Fisher Wallace en Alpha-Stim voor Depressie? Claims vs Evidence Carlat Reports | Carlat Publishing

Carly Simon zweert erbij. De dagshow “The Doctors” gaf het een gloeiende recensie. Advertenties ervoor schijnen de zoekresultaten van psychiaters in Google binnen te dringen. We hebben het natuurlijk over de Fisher Wallace Stimulator, die door de fabrikant wordt aangeprezen als een effectieve behandeling voor depressie, angst, slapeloosheid en pijn (Fisher Wallace website). Het Alpha-Stim apparaat maakt soortgelijke beweringen (Alpha-Stim website). Hoe werken deze apparaten? Zijn ze werkelijk effectief? En waar passen ze in het snel groeiende scala van neuromodulatoren?

Als je deze apparaten wilt begrijpen, is het het beste om te beginnen met het leren over hun eenvoudiger nevenproces, transcraniële direct current stimulatie (tDCS). Stel je een batterij voor met een draad aan de negatieve kant (de anode) die in een gloeilamp gaat en terugkeert naar de positieve kant van de batterij (de kathode). Elektronen stromen door de draad, verwarmen de gloeidraad van de gloeilamp om licht te creëren. Dit elektrische eenrichtingscircuit wordt gelijkstroom genoemd.

Stelt u zich nu eens voor dat de gloeilamp is vervangen door uw schedel, en dat de draden van de batterij naar geleidende kussentjes gaan die door een hoofdband op beide slapen worden gehouden. Je ziet nu een eenvoudig tDCS-apparaat. Een kleine lading stroomt naar je slaap en stimuleert het deel van je cortex onder de elektrode. Als we het hebben over, laten we zeggen, de linker dorsolaterale prefrontale cortex, waarvan wordt gedacht dat die hypoactief is bij depressie, zal deze stimulatie theoretisch de elektrische activiteit daar verhogen en je depressie verlichten.

Het klinkt logisch, en het kan echt werken – volgens een onlangs gepubliceerd gerandomiseerd sham-gecontroleerd onderzoek. In de studie werden 120 licht behandelingsresistente patiënten met MDD gerandomiseerd naar tDCS alleen, tDCS gecombineerd met sertraline, sertraline alleen, of placebo, en gevolgd gedurende 6 weken. Zowel tDCS als de combinatie van tDCS en sertraline werkte beter dan placebo alleen of sertraline alleen, en de gecombineerde behandeling boekte de beste uitkomsten van allemaal (Brunoni AR et al, JAMA Psychiatry 2013;70(4):383-391). Het is geen groot onderzoek, en we zouden graag meer gegevens willen, maar we kunnen in ieder geval zeggen dat deze technologie er veelbelovend uitziet – en dat de bijwerkingen vrijwel nihil zijn.

Hoe zijn de Fisher Wallace Stimulator en de Alpha-Stim apparaten gerelateerd aan tDCS? Ze zijn zeer vergelijkbaar, behalve dat de stroom die naar de schedel is wisselstroom (AC) in plaats van gelijkstroom (DC), en om die reden zijn ze gecategoriseerd als tACS (transcraniële wisselstroom stimulatoren). Bij gelijkstroom is de stroom van elektronen constant en in één richting, maar bij wisselstroom verandert de stroom vaak van richting. Wisselstroom is de manier waarop elektriciteit naar huishoudens wordt getransporteerd, en in die context heeft het het voordeel dat het efficiënter en goedkoper is om te leveren.

Waarom zou wisselstroom enig voordeel hebben boven gelijkstroom voor hersenstimulatie? Dat is niet duidelijk. Het theoretische voordeel van wisselstroom is dat de hersenen hun eigen natuurlijke oscillaties hebben, en met wisselstroom kun je ofwel proberen de huidige frequentie van de hersenen te evenaren door op die frequentie te stimuleren, of ze verstoren met alternatieve frequenties. Zowel de FWS als de Alpha-Stim hebben gepatenteerde frequenties (soms “golfvormen” genoemd), die volgens de fabrikanten de sleutel vormen tot de wijze waarop hun apparaten de neuronale activiteit moduleren.

Hoe dan ook over het theoretische mechanisme, de hamvraag is of de toestellen uw patiënten daadwerkelijk helpen. De websites van de bedrijven maken prominent melding van het feit dat hun apparaten zijn “goedgekeurd” door de FDA voor depressie en andere aandoeningen. Maar voor diegenen die geen ervaring hebben met het regelgevend beleid van de FDA, is dit een mogelijk misleidende bewering. Als de FDA een apparaat “goedkeurt”, betekent dit niet dat het is “goedgekeurd”, noch dat het agentschap gegevens over de werkzaamheid heeft beoordeeld. In plaats daarvan betekent het dat de FDA heeft vastgesteld dat het hulpmiddel vergelijkbaar is met andere hulpmiddelen die eerder zijn goedgekeurd, vaak voor heel andere indicaties dan het hulpmiddel dat op de markt wordt gebracht. Desalniettemin stellen de websites van de bedrijven dat de apparaten bewezen effectieve behandelingen voor depressie zijn.

Om dieper op deze beweringen in te gaan, hebben we zowel de door het bedrijf geciteerde publicaties als alle andere gegevens die we konden vinden via standaard databases zoals PubMed bekeken. We konden geen gepubliceerde grootschalige (d.w.z. 200-400 proefpersonen) gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken vinden voor de behandeling van MDD. De gegevens die door beide bedrijven worden aangehaald om de werkzaamheid aan te tonen, zijn afkomstig van kleine studies (bij geen enkele waren meer dan 70 patiënten betrokken, bij de meeste ongeveer 20) die gericht waren op andere aandoeningen (zoals middelengebruik en angststoornissen) of op gemengde pathologieën. Sommige van deze studies omvatten een depressiemaatregel, maar geen enkele was specifiek gericht op MDD. Op de websites van de bedrijven wordt ook anekdotisch bewijs van clinici aangehaald. Geen van deze bronnen van bewijs, alleen of in combinatie, komt echter op het niveau dat we gewoonlijk nodig hebben als we een beslissing nemen over behandelingen voor onze patiënten. Op zijn best, ze suggereren mogelijke werkzaamheid.
Hoe zit het met tDCS? Het bewijs voor tDCS bij depressie is sterker (we verwezen naar een indrukwekkend resultaat hierboven), hoewel kleinere studies zijn tegenstrijdig geweest. Er is nog geen tDCS-apparaat goedgekeurd door de FDA voor een psychiatrische indicatie, hoewel patiënten dergelijke apparaten heel goedkoop kunnen kopen op internet.

Het komt erop neer dat zowel tACS- als tDCS-apparaten lijden onder een gebrek aan goed bewijs voor de werkzaamheid bij depressie. Hoewel we het bewijs voor andere indicaties, zoals angst of slapeloosheid, niet grondig hebben onderzocht, lijkt het erop dat de door het bedrijf geciteerde studies hiervoor ook vrij klein en methodologisch zwak zijn.

TCPR-Verdict: Fisher Wallace en Alpha-Stim voor depressie: Ze kunnen waarschijnlijk geen kwaad, maar ze helpen misschien ook niet.