Abstract
Achtergrond. Recente studies hebben aangetoond dat er een grote variatie bestaat in de lymfedrainage bij patiënten met maligne melanomen. Sommige patiënten hebben drainage naar lymfeklieren buiten de conventionele nodale bekkens. De lymfeklieren die zich tussen een primair melanoom en zijn regionale nodale bekken bevinden, worden “intervalknopen” genoemd. Intervalknopen komen voor bij een kleine minderheid van patiënten met een onderarmmelanoom. Wij brengen verslag uit over onze ervaring op de melanoomafdeling van het universitair ziekenhuis Spedali Civili Brescia, Italië. Methoden. Lymfatische mapping met cutane lymfoscintigrafie (LS) is een standaard preoperatieve diagnostische procedure geworden om de sentinel lymfeklieren (SLNs) te lokaliseren bij cutaan melanoom. Wij gebruikten LS om sentinel lymfeklieren biopsie (SLNB) in 480 patiënten te identificeren. Resultaten. Van meer dan 2100 patiënten die getroffen waren door cutaan melanoom, identificeerden we 2 intervalknopen in 480 patiënten met SLNB . De melanomen waren beide gelokaliseerd in de linker onderarm. De intervalknopen bevonden zich ook beide in de linkerarm. Conclusie. De combinatie van preoperatieve LS en intraoperatieve hand-held gamma detecterende probe speelt een opmerkelijke rol in het identificeren van deze ongewone lymfeklier locaties. Kennis van de ongewone drainagepatronen zal helpen om de nauwkeurigheid en de volledigheid van de sentinel nodes identificatie te verzekeren.
1. Inleiding
Recente studies hebben aangetoond dat er een grote variatie bestaat in de lymfedrainage bij patiënten met maligne melanomen. Hoewel de meeste melanomen lymfdrainage vertonen naar de gebruikelijke nodale bekkens (axillaire, inguinale en cervicale regio’s), hebben sommige patiënten ook drainage naar lymfeklieren buiten deze regio’s . Lymfeknopen in het gebied tussen het primaire melanoom en de regionale bekkens worden “in-transitknopen”, “intervalknopen”, of “interval sentinel lymfeknopen” genoemd, en zijn per definitie ook SLN’s .
Wij beschrijven onze ervaring op de Melanoom Unit van het Universitaire Ziekenhuis Spedali Civili Brescia, Italië.
2. Materialen en Methoden
Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd bij 480 patiënten, geselecteerd uit meer dan 2100 Kaukasische patiënten die getroffen waren door cutaan melanoom met SLNB. Deze patiënten werden opgevolgd door de Melanoom Unit van het Universitair Ziekenhuis Spedali Civili Brescia, Italië. Alle patiënten gaven een geïnformeerde toestemming om in de database te worden opgenomen. Zij werden geënsceneerd met behulp van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging classificatie. De combinatie van preoperatieve LS en intraoperatieve hand-held gamma detectie sonde maakt detectie van de SLNs mogelijk in 99,0% van de patiënten met maligne melanoom .
3. Resultaten
Van meer dan 2100 patiënten met cutaan melanoom identificeerden wij 2 intervalknopen bij 480 patiënten met SLNB. De intervalknopen bevonden zich in de linkerarm. Alle patiënten waren Kaukasisch.
Voorbeeld 1. Een 26-jarige Kaukasische man in goede algemene gezondheid, presenteerde zich in onze kliniek in juli 2010 met een asymptomatische onregelmatige hypergepigmenteerde laesie van 5 × 5 mm afmeting, gelegen in de linker onderarm. Zowel de anamnestische informatie als de klinische en dermoscopische karakteristieken van de laesie vormden de basis voor de diagnose van melanoom. Wij verrichtten een excisie van de gepigmenteerde laesie, en het histologisch onderzoek toonde aan dat het een melanoom was: Breslow dikte was 2,6 mm, mitoses waren 2/mm (2), en ulceratie was afwezig.
Clinisch onderzoek en preoperatieve total-body computertomografie (TC Total Body), toonden geen lymfeklier of viscerale metastasen. We voerden een ultrasonografie (US) uit in de conventionele nodale bekkens (oksels, lies, en hals) en ook naar de brachiale weke delen. Het echografisch onderzoek toonde een klein oppervlakkig zwellingsgebied in de linker middenarm.
