In de meeste bedrijfstakken is het betalen voor een dienst of artikel heel eenvoudig. Je ziet de prijs, doet de betaling, en ontvangt het artikel of de dienst. De hele transactie neemt slechts enkele seconden in beslag. De terugbetaling in de gezondheidszorg is veel ingewikkelder. Het grootste verschil tussen de gezondheidszorg en andere sectoren is dat leveranciers worden betaald nadat de diensten zijn verleend. De terugbetaling in de gezondheidszorg is vaak een maandenlang proces dat meerdere stappen vereist, die elk op elk moment fout kunnen gaan, waardoor de betaling aan de zorgverstrekker nog meer vertraging oploopt en patiënten mogelijk opgezadeld worden met rekeningen die ze niet begrijpen en dus niet betalen. Uiteindelijk is de volledige terugbetaling van de zorg niet eens een garantie.
Hoe zorgverleners worden betaald
Sommige zorgverleners – meestal onafhankelijke artsen – omzeilen het complexe doolhof van de terugbetaling van zorg door er simpelweg voor te kiezen geen verzekering te accepteren. In plaats daarvan factureren zij hun patiënten rechtstreeks en vermijden de administratieve rompslomp van het indienen van declaraties en het in beroep gaan tegen weigeringen. Toch kunnen veel aanbieders het zich niet veroorloven om dit te doen. Deelnemen aan meerdere verzekeringspanels betekent dat aanbieders toegang hebben tot een grotere groep potentiële patiënten, van wie velen profiteren van de goedkope dekking van de gezondheidszorg onder de Affordable Care Act. Meer potentiële patiënten = meer potentiële zorgvergoeding.
Bij het factureren van verzekeringen, overweeg de volgende vijf stappen die aanbieders moeten nemen om zorgvergoeding te ontvangen en te behouden:
Stap 1. Documenteer de gegevens die nodig zijn voor de betaling. Zorgverleners loggen in op het elektronisch patiëntendossier (EPD) en documenteren belangrijke details met betrekking tot de voorgeschiedenis en het huidige probleem van een patiënt. Ze documenteren ook informatie over het onderzoek en hun denkproces met betrekking tot het vaststellen van een diagnose en behandelplan. Al deze informatie komt rechtstreeks in het medisch dossier van de patiënt terecht, waar het veilig wordt opgeslagen en de basis vormt voor de medische noodzaak van de geleverde diensten.
Stap 2. Medische codes toewijzen. Zorgverleners of gecertificeerde medische codeurs wijzen medische codes toe in het elektronisch patiëntendossier (EPD), of het EPD kan via automatisering codes voorstellen. Deze codes vertalen narratieve documentatie in beknopte termen die betalers gebruiken om te begrijpen welke diensten artsen of andere zorgverleners uitvoeren en waarom. Dit omvat de International Classification of Diseases (ICD)-10-codes die diagnoses vastleggen, alsook de CPT-codes (Current Procedural Terminology) die procedures en diensten aanduiden. De verstrekker voert deze codes in de software in en dient vervolgens een aanvraag in, hetzij elektronisch, hetzij op papier. Vervolgens beoordelen de betalers deze declaraties voordat zij de gezondheidszorg vergoeden.
Het bedrag dat artsen krijgen uitbetaald, hangt af van het specifieke contract met de betaler en/of het vergoedingsschema. Maar ongeacht de betaler werkt de terugbetaling van gezondheidszorg in principe op dezelfde manier. Elke dienst of procedure heeft een bijbehorend betalingstarief, gebaseerd op het werk dat nodig is om de taak uit te voeren. Het tarief houdt ook rekening met praktijk- en malaficekosten. In dit voorbeeld van een fee-for-service-model geldt dat hoe meer diensten artsen verrichten, hoe meer ze betaald krijgen. Artsen kunnen in het kader van commerciële contracten onderhandelen over hun vergoedingen voor de gezondheidszorg; zij zitten echter vast aan geografisch aangepaste betalingen van Medicare.
