Human Papillomavirus Prevalence in Women Who Have and Have Not Undergone Hysterectomies

Abstract

We vergeleken de prevalentie van het humaan papillomavirus (HPV) in een leeftijdsgestratificeerde aselecte steekproef van vrouwen die een hysterectomie (WH) hebben ondergaan (n=573) met de HPV-prevalentie in leeftijdsgematchte vrouwen met intacte cervices (vrouwen die geen hysterectomie hebben ondergaan) (n=581) die deelnamen aan een studie bij Kaiser Permanente in Portland, Oregon. Bij het testen van cervicovaginale lavagefluïda op >40 HPV-genotypes met behulp van een MY09/11 L1 consensus primer polymerase chain reaction-methode, vonden we geen statistische verschillen in de prevalentie van HPV (16% voor WNH vs. 13,9% voor WH) of carcinogene HPV (6,5% voor WNH vs. 4,5% voor WH) tussen de 2 groepen vrouwen. Hoewel WH een vergelijkbare prevalentie van carcinogene HPV-infectie hebben, vergeleken met WNH zonder baarmoederhals, hebben zij een minimaal risico op HPV-geïnduceerde kanker en hebben zij waarschijnlijk geen baat bij HPV-testen.

Van de >100 humaan papillomavirus (HPV) genotypen (hierna “typen”), >40 kunnen het lagere genitale stelsel infecteren, en ∼15 carcinogene HPV-typen veroorzaken wereldwijd vrijwel alle baarmoederhalskanker . HPV wordt seksueel overgedragen, maar meestal zijn infecties van voorbijgaande aard en binnen een jaar niet meer op te sporen. Een fractie van deze infecties persisteert; het is persisterende cervicale carcinogene HPV-infectie die in verband wordt gebracht met precancer en kanker.

In tegenstelling tot baarmoederhalskanker is vaginale kanker zeldzaam, maar vaginale HPV-infectie blijkbaar niet. Het is moeilijk om zeker te zijn van de plaats(en) van HPV-infectie met behulp van DNA-tests, gezien de gevoeligheid en de mogelijkheid van monstercontaminatie, omdat de baarmoederhals en de vagina aan elkaar liggen. Wij hebben echter eerder geconstateerd dat HPV veel voorkomt in vaginale specimens van vrouwen die een hysterectomie (WH) hebben ondergaan. In dat rapport uit Guanacaste, Costa Rica (waar het aantal gevallen van baarmoederhalskanker hoog is), waren de leeftijdsspecifieke prevalenties van carcinogene HPV in vaginale specimens van WH en in cervicale specimens van vrouwen die geen hysterectomie hebben ondergaan (WNH) vrijwel identiek. De leeftijdsspecifieke prevalentie van niet-carcinogene HPV, met name niet-carcinogene types van de α3/α15 fylogenetische soort bij vrouwen jonger dan 45 jaar, was in feite hoger bij WH dan bij WNH. Er zijn nu verdere aanwijzingen dat deze veel voorkomende α3/α15-types bij voorkeur de vagina infecteren.

We verzamelden cervicovaginale/vaginale lavagemonsters voor HPV DNA-testen van bijna 24.000 vrouwen als onderdeel van een natuurlijke geschiedenisstudie van vrouwen die cytologische screening ondergaan in Portland, Oregon . Ongeveer 1400 WH schreven zich in, wat ons de gelegenheid gaf om de prevalentie van carcinogene HPV in WH en WNH in deze laag-risico populatie te vergelijken.

Deelnemers en methoden. Van 1 april 1989 tot 2 november 1990 werden 23.702 vrouwen die een routine cytologische screening ondergingen in een prepaid gezondheidsplan bij Kaiser Permanente in Portland gerekruteerd voor een cohortstudie naar de natuurlijke geschiedenis van HPV-infectie. Geïnformeerde toestemming werd verkregen volgens de geldende richtlijnen van de institutionele beoordelingsraad bij Kaiser en de National Institutes of Health. Dit cohort van vrouwen omvatte 1406 (6%) die een hysterectomie hadden ondergaan voor de inschrijving; in een subset van 375 vrouwen die hun hysterectomie lieten uitvoeren bij Kaiser, onderging de overgrote meerderheid (98%) een totale hysterectomie (d.w.z. dat hun baarmoederhals werd verwijderd). Het cohort omvatte een demografisch representatieve steekproef van Portland: Kaiser verzorgde in deze periode ongeveer een kwart van de vrouwen die in Portland woonden. Voor deze analyse werden leeftijdsgestratificeerde aselecte steekproeven (16-34 jaar; 35-44 jaar; 45-54 jaar; 55-64 jaar; ⩾65 jaar) van 600 WH en 600 vrouwen met intacte cervices (WNH) geselecteerd voor HPV-testen, ongeacht of zij een vragenlijst hadden beantwoord.

