Röntgenfoto’s worden al tientallen jaren gebruikt om reumatoïde artritis (RA) op te sporen en de progressie van botschade te volgen. Bij beginnende RA kunnen röntgenfoto’s echter normaal lijken, hoewel de ziekte actief is – waardoor de films nuttig zijn als basis, maar niet veel helpen bij het krijgen van een tijdige diagnose en behandeling.
Toen kwamen moderne beeldvormingstechnieken, waaronder echografie en magnetische resonantie beeldvorming (MRI), die vroege, niet-botachtige tekenen van RA kunnen onthullen die onzichtbaar zijn op röntgenfoto’s.
“Zowel MRI als echografie zijn gevoeliger in het detecteren van boterosie dan röntgenfoto’s. Bovendien onthullen ze ook ontstekingen en botschade. Bovendien laten ze ook ontstekingen zien, die we vroeger niet direct konden zien en moesten vertrouwen op bloedonderzoek en het gebruik van onze vingers om de gewrichten te voelen,” zegt reumatoloog Philip Conaghan, MD, PhD, hoogleraar musculoskeletale geneeskunde aan de Universiteit van Leeds en voorzitter van de International Society for Musculoskeletal Imaging in Rheumatology.
Die mogelijkheid is steeds belangrijker geworden met de ontwikkeling van manieren om het ziekteproces van RA te vertragen, voordat ernstige schade aan botten en gewrichten optreedt, met behulp van ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD’s), waaronder biologische geneesmiddelen.
Zowel echografie als MRI kunnen synovitis, ontsteking van de bekleding van de gewrichten, en peesafwijkingen detecteren. Bovendien kan MRI gebieden detecteren met een verhoogd vochtgehalte (oedeem) in het beenmerg, dat een voorspeller is voor de ontwikkeling van benige erosies.
“Ik zal een patiënt doorsturen voor een MRI-evaluatie als de patiënt meerdere gezwollen en gevoelige gewrichten heeft, normale röntgenfoto’s en een combinatie van normale en abnormale laboratoriumtests voor ontsteking. Als er beenmergoedeem en benige erosies zijn die niet op röntgenfoto’s te zien zijn, zal ik ze agressiever behandelen,” zegt Orrin Troum, MD, klinisch hoogleraar geneeskunde aan de Keck School of Medicine/University of Southern California.
MRI van het bewegingsapparaat is vrij duur en vereist een ervaren radioloog om te lezen, maar reumatologen hebben vaak toegang tot power Doppler echografie in hun praktijk – die het vaakst wordt gebruikt om gewrichtsaspiraties en injecties te begeleiden. Veel reumatologen zijn in staat om echografie toe te voegen aan hun lichamelijk onderzoek, maar kwantificeerbare metingen van wat RA onderscheidt van normaal op echografie (of hoeveel gewrichten moeten worden onderzocht) ontbreken.
In onderzoek gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van het American College of Rheumatology (ACR) in november 2012, keken onderzoekers uit Brazilië hoe echometingen genomen in kleine, middelgrote en grote gewrichten artsen konden helpen bij het diagnosticeren van RA. Voor de meeste gewrichten waren ze in staat om een niveau van verandering te kwantificeren dat RA-patiënten duidelijk onderscheidde van controles. Polsmetingen waren het meest waardevol, terwijl heupmetingen de minste hulp boden.
“Echografie is een zeer belangrijk beeldvormingsinstrument voor RA omdat het gemakkelijk beschikbaar is in de spreekkamer en je veel gewrichten kunt scannen,” zegt hoofdonderzoeker Flàvia Machado, MD, van de Universidade Federal van São Paulo.
Hoe waardevol ook, Machado waarschuwt dat echografie geen solodiagnostische test is voor reumatoïde artritis.
“Je kunt dezelfde boterosie en synoviale veranderingen van de bekleding zien bij andere reumatische aandoeningen, zoals lupus en psoriatische artritis (en ook bij asymptomatische vrijwilligers), dus de klinische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek zijn nog steeds belangrijk, met een zorgvuldige evaluatie van het patroon van gewrichtsbetrokkenheid en enkele bloedonderzoeken om de diagnose te stellen,” zegt dr. Machado.