Ziekenhuizen worden betaald op basis van diagnose-gerelateerde groepen (DRG’s) die vaste bedragen vertegenwoordigen voor elk verblijf in het ziekenhuis. Wanneer een ziekenhuis een patiënt behandelt en minder uitgeeft dan de DRG-betaling, maakt het winst. Wanneer het ziekenhuis meer uitgeeft aan de behandeling van de patiënt dan het DRG-bedrag, verliest het geld.
In toenemende mate verschuift de vergoeding in de gezondheidszorg naar op waarde gebaseerde modellen, waarin artsen en ziekenhuizen worden betaald op basis van de kwaliteit – niet het volume – van de geleverde diensten. Betalers beoordelen de kwaliteit op basis van de resultaten voor de patiënt en het vermogen van de zorgverlener om de kosten te beheersen. Aanbieders krijgen meer zorg vergoed als zij in staat zijn om kwalitatief hoogwaardige zorg tegen lage kosten te leveren in vergelijking met collega’s en hun eigen benchmarkgegevens.
Stap 3. Dien de declaratie elektronisch in. Aanbieders kunnen hun declaraties rechtstreeks bij de betalers indienen, maar ze kunnen er ook voor kiezen deze elektronisch in te dienen en een clearinghouse te gebruiken dat als tussenpersoon fungeert en de declaraties controleert om mogelijke fouten op te sporen. In veel gevallen, wanneer er fouten optreden, wijst het clearinghouse de claim af, zodat aanbieders correcties kunnen aanbrengen en een “schone claim” bij de betaler kunnen indienen. Deze clearinghouses vertalen claims ook in een standaardformaat, zodat ze compatibel zijn met de software van de betaler en terugbetaling van de zorg mogelijk is.
Stap 4. Interpreteer het antwoord van de betaler. Nadat een declaratie met succes door het uitwisselingscentrum is gelopen, beoordeelt een betaler de declaratie en wijst deze ofwel volledig toe aan het toegestane bedrag, ofwel wijst hij de declaratie geheel of gedeeltelijk af. Betalingsinstanties delen afwijzingen van gezondheidszorgvergoedingen mee aan zorgaanbieders met behulp van remittance advice-codes die een korte uitleg bevatten. Aanbieders moeten deze codes bekijken om te bepalen of en hoe zij de declaratie kunnen corrigeren en opnieuw kunnen indienen of de patiënt kunnen factureren. Soms weigeren betalers bijvoorbeeld diensten die niet samen tijdens één bezoek mogen worden gefactureerd. Andere keren wijzen ze diensten af wegens een gebrek aan medische noodzaak of omdat die diensten plaatsvinden in een bepaald tijdsbestek na een verwante procedure. Afwijzingen kunnen ook te wijten zijn aan niet-dekking of een hele reeks andere redenen.
De terugbetaling van gezondheidszorg is ook vaak een gedeelde verantwoordelijkheid tussen betalers en patiënten. Veel patiënten zijn uiteindelijk een eigen bijdrage, een marge en/of een eigen risico verschuldigd, die zij rechtstreeks aan de zorgverlener betalen. Dit bedrag varieert naargelang het verzekeringsplan van de patiënt. Bij een 80/20-verzekering accepteert de zorgverlener bijvoorbeeld 80% van het toegestane bedrag, en betaalt de patiënt de resterende 20%.
Stap 5. Bereid u voor op controles na betaling. Hoewel zorgaanbieders stappen kunnen ondernemen om fouten aan de voorkant te identificeren en te voorkomen, hebben ze nog steeds te maken met controles na betaling, waarbij betalers om documentatie vragen om er zeker van te zijn dat ze claims correct hebben betaald. Als de documentatie de gefactureerde diensten niet ondersteunt, kan het zijn dat aanbieders de ontvangen zorgvergoeding moeten terugbetalen.
Elke van deze stappen kost tijd en middelen, twee van de meest beperkte goederen in de huidige provider settings. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
DUMMYTEXT
Staffing in the New Economy
Keep your staff focused on patient experiences
Download our free e-book