Tijdens de cohortstudie ondergingen de deelneemsters routinebekkenonderzoeken, en werd voor elke proefpersoon een enkele met ethanol gefixeerde Pap-uitstrijk gemaakt. Vervolgens werden de bovenste genitale tractus gespoeld met 10 mL steriele zoutoplossing. De samengevoegde vloeistof werd verzameld uit de achterste vaginale fornix en verwerkt voor HPV-testen zoals hieronder beschreven. Bereide proefpersonen vulden een schriftelijke, zelf in te vullen, 12 vragenlijst in over demografische kenmerken, rookgewoonten, anticonceptiepraktijken, en pariteit. Bij WH was de kans groter dat ze de korte vragenlijst hadden beantwoord (95,1%) dan bij WNH (73,0%) (P<.0005), maar het beantwoorden van de vragenlijst was niet geassocieerd met HPV-positief zijn (P=.6).

Lavage specimens werden binnen 1 uur na afname gekoeld en naar een laboratorium vervoerd voor verwerking. Er werd een aliquot van 1 ml afgenomen. Het resterende monster werd in tweeën gedeeld en gecentrifugeerd om de cellen te pelleteren. Zowel de aliquots van 1 ml als de celpellets werden ingevroren. We kozen ofwel bevroren aliquots van 1 ml celsuspensie (7%) of celpellets (93%) voor HPV-testen, afhankelijk van de beschikbaarheid. Er was geen verband tussen hysterectomiestatus en monstertype (P=1,0), en monstertype was niet gerelateerd aan positief testen op HPV-DNA (P=,4).

Monsters, gemaskeerd op hysterectomiestatus, werden getest op HPV-DNA met een MY09/11 L1 consensus primer polymerase chain reaction (PCR) methode, zoals elders beschreven. Dot blot hybridisatie van PCR producten met HPV type-specifieke oligonucleotide probes werd gebruikt voor detectie van de volgende HPV types: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v, en 89. Een monster werd als HPV-positief maar ongekarakteriseerd beschouwd als het positief testte op HPV-DNA door hybridisatie met de radioactief gemerkte generieke probe-mix, maar niet positief was voor een type-specifieke probe. Deze ongekarakteriseerde positieve uitslagen werden meegenomen in de berekening van de totale HPV-prevalentie als niet-carcinogene HPV-infecties, maar werden niet meegenomen in de evaluatie van het aantal typen omdat er geen manier was om het aantal aanwezige “ongekarakteriseerde” typen vast te stellen. Zesenveertig resultaten (4%; (27 voor WH en 19 voor WNH) werden uitgesloten omdat de menselijke β-globine interne controle niet amplificeerde.

HPV-types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, en 68 werden beschouwd als de primaire carcinogene HPV-types voor deze analyse. We definieerden HPV-risicogroepen hiërarchisch volgens hun a priori associaties met kanker: HPV-16, anders HPV-16 negatief maar positief voor andere kankerverwekkende HPV-types (kankerverwekkende HPV zonder HPV-16), anders negatief voor alle kankerverwekkende HPV-types maar positief voor niet-kankerverwekkende HPV-types, en anders PCR-negatief.

Prevalentieschattingen met binomiale exacte 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI’s) werden berekend voor de totale HPV-prevalentie, voor carcinogene HPV-prevalentie met en zonder HPV-16, en voor HPV-prevalentie in leeftijdsgroepen. Pearson’s χ2 en Fisher’s exact statistische tests werden gebruikt om te testen op verschillen in binaire uitkomsten tussen de 2 groepen vrouwen. Om de HPV-prevalentie in WH uit deze populatie te vergelijken met de HPV-prevalentie in WH uit Guanacaste , berekenden we de leeftijd-gestandaardiseerde HPV-prevalentie met behulp van de verdeling per leeftijdsgroep van de Costa Ricaanse populatie van WH. Een niet-parametrische variantieanalyse werd gebruikt om te testen op verschillen in leeftijd binnen het jongste leeftijdsstratum (<35 jaar) tussen de 2 groepen vrouwen. We vergeleken ook, met behulp van Pearson’s χ2 en Fisher’s exact statistische tests, de waarschijnlijkheid van cytologische afwijkingen binnen de gehele populatie van WH versus een gematchte, naar leeftijd gestratificeerde steekproef van WNH, de subset van vrouwen in beide groepen die werden geselecteerd voor HPV-testen, en de subset van vrouwen in beide groepen die HPV-positief testten. Twee-tailed P<.05 werd als significant beschouwd.

