Inleiding
In veel instellingen voor gezondheidszorg in India worden zieke kinderen tot 12 of 13 jaar ingeschreven bij de dienst Kindergeneeskunde en oudere kinderen bij de dienst Volwassenengeneeskunde. Deze leeftijdsafbakening is van oudsher. Zo’n 3 tot 4 decennia geleden werden zieke kinderen behandeld door artsen die in de eerste plaats verantwoordelijk waren voor de volwassen medische dienst. Kinderen werden beschouwd als miniatuur-volwassenen en de belangrijkste zorg was alleen om de doses van de geneesmiddelen aan te passen aan het lichaamsgewicht van kinderen. Het maakte niet veel uit waar een kind voor behandeling werd opgenomen, want dezelfde artsen behandelden kinderen en volwassenen. De kinderafdelingen hadden korte bedden en alleen kinderen onder de 12 of 13 jaar pasten erin. Grotere kinderen, die meestal ouder waren, werden opgenomen in de afdelingen voor volwassenen. Zelfs nadat de kindergeneeskunde als discipline volwassen was geworden, bleef de traditionele leeftijdsgrens op de een of andere manier bestaan. Zelfs vandaag nog, wanneer zieke personen bij de receptie van het ziekenhuis worden geregistreerd, worden zij die jonger zijn dan 12-13 jaar naar de Pediatrische kliniek gestuurd en oudere kinderen naar de Medische kliniek.
De geneeskunde van volwassenen (of Interne geneeskunde zoals ze vaak wordt genoemd) houdt zich gewoonlijk bezig met de diagnose en behandeling van lichamelijke ziekten. Symptomen zonder verstoring van functies van organen of zaken worden vaak toegeschreven aan ‘functionele’ ziekten, meestal zonder verder in details te treden. De kracht van de Interne Geneeskunde is dit vermogen om afwijkingen van de normale fysiologie te ontleden en we moeten het erover eens zijn dat een dergelijke diagnostische deskundigheid absoluut noodzakelijk is om ziekteprocessen te begrijpen en ze te kunnen behandelen volgens pathologie en/of etiologie.
De kindergeneeskunde houdt zich ook bezig met een dergelijke diagnostische nauwkeurigheid van lichamelijke ziekten. Aangezien de ziektepatronen tussen volwassenen en kinderen sterk uiteenlopen, zijn dezelfde principes als die welke door internisten worden gebruikt ook voor kinderartsen noodzakelijk om ziekteprocessen te diagnosticeren en te begrijpen en om ziekten rationeel te behandelen. Maar kindergeneeskunde gaat verder dan ziekte. De kindertijd is de vormende fase van het leven op weg naar de volwassenheid en wij houden ons bezig met groei, ontwikkeling en het voorkomen van ziekten, zowel lichamelijke als andere. Dit proces van groei, ontwikkeling en kwetsbaarheid voor afwijkingen van het normale of optimale pad van groei en ontwikkeling houdt niet op bij de leeftijd van 12 of 13 jaar, maar loopt door tot in de late tienerleeftijd, dat wil zeggen totdat een persoon volwassen is. Om deze en andere redenen zijn er veel voordelen voor tieners die onder de pediatrische zorg vallen. Het is duidelijk dat het niet uitmaakt wie, de internist of de kinderarts, een tiener met tyfus of een schildkliergezwel behandelt. Maar er zijn speciale vaardigheden nodig om een tiener te begeleiden die wordt geconfronteerd met de stress van snelle veranderingen van zijn lichaam en de daaruit voortvloeiende verwarring van zelfbeeld en relaties.
Beleidsverklaring
Beleid inzake leeftijd van kinderen voor kindergeneeskundige zorg(1999)
Om te voldoen aan de professionele verplichtingen van kinderartsen tegenover de samenleving als geheel, begint het werkterrein van de kindergeneeskunde bij de foetus en loopt het door tot de pasgeborene, de zuigelingenleeftijd, de kleuterleeftijd en de schoolleeftijd met inbegrip van de adolescentie tot en met de leeftijd van 18 jaar.