Werkt uw behandeling?
De laatste jaren wordt steeds meer de nadruk gelegd op het gebruik van objectieve scores om de ziekteactiviteit te controleren en te beslissen wanneer en of u een verandering in de behandeling nodig hebt om RA onder controle te krijgen. Hoewel niet altijd nodig, kunnen echografie en MRI helpen bij deze beslissingen.
“Als uw gewrichten gevoelig en gezwollen zijn en de niveaus van ontstekingsmarkers verhoogd zijn, heeft uw arts geen moderne beeldvorming nodig om te weten dat het niet goed met u gaat en dat het tijd is om uw behandeling aan te passen,” zegt dr.
Voor het opsporen van gewrichtsschade zijn gewone röntgenfoto’s nog steeds nuttig als uw arts veranderingen in uw foto’s in de loop van de tijd kan onderzoeken, voegt Dr. Conaghan toe.
Verrassend genoeg kunnen patiënten die het goed lijken te doen met een behandeling het meest profiteren van moderne beeldvorming.
“Na een aantal maanden op een DMARD of biologic, kan een patiënt asymptomatisch zijn, maar je kunt zien dat de ziekte niet onder controle is als je nog steeds een verdikte synoviale voering ziet met power Doppler,” zegt Dr. Machado.
Omdat ontsteking niet volledig verdwijnt, zelfs niet met de beste therapie, zijn er een aantal grote studies die momenteel de vooruitgang van patiënten in de tijd volgen om te helpen bepalen wat een “veilig” niveau van beeldvorming-visueel weergegeven ontsteking zou zijn. “Deze studies moeten ons ook helpen begrijpen hoe we deze moderne hulpmiddelen in de dagelijkse praktijk moeten gebruiken,” zegt Dr. Conaghan.
Op een ander onderzoeksfront is de grootste impact van moderne beeldvorming misschien wel het stroomlijnen van klinische proeven met nieuwe behandelingen.
Traditioneel is de belangrijkste indicator voor de waarde van een geneesmiddel of het de gewrichtsschade beperkt op röntgenfoto’s. Tijdens de ACR bijeenkomst in november 2012 presenteerden Dr. Troum en collega’s validatie door Systematic Literature Review dat specifieke MRI-bevindingen kunnen worden gebruikt als indicatoren van RA-schade in pols- en handgewrichten, waarbij ze de meeste steun vonden voor op MRI zichtbare synovitis, beenmergoedeem, en erosies.
“Als MRI op 3 maanden nauwkeurig kan voorspellen wat een röntgenfoto over een of twee jaar zal laten zien, kan dat het aantal patiënten en de hoeveelheid tijd die nodig is om een nieuw geneesmiddel te testen, verminderen,” zegt dr. Troum.
Toegang tot moderne beeldvorming
Het gebruik van echografie in de reumatologiepraktijk werd eerst op grote schaal in Europa ingevoerd, maar wint nu terrein in de Verenigde Staten. In november 2012 publiceerde het American College of Rheumatology een rapport over redelijke toepassingen van echografie in de klinische praktijk. Met redelijk bedoelen ze dat de gezondheidsvoordelen de mogelijke negatieve gevolgen ruimschoots overtreffen (de kosten buiten beschouwing gelaten).
Het ACR-panel onderschreef onder meer de toepassing van echografie voor de diagnose en monitoring van RA in veel gewrichten, maar ze waren duidelijk dat de technologie geen verplicht onderdeel is van de reumatologiepraktijk. Aanbevelingen over het gebruik van MRI bij RA worden in 2013 verwacht.
Zowel MRI als echografie zijn duurder dan röntgenstralen. Medicare en verschillende particuliere verzekeraars staan het gebruik van MRI of echografie toe bij de evaluatie van pijn in de extremiteiten, niet specifiek om RA te diagnosticeren.