Resultaten. Er waren geen significante verschillen tussen de leeftijd gestratificeerde aselecte steekproeven van WH en WNH in hun inkomen, ras, burgerlijke staat, rookstatus, en het aantal geboorten tijdens de zwangerschap. WNH waren hoger opgeleid (P=.03), hadden meer kans een kliniek te bezoeken voor een routinecontrole (vs. gezondheidsprobleem, geboortebeperking, of klinisch follow-up verzoek) (P<.0005), en gebruikten, uiteraard, meer anticonceptie (P<.0005) dan WH, maar noch opleiding noch anticonceptiegebruik was geassocieerd met HPV-positief zijn. Hoewel de verdeling van klinische locaties waar WH en WNH zich inschreven verschilde (P=.004), was klinische locatie niet geassocieerd met HPV-positief zijn.

Over het geheel genomen testten 13,8% (95% CI, 11,1%-16,9%) van de WH en 16,0% (95% CI, 13,1%-19,2%) van de WNH positief op HPV DNA (P=.3) (tabel 1). Er was een niet-significant lagere prevalentie van carcinogene HPV-types bij WH (4,5% ) dan bij WNH (6,5% ) (P=,1). Er was geen significant verschil in de prevalentie van infecties van meerdere typen (P=.7) of α3/α15 genotypen (P=.6) of naar HPV-risicogroepstatus (HPV-16, anders HPV-16 negatief maar positief voor andere kankerverwekkende HPV-typen, anders negatief voor alle kankerverwekkende HPV-typen maar positief voor niet-kankerverwekkende HPV-typen, en anders PCR-negatief) (P=.4). Exclusie van vrouwen die kanker hadden vóór het basisbezoek (2 WNH en 16 WH) of van vrouwen die eerder cervicale intra-epitheliale neoplasie 2 of erger hadden (19 WNH en 27 WH) veranderde deze bevindingen niet.

Gestandaardiseerde leeftijd, met gebruikmaking van de leeftijdsgroepverdeling van de Costa Ricaanse populatie van WH, toonde aan dat de HPV-prevalentie en de carcinogene HPV-prevalentie (exclusief HPV-66) in deze populatie van WH (13,8% en 4,2%, respectievelijk) ongeveer de helft waren van de prevalentie waargenomen in de populatie van WH (28,6% en 9,7%, respectievelijk) uit Costa Rica . Evenzo was de leeftijdsgestandaardiseerde HPV-prevalentie en carcinogene HPV-prevalentie in deze populatie van WNH (14,5% en 4,9%, respectievelijk) ongeveer de helft van de prevalentie waargenomen in de populatie van WNH (23,7% en 9,1%, respectievelijk) uit Costa Rica .

De HPV-prevalentie per leeftijdsgroep wordt getoond in figuur 1. Er was geen significant verschil in de HPV-prevalentie per leeftijdsgroep naar hysterectomiestatus. Er was een zwakke trend naar lagere HPV-prevalentie met de leeftijdsgroep voor zowel WH (Ptrend=.03) als WNH (Ptrend=.05). In de jongste leeftijdsgroep (<35 jaar), was er een niet-significant hogere prevalentie in WNH (30%) dan in WH (19%) (P=.2). De aantallen infecties waren onvoldoende om de leeftijdsspecifieke prevalentie voor carcinogene en voor niet-carcinogene HPV-infectie afzonderlijk te onderzoeken.

De meest voorkomende HPV-typen (⩾1%) in WH waren 61 (1,6%), 16 (1,4%), 62 (1,4%), 53 (1,1%), 54 (1,1%), en 70 (1,1%). De meest voorkomende HPV-types in WNH waren 16 (1,6%), 53 (1,6%), 51 (1,4%), 81 (1,2%), en 62 (1,0%). HPV-51 kwam marginaal vaker voor bij WNH dan bij WH (P=.06).

