Deze systematische review vond zeven studies van wisselende kwaliteit die rapporteerden over de duur van reanimatie en neurologische uitkomsten. Over het algemeen waren de neurologische uitkomsten beter bij patiënten die na een kortere tijd een ROSC bereikten, maar deze review heeft geen definitieve maximumduur aan het licht gebracht, waarna reanimatie zinloos kan zijn. Door de heterogeniteit van de interpretatie van de gegevens, de analyses en de gerapporteerde resultaten, was het niet mogelijk om een tijd te bepalen waarna reanimatie waarschijnlijk geen gunstig resultaat meer zou opleveren. Er was onvoldoende bewijs om een zinvol verschil vast te stellen tussen OHCA en IHCA. Er was aanzienlijke variatie in de bevindingen wanneer werd gekeken naar leeftijd als factor voor neurologische uitkomst, hoewel de bevindingen dat geslacht irrelevant is, doorslaggevend waren. Schokbaar ritme was een significante voorspeller van een gunstige uitkomst.
De meeste studies bevestigden dat gunstiger uitkomsten samenhingen met een kortere duur van de reanimatie. Voor een deel komt dit overeen met de systematische review van Moulaert et al. die de duur onderzochten als een beïnvloedende variabele voor cognitieve stoornissen na OHCA. Van de twee studies die confounding variabelen identificeerden, toonden beide een associatie aan tussen tijd tot ROSC en cognitieve uitkomst. In tegenstelling tot onze bevindingen vonden vier studies in de review van Moulaert et al. echter geen verwarrende variabelen. Door het aantal doses adrenaline en het aantal schokken als proxy markers te gebruiken, associeerde Kaye betere resultaten met kortere duur, maar voorzichtigheid is geboden omdat de methodologie onduidelijk en van slechte kwaliteit was. Vergelijkbare bevindingen zijn gemeld in de prehospitale setting; zowel Abe e.a. als Grunau e.a. vonden bijvoorbeeld dat een gunstige neurologische uitkomst waarschijnlijker is bij een kortere tijd tot ROSC. Er waren enkele verschillen tussen degenen die een ROSC ondergingen in de prehospitale en de ziekenhuisomgeving. Abe et al. en Matsuyama et al. vonden, wanneer gekeken werd naar patiënten met een goede uitkomst, dat de duur van de reanimatie korter was bij degenen met een prehospitale ROSC. Het zou interessant zijn om te onderzoeken of dit wordt beïnvloed door de regel voor het beëindigen van reanimatie in de prehospitale setting.
Xue et al. vonden dat er een significant betere neurologische uitkomst was bij degenen die een IHCA hadden in vergelijking met degenen met een OHCA. Zij meldden ook dat arrestaties die door medisch personeel werden gezien, een significant betere neurologische uitkomst hadden. Beide bevindingen komen overeen met een grotere waarschijnlijkheid dat de tijd tussen de arrestatie en het begin van de reanimatie relatief kort was. Iqbal et al. vonden dat reanimatie door omstanders ook een significant effect had op de neurologische uitkomst. Het is mogelijk dat de langere periode van hypoxie terwijl er geen reanimatie wordt uitgevoerd, leidt tot hersenbeschadiging die nog wordt verergerd door reperfusieschade. Storm e.a. stelden bij onderzoek naar het effect van cerebrale oxygenatie tijdens reanimatie echter vast dat een lage waarde aan het begin van de behandeling bij aankomst van de hulpdiensten geen goede voorspeller was van ROSC of neurologisch resultaat. Daarentegen vonden Parnia et al. dat bij IHCA de cerebrale oxygenatiewaarden een significante voorspeller waren van een neurologisch gunstige overleving.
