenen

AHA-richtlijnen (2007), ESC-richtlijnen voor de behandeling van infectieuze endocarditis (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)

De richtlijnen van de American Heart Association (AHA) voor de preventie van infectieuze endocarditis werden in 2007 geactualiseerd en bevatten talrijke wijzigingen ten opzichte van de vorige versie uit 1997. De richtlijnen zijn goedgekeurd door de Council on Scientific Affairs van de American Dental Association voor zover deze betrekking heeft op tandheelkunde. Daarnaast wordt de richtlijn onderschreven door de Infectious Diseases Society of America.

De belangrijkste wijzigingen in de bijgewerkte AHA-richtlijnen zijn onder meer de volgende:

• Slechts een uiterst klein aantal gevallen van infectieuze endocarditis (IE) zou kunnen worden voorkomen door antibiotische profylaxe voor tandheelkundige ingrepen, zelfs als een dergelijke profylactische therapie 100% effectief zou zijn.
• IE profylaxe voor tandheelkundige ingrepen zou alleen moeten worden aanbevolen voor patiënten met onderliggende cardiale aandoeningen die geassocieerd zijn met het hoogste risico op nadelige gevolgen van IE.
• Voor patiënten met deze onderliggende hartaandoeningen wordt profylaxe aanbevolen voor alle tandheelkundige ingrepen die gepaard gaan met manipulatie van gingivaal weefsel of het periapicale gebied van tanden of perforatie van het mondslijmvlies.
• Profylaxe wordt niet aanbevolen uitsluitend op basis van een verhoogd levenslang risico op verwerving van infectieuze endocarditis.
• Toediening van antibiotica uitsluitend ter preventie van endocarditis wordt niet aanbevolen bij patiënten die een urogenitale of gastro-intestinale procedure ondergaan.

De door de AHA aanbevolen profylactische antibioticaregimes zijn alleen bedoeld voor patiënten met onderliggende cardiale aandoeningen die het hoogste risico op een ongunstig resultaat door infectieuze endocarditis met zich meebrengen.

Hartaandoeningen met een hoog risico

Antibiotische profylaxe is geïndiceerd voor de volgende cardiale aandoeningen met een hoog risico:

• Prothetische hartklep, inclusief transkatheter aortaklepvervanging (TAVR)
• Prothetisch materiaal gebruikt voor klepreparatie, d.w.z, annuloplastieringen en -koorden
• Harttransplantatie met klepregurgitatie als gevolg van een structureel abnormale klep
Aangeboren hartaandoening (CHD) (behalve voor de hieronder vermelde aandoeningen wordt antibioticaprofylaxe niet langer aanbevolen voor enige andere vorm van CHD): (1) Elk type cyanotische aangeboren hartaandoening; (2) Elke aangeboren hartaandoening die is gerepareerd met een prothetisch materiaal dat operatief of percutaan is geplaatst, tot 6 maanden na de procedure of levenslang als er sprake is van resterende shunt of valvulaire regurgitatie; (3) Gerepareerde CHD met restdefecten op de plaats van of grenzend aan de plaats van een prothesepleister of protheseapparaat (die endotheelvorming verhindert)
Ontvangers van een harttransplantatie met een hartklepaandoening

AAOS-richtlijnen

Een klinische praktijkrichtlijn die gezamenlijk is opgesteld door de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) en de American Dental Association (ADA) is in april 2013 gepubliceerd. De aanbeveling stelt voor dat de behandelaar overweegt om de al lang bestaande praktijk van het routinematig voorschrijven van profylactische antibiotica voor patiënten met orthopedische implantaten die tandheelkundige procedures ondergaan, te staken. De graad van aanbeveling is vermeld als beperkt, wat duidt op niet overtuigend bewijs. De vorige richtlijn uit 2003 werd in 2009 geactualiseerd en onderschreef antibiotische profylaxe vóór tandheelkundige ingrepen bij alle patiënten met prothesegewrichten, zonder tijdslimiet van 2 jaar. Het richtlijnstandpunt uit 2009 was bekritiseerd vanwege overmatig en ongerechtvaardigd antibioticagebruik. Bovendien ontwikkelde het deskundigenpanel van 2014 een evidenced-based richtlijn die profylactische antibiotica voorafgaand aan tandheelkundige procedures niet aanbeveelt om prothesegewrichtsinfectie te voorkomen.

