Het Probleem met Evidence-Based Medicine, de Brand

Het lijkt alsof het niet genoeg is om alleen maar te pleiten voor een verbetering van de medische praktijk. In plaats daarvan wil men de geneeskunde volledig “re-branden”. Alsof één facet van de praktijk het geheel kan bepalen. In het geval van evidence-based medicine – “EBM” – is de claim van het merk altijd een beetje overdreven geweest.

Begrijp me niet verkeerd: ik ben enthousiast over bewijs, en denk dat sterk bewijs van onschatbare waarde is voor de geneeskunde. Maar de EBM-beweging en het merk – dat ligt gecompliceerder.

Sociale bewegingen kunnen waardevol zijn. Gelijkgestemden die organisaties oprichten en losse gemeenschappen vormen, kunnen ideeën en invloed echt verspreiden. Ik lijk altijd wel in een of andere beweging te zitten. Maar er zijn ook risico’s, zelfs als de kerngedachte goed is. Bewegingen ontwikkelen eigenbelangen. Het is moeilijk om te voorkomen dat ze in botsing komen met het algemeen belang. De EBM-beweging heeft dat niet kunnen voorkomen.

Dat komt voor een groot deel doordat de EBM-beweging commerciële belangen heeft ontwikkeld, met academische belangen verweven. Er is niets inherent mis met merken van bewijsmateriaal die te koop zijn, of academici die geciteerd willen worden en “belangrijke opinieleiders” willen zijn. Maar ergens in de loop van de tijd verloor het principe dat mensen het beste bewijsmateriaal moeten gebruiken terrein aan de verleiding om in plaats daarvan merken te promoten. En leiders die bewijs propageerden begonnen af te glijden naar precies het soort “op eminentie gebaseerde geneeskunde” dat EBM wilde vervangen.

Een van de successen van de EBM-beweging is geweest dat zij heeft bijgedragen aan de popularisering en groei van systematische reviews en meta-analyses. Maar ik denk niet dat we ooit genoeg up-to-date reviews zullen hebben om al onze vragen te beantwoorden. En maar al te vaak zorgen sociale krachten en persoonlijke vooroordelen voor een onkritische acceptatie van zeer bevooroordeelde systematische reviews – en kritiek op iedereen die het daar niet mee eens is.

Systematische reviews zijn observationele studies. Er zijn veel manieren waarop mensen vooroordelen tijdens het onderzoeksproces kunnen minimaliseren. Maar er is ook nog genoeg ruimte voor mensen om naar een gewenste conclusie te manoeuvreren, als ze dat willen. Het feit dat er nu zoveel mensen zijn die tegenstrijdige conclusies trekken over dezelfde bewijsstukken, maakt dat duidelijk. De resulterende meta-analyses lijken eenvoudig te verteren en te gebruiken, omdat zoveel wordt samengebald tot één samenvattende statistiek. Meta-analyses zijn echter complex en moeilijk te weerleggen als je er niet veel vanaf weet.

Als een systematische review eenmaal bevestigt wat mensen willen geloven, kunnen sociale krachten het vanaf daar overnemen. De conclusies kunnen een feest worden, zelfs als het bewijs zwak is of de methoden ondoorzichtig of betwistbaar zijn. Ik denk dat dit bijvoorbeeld is gebeurd met debriefing ter voorkoming van posttraumatische stress-stoornis en mammografiescreening voor borstkanker.

Een van de onderliggende kwesties die hieraan bijdraagt is dat “EBM” bijzonder goed verenigbaar is met sommige andere ideologische standpunten, zoals het bijzonder anti-interventie of anti-industrieel zijn. Dat maakt de beweging zeer aantrekkelijk voor mensen die een kruiwagen willen duwen. Om het belang van de patiënt en het publiek centraal te houden is een echte inspanning nodig. Het is gemakkelijk om te denken dat een andere ideologie daarmee in overeenstemming is, maar als het punt is bereikt waarop dat niet meer het geval is, kan het moeilijk zijn om dat te ontdekken.

Een ander onderliggend probleem is typerend voor veel sociale bewegingen — en voorstanders van de meeste dingen in de geneeskunde, kom daar maar eens om. En dat is de self-fulfilling prophecy die ontstaat als je zo sterk gelooft in de inherente waarde van iets, dat je de onbedoelde nadelige effecten ervan niet goed in de gaten houdt. Dat is iets waar ik lang kritiek op heb gehad bij EBM.

Hoewel de beweging altijd zelfkritisch is geweest over haar wetenschappelijke methoden, heeft zij ironisch genoeg een anekdotische benadering van zichzelf gekozen. Zij heeft zich geconcentreerd op verhalen over haar successen, de schade die is aangericht wanneer anderen geen EBM-benadering volgden, of waarom er niet naar bewijs wordt gehandeld – maar zonder zich evenveel zorgen te maken over op bewijs gebaseerde fouten of door de beweging veroorzaakte schade.

Daar zou wel eens verandering in kunnen komen. Onlangs was er een zeer publieke botsing in de BMJ tussen leidende figuren van de Cochrane Collaboration — allen handelend op persoonlijke titel. Een van hen, Peter Gotzsche, promoot al lange tijd een anti-industrie, anti-interventie agenda over verschillende onderwerpen, vaak in conflict met andere personen (openbaarmaking: inclusief mijzelf). Deze keer echter werd een opiniestuk van Gotzsche, waarin hij pleitte tegen het gebruik van alle psychotrope medicijnen, krachtig weerlegd door drie andere leiders, waaronder Cochrane’s hoofdredacteur David Tovey. Dat is een goed teken – en misschien een keerpunt. Als “EBM” kritischer en pro-actiever wordt over de vooroordelen binnen EBM, en niet alleen die van anderen, zal de geneeskunde er beter van worden.

De cartoon in dit bericht is van mijn hand (CC-NC licentie): meer op Statistically Funny.

Hilda Bastian is een senior klinisch onderzoekswetenschapper. Ze werkt bij de National Institutes of Health als redacteur voor de klinische effectiviteitsbron PubMed Health en als redacteur voor PubMed Commons, PubMed’s systeem voor het becommentariëren van wetenschappelijke publicaties. Ze is academisch redacteur bij PLOS Medicine, en blogt voor PLOS (Absolutely Maybe) en op een persoonlijke cartoon blog over klinische epidemiologie (Statistically Funny). De gedachten die Hilda Bastian hier op Third Opinion uit, zijn persoonlijk, en weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs de standpunten van de National Institutes of Health of het U.S. Department of Health and Human Services.