Ondanks dat over het algemeen een significante correlatie wordt gevonden tussen duur en neurologische uitkomst, is de incidentie van volledig herstel na langdurige CPR hoog. Goldberger et al. vonden bijvoorbeeld dat 73,8% van de mensen die langer dan 30 minuten werden gereanimeerd, neurologisch intact overleefden. Casestudies, waarin vaak opmerkelijke resultaten worden gemeld, zijn in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten wegens het risico van publicatiebias, hoewel hun bevindingen interessant en nuttig kunnen zijn. In een overzicht van alle gepubliceerde gevallen van patiënten die een langdurige reanimatie van meer dan 20 minuten ondergingen, herstelde 78% met een gunstig neurologisch resultaat. De mediane duur van de reanimatie in de door Youness onderzochte gevallen was 75 minuten met een bereik van 20-330 minuten. In deze gevallen lijkt de duur weinig invloed te hebben gehad op het resultaat. De conclusie is gerechtvaardigd dat het onethisch zou zijn een maximumduur vast te stellen waarna de reanimatie moet worden beëindigd.
In de studie van Goldberger et al. werd geen significant verband gevonden tussen de kans op een gunstige neurologische uitkomst en de duur van de reanimatie. Dit was een studie van hoge kwaliteit, met een zeer grote steekproefomvang, waarnaar op grote schaal is verwezen, onder meer door de Resuscitation Council (VK). Zij vonden echter wel dat de gemiddelde en mediane CPC-scores hoger waren bij degenen die een kortere duur hadden. Het is mogelijk tot zeer verschillende conclusies te komen naargelang bij de interpretatie van de gegevens wordt gekozen voor de gemiddelde CPC-score (p = 0,0001) of voor het percentage mensen met een gunstig resultaat (p = 0,131). Ondanks de overeenkomsten in de gegevensverzameling tussen de studies, was er aanzienlijke variatie in de interpretatie van de gegevens en de presentatie van de resultaten. Men kan stellen dat het potentieel zinvoller is om zich te concentreren op het aandeel mensen met een goed of slecht resultaat dan op de gemiddelde CPC-score, vanwege de discrete aard van de CPC-schaal. De resultaten van Goldberger et al. komen overeen met twee afzonderlijke bevolkingsgroepen – één met goede vooruitzichten op herstel, waarbij de duur van de reanimatie weinig effect had, en een grotere tweede groep met slechtere vooruitzichten op herstel, en bij wie de schade waarschijnlijker toenam met de duur van de reanimatie. Deze hypothese zou een verklaring kunnen zijn voor hun ogenschijnlijk tegenstrijdige resultaten, waarin de gemiddelde CPC-score correleert met de reanimatietijd, maar het percentage goede uitkomsten niet.
Als deze interpretatie juist is, heeft dat belangrijke implicaties. Als het waarschijnlijk is dat de patiënt een goede afloop zal hebben, is langdurige reanimatie te rechtvaardigen, terwijl in de gevallen waarin de arrestatie waarschijnlijk een slechte afloop zal hebben, dit kan verergeren door langdurige reanimatie. Daarom is het belangrijk andere factoren bij de arrestatie die van invloed zijn op het resultaat, beter te begrijpen. In het onderzoek van Youness et al. naar verlengde reanimatie waren de deelnemers over het algemeen jong, zonder co-morbiditeiten en hadden ze een hartstilstand met omkeerbare oorzaken, maar deze bevindingen worden niet diepgaand besproken en verder onderzoek is nodig.
Significantie tussen schokbaar ritme en gunstige uitkomst werd vastgesteld in alle studies in deze review. In drie grote (n = 30.716, 64.339 en 91.658) studies van goede kwaliteit, waarin de duur van de reanimatie werd onderzocht, werd een verband gevonden tussen een schokbaar ritme en een kortere duur van de reanimatie als voorspeller van een gunstige neurologische uitkomst. Dit kan een aanwijzing zijn voor het belang van de oorzaak van de arrestatie voor de waarschijnlijkheid van overleving met een goede uitkomst. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar het verband tussen het aanvankelijke ritme en de neurologische uitkomst bij langdurige reanimatie.