Een toelichting
Dit beleid is door de Academie aangenomen met unanieme goedkeuring van zowel het dagelijks bestuur als het algemeen orgaan, tijdens de jaarlijkse conferentie te Jaipur, in februari, 1999. Er zij op gewezen dat wij ons in hoge mate hebben laten leiden door het “Verdrag inzake de rechten van het kind”, dat op 20 november 1989 door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties is aangenomen. Artikel 1 van dit verdrag luidt: “Voor de toepassing van dit Verdrag wordt onder een kind verstaan, ieder mens jonger dan 18 jaar, tenzij ingevolge het op het kind toepasselijke recht de meerderjarigheid eerder wordt bereikt”. In India wordt het stemrecht bij politieke verkiezingen bereikt op de leeftijd van 18 jaar. In de Verenigde Staten van Amerika geldt de kindergeneeskunde tot de leeftijd van 21 jaar. We hadden de leeftijd dus kunnen definiëren als jonger dan 18, of tot 21 of tot het laatste jaar van de tienerjaren (negentien), maar onze collectieve wijsheid heeft aanvaard dat het om de leeftijd tot en met 18 jaar gaat. Er valt weinig te winnen met haarkloverij.
Het is algemeen aanvaard dat kinderen met chronische ziekten en die onder voortdurende zorg van een kinderarts staan, nog enige tijd door dezelfde arts zullen worden verzorgd, en niet slechts tot de hier gedefinieerde leeftijd.
Welke acties moeten we ondernemen?
Door een beleid uit te stippelen, betekent dit niet dat alle kinderartsen de opleiding, aanleg, kennis of vaardigheden hebben die nodig zijn om voor adolescenten te zorgen. We moeten ze leren, en we moeten ze onderwijzen en trainen. Daartoe is een ad hoc comité benoemd, en wij zullen ons laten leiden door hun aanbevelingen over de modaliteiten en de inhoudelijke aspecten van de opleiding van kinderartsen in de geneeskunde en de zorg voor adolescenten. Zodra hierover een besluit is genomen, zal de Academie een proces op gang brengen waarmee opleidingsmogelijkheden op grote schaal beschikbaar zullen worden gesteld.
In het pas verschenen lAP Textbook of Pediatrics is een hele sectie opgenomen over zorg voor adolescenten. Als de medische faculteiten het nieuwe curriculum voor pediatrisch onderwijs, zoals beschreven door de Medical Council of India, overnemen, zal deze sectie essentieel worden en zullen toekomstige artsen en kinderartsen reeds de grondslagen van de kindergeneeskunde hebben geleerd, met inbegrip van de zorg voor adolescenten.
Wij hebben een aantal kinderartsen in ons midden met speciale belangstelling voor en vaardigheden in de zorg voor adolescenten. Het is voor ons een goede zaak om in onze seminars, conferenties en bijscholingsprogramma’s aandacht te besteden aan adolescentenvraagstukken.
De regering van India is bezig een groot programma op te zetten onder de titel ‘Reproductive and Child Health’. De WHO heeft een nieuw departement opgericht onder de naam “Child and Adolescent Health and Development”. Deze beide ontwikkelingen zijn tekenend voor de veranderende wereldvisie op de behoeften en mogelijkheden van zorg in de adolescente ontwikkelingsperiode. De Academie ligt niet ver achter hen.
Het doel van het nieuwe beleid is niet om enig voordeel te behalen bij wie dan ook, niet voor nieuwe afdelingen of bedden voor opname, maar om vrijwillig de verantwoordelijkheid op ons te nemen om een dienst te verlenen die niemand anders tot nu toe heeft gegeven. Sommigen onder ons zijn kinderarts geweest voor vele kinderen vanaf hun geboorte tot 12 of 13 jaar. Wij worden dus van nature de artsen bij wie zij zich op hun gemak voelen en die zij vertrouwen. Maar wij moeten leren om aandachtig te luisteren en hen en hun situatie met professionele bekwaamheid te begrijpen. Wij moeten in onze klinieken een adolescentvriendelijke sfeer creëren en duidelijk maken dat zij welkom zijn om met ons te komen praten. We moeten een realistische benadering ontwikkelen ten aanzien van de consultatietarieven voor adolescenten. Adolescentenzorg mag geen zoveelste gimmick worden om inkomsten te genereren. Daarom moeten de klinieken in de openbare sector zich misschien snel melden om adolescentenklinieken op te richten. We moeten gevoelig zijn voor hun gender-perceptie en we moeten onze routine van lichamelijk onderzoek zorgvuldig plannen wanneer dat nodig is. Wij moeten de hulp inroepen van psychologen, counselingspecialisten, endocrinologen en zelfs gynaecologen. Tot op zekere hoogte betreden wij misschien onontgonnen terrein, maar er is reeds veel deskundigheid in het land beschikbaar. Alle constructieve suggesties zijn van harte welkom. Laten we het beleid in de praktijk brengen.T. Jacob John,
President,
Indian Academy of Pediatrics,
Thekkekare,
2/91 E2, Kamalakshipuram,
Vellore 632 002, Tamil Nadu, India.