Voor meer informatie over infectieuze endocarditis, zie Infective Endocarditis, Pediatric Bacterial Endocarditis, Infectious Endocarditis, en Neurological Sequelae of Infective Endocarditis.

Tandheelkundige procedures

Voor patiënten met een hoog cardiaal risico wordt antibiotische profylaxe aanbevolen voor alle tandheelkundige procedures waarbij gingivaal weefsel of de periapicale regio van tanden en kiezen wordt gemanipuleerd of waarbij perforatie van het mondslijmvlies optreedt.

Voor de volgende tandheelkundige ingrepen is geen endocarditisprofylaxe nodig:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Procedures met betrekking tot de luchtwegen, geïnfecteerde huid, huidstructuren of musculoskeletaal weefsel

Antibioticaprofylaxe wordt niet aanbevolen voor procedures met betrekking tot de luchtwegen, waaronder bronchoscopie, laryngoscopie en endotracheale intubatie. Het wordt echter wel aanbevolen voor invasieve luchtwegprocedures waarbij incisie of biopsie van het respiratoire slijmvlies wordt uitgevoerd (bv. tonsillectomie, adenoidectomie). Dien bij invasieve luchtwegprocedures ter behandeling van een bestaande infectie (bv. drainage van een abces, empyema) een antibioticum toe dat werkzaam is tegen Streptococcus viridans.

Patiënten met een hoog cardiaal risico die een chirurgische ingreep ondergaan waarbij geïnfecteerde huid, huidstructuur of musculoskeletaal weefsel betrokken is, moeten een middel krijgen dat werkzaam is tegen stafylokokken en bèta-hemolytische streptokokken (bv. antistafylokokkenpenicilline, cefalosporine).

Als bekend is of vermoed wordt dat Staphylococcus aureus het oorzakelijke organisme is van een infectie van de luchtwegen, de huid, de huidstructuur of het bewegingsapparaat, dient u een antistafylokokkenpenicilline of cefalosporine toe te dienen, of vancomycine (als de patiënt geen bèta-lactamantibiotica kan verdragen). Vancomycine wordt aanbevolen voor bekende of vermoede meticillineresistente stammen van S aureus.

Genitourinaire of maag-darmkanaalprocedures

Antibiotica worden niet langer aanbevolen voor endocarditisprofylaxe bij patiënten die genitourinaire of maag-darmkanaalprocedures ondergaan, met inbegrip van vaginale of keizersnedebevallingen.

Infectieuze endocarditisincidentie na implementatie van herziene richtlijnen van AHA en NICE

In 2002 werd in de Franse aanbevelingen voor endocarditisprofylaxe het brede gebruik van antibioticaprofylaxe gedefinizeerd en de indicatie beperkt tot personen met de hoogste baten/risicoverhouding. Zij stelden vast dat er geen wetenschappelijk bewijs was voor de werkzaamheid en dat bacteriëmie die endocarditis veroorzaakte meer verband hield met de dagelijkse overdracht van mond op bloed dan met de occasionele tandheelkundige ingreep. De AHA-richtlijnen van 2007 en de ESC-richtlijnen van 2009 volgden dit voorbeeld en reserveerden profylaxe alleen voor patiënten met het hoogste risico. De richtlijnen van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) weken drastisch af en adviseerden geen antibiotische profylaxe, ongeacht het risicoprofiel van de patiënt. Vervolgens toonden Dayer et al aan dat het aantal infectieuze endocarditisgevallen in Engeland was toegenomen als gevolg van de invoering van de NICE-richtsnoeren. Hoewel de gegevens van de studie geen oorzakelijk verband aantoonden, daalden de voorschriften voor antibioticaprofylaxe aanzienlijk, en nam de incidentie van infectieuze endocarditis aanzienlijk toe.