Nauwelijks één van de papers in deze review beschouwde de institutionele duur van reanimatie. Goldberger e.a. vonden een hogere algehele overleving in ziekenhuizen met een langere gemiddelde duur van reanimatie, maar vonden geen verschil tussen ziekenhuizen wanneer werd gekeken naar gunstige neurologische resultaten bij ontslag. Cha et al. vonden eveneens een hoger overlevingspercentage bij een langere instellingsduur van reanimatie. Dit impliceert dat als er langer gereanimeerd wordt, er een hogere overlevingskans is, wat in tegenspraak is met de meeste bevindingen van dit onderzoek. Cha et al. rapporteerden deze bevindingen echter niet met betrekking tot de neurologische uitkomst van overlevenden. Ziekenhuizen die langer reanimeren kunnen een betere kwaliteit reanimatie en agressievere behandelingen geven, wat kan leiden tot een hogere overlevingskans. Dit is een interessant gebied voor toekomstig onderzoek.
Alle studies in deze review gebruikten de Utstein-stijl voor het verzamelen van gegevens. Dit is het internationaal gestandaardiseerde formaat voor de rapportage van gegevens over hartstilstand bij zowel OHCA als IHCA, maar er is weinig onderzoek dat de validiteit en betrouwbaarheid ervan aantoont. Volgens de Utstein-rapportagestijl moeten de neurologische resultaten na een hartstilstand worden geregistreerd met behulp van de CPC of de mRS. Deze uitkomstmaten worden in alle onderzochte studies gebruikt. Er is geen bewijs dat de veronderstelling rechtvaardigt dat dit de validiteit van de bevindingen van de studies zou verbeteren. Studies hebben een gebrek aan validiteit en betrouwbaarheid van CPC en mRS gevonden als gevolg van significante variabiliteit tussen de twee; beperkt vermogen om te differentiëren tussen niveaus van uitkomst; en gebrek aan focus op een specifiek aspect van functioneren . Dit kan van invloed zijn geweest op de kwaliteit van onze bevindingen, die betrouwbaarder zouden zijn geweest als er een gestandaardiseerde maat voor neurologische uitkomst was geweest die in de hele klinische praktijk was geïmplementeerd.
Nadat de zoekopdrachten werden uitgevoerd, is er aanvullend onderzoek gepubliceerd dat aan de inclusiecriteria voor deze studie zou hebben voldaan. Er werden vier studies gevonden, die zich allemaal op de spoedeisende hulp afspeelden; één richtte zich op IHCA, twee op OHCA en één bestudeerde zowel IHCA als OHCA. Alle vier de studies toonden aan dat een langere duur van de reanimatie leidde tot een significant slechtere neurologische uitkomst, die in drie van de studies werd gemeten aan de hand van de CPC en in de vierde aan de hand van het vermogen om commando’s op te volgen. Het opnemen van deze recentere studies zou de conclusies van dit onderzoek niet hebben veranderd.
Dit onderzoek heeft een aantal interessante bevindingen aan het licht gebracht die verder onderzoek vereisen. Het is onduidelijk waarom sommige overlevenden van langdurige reanimatie volledig neurologisch herstel hadden en anderen niet en verder onderzoek gericht op de duur van reanimatie, neurologische uitkomst en de factoren die hierop van invloed zijn, kan helpen om dit te beantwoorden.
Sterke punten en beperkingen
Om alle literatuur over dit onderwerp te vinden, werden grondige, systematische zoekacties uitgevoerd. Het risico om potentieel relevante artikelen te missen bij het zoeken werd geminimaliseerd door te zoeken in vijf verschillende databases en door met de hand te zoeken in relevante tijdschriften en referentielijsten. Het opstellen van een zoekstrategie en de selectie van papers werd slechts door één beoordelaar uitgevoerd, wat een beperking van deze studie is, maar hierop werd toegezien door een vakspecifieke bibliothecaris en deze werd goedgekeurd door een tweede beoordelaar.