Alle WH die een Pap-uitstrijkje hadden (n=1393; 99,1% van alle WH die zich voor de studie hadden ingeschreven) hadden veel minder kans op een cytologische afwijking (atypische plaveiselcellen of erger) dan een gematchte, leeftijdsgestratificeerde, willekeurige bevolkingssteekproef van de WNH (P<.0005). Beperkt tot de leeftijd gestratificeerde groepen van vrouwen die getest waren op HPV, waren er 11 (1.9%) van 581 WNH met cytologische afwijkingen (2 met laaggradige squameuze intra-epitheliale laesies en 9 met ASCs), vergeleken met geen van 573 WH (P=.001). Tenslotte, wanneer de analyse werd beperkt tot vrouwen die positief testten op HPV, hadden WNH marginaal meer kans op een cytologische afwijking (5/93 vs. 0/79; P=.06) dan WH.

Discussie. We vonden een vergelijkbare prevalentie van HPV in lavagemonsters verzameld bij WH en WNH in deze populatie. Een post hoc statistische power analyse gaf aan dat we 84% power hadden om een 6% lagere HPV-prevalentie te detecteren in WH dan in WNH. De prevalentie van carcinogene HPV-types bleek hoger bij vrouwen met een intacte baarmoederhals dan bij vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan, hoewel het verschil geen statistische significantie bereikte. De prevalentie van HPV in de 2 groepen in deze studie in Portland was ongeveer de helft van de prevalentie waargenomen in de studie in Guanacaste , wat consistent is met het feit dat de vrouwen in de huidige studie uit een lager-risicopopulatie komen dan de vrouwen uit Guanacaste .

In tegenstelling tot HPV-analyses in de vorige studie in een populatie van vrouwen die in Guanacaste wonen , hebben we geen hogere prevalentie van niet-carcinogene HPV-infectie waargenomen in WH onder de leeftijd van 45 dan in WNH onder de leeftijd van 45 jaar. In die studie werden WH bemonsterd met behulp van een Dacron swab uit de bovenste vagina, terwijl WNH werden bemonsterd uit de cervicale os. In de huidige studie daarentegen werden cervicovaginale lavagemonsters verzameld van beide groepen en werden de vagina’s van WH en zowel de vagina’s als de ectocervices van WNH bemonsterd. De bovenste vagina’s van vrouwen in beide groepen werden dus bemonsterd. Wij vermoeden dat het uitvoeren van cervicovaginale lavages bij beide groepen, in plaats van het bemonsteren van de baarmoederhals bij WNH en het bovenste vaginale gewelf bij WH, controleerde voor de preferentiële infectie van de vagina door de zeer prevalente α3/α15-types.

Cytologische afwijkingen waren zeldzaam bij deze vrouwen, maar we zagen ook dat WH minder kans hadden op cytologische afwijkingen dan WNH, ondanks de vergelijkbare prevalentie van HPV-infectie. Dit is consistent met onze eerdere observatie. Aangezien beide groepen vrouwen op identieke wijze waren bemonsterd en er geen verschil was in PCR-signaalsterkte (kwalitatieve maat voor HPV-belasting) naar gelang de hysterectomiestatus (gegevens niet weergegeven), lijkt het waarschijnlijk dat de manifestatie van cytomorfologische veranderingen voornamelijk toe te schrijven is aan en een kenmerk is van cellen uit de cervicale transformatiezone, waar de overgrote meerderheid van door HPV veroorzaakte kanker optreedt.

Een sterk punt van de studie was dat we op dezelfde HPV-genotypes hebben getest met dezelfde PCR-test in hetzelfde laboratorium als we hadden voor de analyse in de Guanacaste-studie . Zo controleerden we voor interassay en interlaboratorium verschillen, waardoor we de HPV prevalentie tussen de 2 studies van WH direct konden vergelijken. Er waren verschillende beperkingen. Ten eerste, in tegenstelling tot de Guanacaste studie , hadden we geen gegevens over het aantal sekspartners in deze studie (de primaire risicofactor voor het positief testen op HPV), en daarom konden we niet controleren voor verschillen in seksueel gedrag tussen groepen. Ten tweede hadden wij ook relatief kleine aantallen infecties, wat onze statistische power beperkte om te kijken naar verschillen in HPV-prevalentie voor categorieën van HPV-types (bijv. carcinogene vs. niet-carcinogene en fylogenetische soorten). Ten slotte hadden we geen gegevens over de redenen voor hysterectomie.

We concluderen dat HPV-infectie even vaak voorkomt in WH als in WNH en, niet verrassend, dat de HPV-prevalentie in elk een weerspiegeling is van de populatie waaruit de vrouwen worden bemonsterd en getest; dat wil zeggen, de HPV-prevalentie van vrouwen, onafhankelijk van de hysterectomiestatus, weerspiegelt het populatierisico, waarbij de andere determinant de kwaliteit van de screening is. Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .

Acknowledgments

We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.