Thornhill et al meldden ook, dat er sinds maart 2008 een toename van IE-gevallen was sinds de NICE-richtlijnen van 2008. Daarna werd de richtlijn gewijzigd in “antibiotische profylaxe wordt niet routinematig aanbevolen”. In 2015 bracht The Task Force for the Management of Infective Endocarditis van de European Society of Cardiology (ESC) hun richtlijnen uit die antibiotische profylaxe alleen bleven aanbevelen voor patiënten met het hoogste risico.

Een studie van Thornhill e.a., waarin vijf jaar Engelse ziekenhuisopnames werden beoordeeld voor aandoeningen die in verband worden gebracht met een verhoogd risico op infectieuze endocarditis, meldde dat patiënten met een eerdere geschiedenis van infectieuze endocarditis het hoogste risico liepen op herhaling of overlijden tijdens een opname voor infectieuze endocarditis. De risico’s waren ook hoog bij patiënten met prothesekleppen en eerdere klepreparaties. Patiënten met een matig risico waren onder meer patiënten met aangeboren klepafwijkingen. Aangeboren hartaandoeningen die met prothesemateriaal waren gerepareerd, liepen een lager risico en het risico werd ook gezien bij patiënten met cardiovasculaire implanteerbare elektronische apparaten.

Er zijn verschillende studies die de incidentie van viridans-groep streptokokken infectieuze endocarditis (VGS-IE) hebben gevolgd na de richtlijnwijzigingen in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk die respectievelijk in 2007 en 2008 zijn ingesteld. In de Verenigde Staten vonden Desimone et al geen waarneembare toename van de incidentie van VGS-IE in een gelokaliseerd gebied in Minnesota sinds de publicatie van de AHA-richtlijnen ter preventie van endocarditis in 2007. De incidentiecijfers (per 100.000 persoonsjaren) tijdens de intervallen 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010, en 2011-2013 waren respectievelijk 3,6, 2,7, 0,7, en 1,5, wat duidt op een algemene significante daling (P=,03 uit Poisson regressie). Evenzo vertoonden landelijke schattingen van ziekenhuisontslagen met een VGS-IE diagnose een neerwaartse trend gedurende 2000-2011, met een gemiddeld aantal per jaar van 15.853 en 16.157 voor respectievelijk 2000-2003 en 2004-2007, afnemend tot 14.231 in 2008-2011 (P=.05 uit lineaire regressie met behulp van de methode van de gewogen kleinste kwadraten).

Antibiotische profylaxeregimes

De meest voorkomende oorzaak van endocarditis bij tandheelkundige ingrepen, ingrepen in de mond, luchtwegen of slokdarm is S viridans (alfa-hemolytische streptokokken). Antibiotica voor endocarditisprofylaxe zijn gericht tegen S viridans, en de aanbevolen standaardprofylaxe is een eenmalige dosis orale amoxicilline. Amoxicilline, ampicilline en penicilline V zijn in vitro even effectief tegen alfa-hemolytische streptokokken; amoxicilline verdient echter de voorkeur vanwege de superieure gastro-intestinale absorptie die zorgt voor hogere en duurzamere serumspiegels.

Alle hieronder getoonde doses worden eenmaal toegediend als eenmalige dosis 30-60 min voor de ingreep:

• Standaard algemene profylaxe: Amoxicilline 2 g PO
• Niet in staat om orale medicatie in te nemen: Ampicilline 2 g IV/IM of cefazoline/ceftriaxon 1 g IM of IV
• Allergisch voor penicilline: Clindamycine 600 mg PO
• Allergisch voor penicilline: Cefalexine 2 g PO of een ander oraal cefalosporine van de eerste of tweede generatie in een gelijkwaardige dosis (gebruik geen cefalosporines bij patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid van het onmiddellijke type penicillineallergie, zoals urticaria, angio-oedeem, anafylaxie)
Allergisch voor penicilline: Azitromycine of claritromycine: 500 mg PO
• Allergisch voor penicilline en niet in staat om orale medicatie in te nemen: Clindamycine 600 mg IV
• Allergisch voor penicilline en niet in staat om orale medicatie in te nemen: Cefazoline of ceftriaxon (gebruik geen cefalosporinen bij patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor penicilline van het onmiddellijke type, zoals urticaria, angio-oedeem, anafylaxie): 1 g IV/IM