De inclusie- en exclusiecriteria kunnen een verdere beperking van deze studie zijn. Het zoeken was beperkt tot Engelstalige artikelen, wat een taalvooroordeel kan opleveren. Vanwege de frequente wijzigingen in reanimatierichtlijnen en de steeds betere resultaten, werd de zoekactie beperkt tot studies die na 2010 werden gepubliceerd, om een relatief smal tijdsbestek aan te houden waarin de praktijken redelijk consistent zouden kunnen blijven. Wang et al. vonden een hogere waarschijnlijkheid van gunstige neurologische resultaten bij reanimatie na 2010 als gevolg van de grote veranderingen in de richtlijnen in dat jaar, maar slechts twee van de studies waren volledig gebaseerd op gegevens die sinds 2010 waren verzameld, waarbij sommige ook resultaten bevatten die in 2000 waren gemeld. Er is duidelijk een risico van variatie in verband met veranderingen in de praktijk. Therapieën die de geavanceerde levensondersteuning aanvullen, zoals extracorporale reanimatie of therapeutische hypothermie, werden niet in de evaluatie opgenomen. Deze kunnen een belangrijk effect op de resultaten hebben, maar zouden tot een veel complexer onderzoek hebben geleid, waarbij het moeilijk zou zijn geweest de bevindingen te isoleren. Het uitsluiten van deze potentieel grote hoeveelheid literatuur betekent dat voorzichtigheid moet worden betracht bij het extrapoleren van de bevindingen naar deze populatie. Het uitsluiten van patiënten die prehospitale ROSC bereikten, kan tot bias hebben geleid, maar papers die prehospitale ROSC onderzochten, rapporteren vergelijkbare bevindingen als de studies die in de review werden opgenomen.
Door de gelijkenis in de opzet en methoden van de studies konden vergelijkingen worden getrokken met behulp van hetzelfde beoordelingsinstrument voor alle studies, waardoor de objectiviteit behouden bleef en bias tot een minimum werd beperkt. Alle parameters in het gekozen beoordelingsinstrument werden even zwaar gewogen, hoewel sommige parameters een grotere invloed op de algemene kwaliteit konden hebben dan andere. Het beoordelingsinstrument belichtte de belangrijkste gebieden waarop vertekening had kunnen optreden, maar maakte geen onderscheid tussen grote en kleine gebreken. Een alternatief zou het gebruik van een schaal kunnen zijn geweest, maar dit kan subjectiever zijn.
De geïncludeerde studies waren gebaseerd op retrospectieve verzameling van registergegevens. Het is mogelijk dat er fouten worden gemaakt bij het verzamelen van de gegevens, dat de opnamemethoden van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen of dat de gegevens verkeerd worden geïnterpreteerd. Het zou hoogst onethisch zijn om op dit onderzoeksgebied experimentele studies uit te voeren. Zoals bij elk systematisch onderzoek bestaat er een risico van publicatiebias aangezien veel papers alleen significante bevindingen zullen rapporteren. Met slechts een klein aantal relevante studies bleek het onmogelijk de studies te beperken tot die van de hoogste kwaliteit. De beperkte gelijkenis tussen de studies verhinderde het uitvoeren van een meta-analyse.
Over het geheel genomen omvatte dit literatuuronderzoek een aantal stappen om de kwaliteit te handhaven. Bias werd geminimaliseerd door de PRISMA procedure met minimale afwijking te volgen. De rapportage van methoden was transparant om de reproduceerbaarheid te vergroten. Consistentie in de bevindingen van de meeste studies verhoogt het vertrouwen in de bevindingen van deze review. De bevindingen zijn generaliseerbaar naar de studiepopulatie, aangezien zowel IHCA als OHCA in de meeste ziekenhuisomgevingen, alle arrestatietypes en een grote verscheidenheid aan ziekenhuizen en locaties werden geïncludeerd. De review had alleen tot doel de volwassen populatie te bestuderen en daarom kunnen de bevindingen niet worden toegepast op de pediatrie.