In overeenstemming met de AJCC Classificatie voerden wij een brede excisie uit van het melanoomlitteken en een SLNB. Voor de excisie werd SLNB uitgevoerd met LS met drie intradermale injecties van de radioactieve stof (22.2 Mbq van 99mTc) in de linker onderarm, in de buurt van het littekengebied. Twee focale gebieden van verhoogde opname werden gezien in de linker oksel en in de linker middenarm (figuur 1). Daarom voerden wij een selectieve chirurgische excisie uit van SLNs in de linker oksel en linker middenarm voor histologisch onderzoek.
Metastasen van melanoom naar beide midden-knopen en linker oksel werden histologisch geïdentificeerd. In overeenstemming met de AJCC Classificatie , voerden wij een volledige axillaire lymfadenectomie uit, met een volledige niveau (I, II, en III) dissectie. We voerden ook een chirurgische dissectie uit van het mid-arm oppervlakkige lymfeweefsel “en bloc” met chirurgisch litteken, het subcutane weefsel, en de basilic vene . De dissectie ging verder proximaal van het mediale intermusculaire septum, diep naar de basilicale ader nabij de brachiale neurovasculaire pedikel. Het histologisch onderzoek toonde geen metastasen in de linker axilla (0/22) en in de linker midden-arm (0/3). De patiënte werd dus doorgestuurd voor een regelmatige follow-up.
Geval 1. Een 26-jarige man met een melanoom in de linkeronderarm. Intraoperatief beeld van een intervalknoop van de middenarm.
Casus 2. Een 63-jarige blanke vrouw in goede algemene gezondheid kwam bij ons voor een asymptomatische onregelmatige hypergepigmenteerde laesie met afmetingen 1 × 0,8 cm, gelegen in de linker onderarm. De anamnestische informatie en de dermatoscopische kenmerken wezen erop dat het om een dik melanoom zou kunnen gaan. We voerden een chirurgische excisie uit, en het daaropvolgende hystologisch onderzoek toonde aan dat het om een melanoom ging: Breslow dikte was 2,3 mm, mitoses waren 2/mm (2), en ulceratie was afwezig.
Clinisch onderzoek, preoperatieve total-body computertomografie (TC Total Body), en lymfeknopen ultrasonografie toonden geen lymfeklier- of viscerale metastasen. In overeenstemming met de AJCCC-classificatie, voerden wij een brede re-excisie van het melanoomlitteken en een SLNB uit. De LS toonde twee focale gebieden van verhoogde uptake in de linker midden-arm en in de linker axilla (Figuren 2(a) en 2(b)). Bij het histologisch onderzoek van de geëxcideerde schildwachtklieren werden geen metastasen vastgesteld, zodat de patiënte werd doorgestuurd voor een reguliere follow-up.
De klieren waren niet palpabel aan de mediale zijde van de bovenarm.
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Geval 2 patiënt. Een 63-jarige vrouw met melanoom op de linker onderarm. De locatie van de primaire tumor is aangegeven met een rode ster (*) en de gebieden met verhoogde uptake met pijlen (a). Intraoperatief beeld van intervalknoop van de middenarm (b).
4. Conclusies
Recente studies hebben aangetoond dat er een grote variatie bestaat in de lymfatische drainage tussen patiënten met maligne melanoom . Hoewel de meeste melanomen lymfdrainage vertonen naar conventionele nodale bekkens (d.w.z. de cervicale, axillaire en inguinale knopen), vertonen sommige patiënten drainage naar lymfeklieren buiten deze bekkens. De lymfeklieren die zich tussen een primair melanoom en zijn regionale nodale bekken bevinden, worden “intervalklieren” genoemd. De incidentie van metastatische intervalknopen lag tussen 14% en 22% . Intervalknopen kwamen vaker voor bij melanomen van de romp dan bij die van de onderste ledematen .
Hoewel deze intervalknopenpositiviteit ongewoon is, heeft de literatuur aangetoond dat in meer dan 85% van de gerapporteerde gevallen met een metastatische ziekte in de intervalknoop, dit vaak de enige plaats van nodale metastase is .
Interval-SLN kunnen alleen betrouwbaar worden gedetecteerd door gedetailleerde preoperatieve en het intraoperatieve gebruik van een handheld gamma probe. Wij identificeerden twee intervalknopen in de bovenarm bij 480 patiënten die SLNB ondergingen voor primair cutaan melanoom in het Spedali Civili di Brescia, Centrum Melanoom Unit.
Beide intervalknopen bevonden zich in de linkerarm.
Wij willen benadrukken dat lymfeknopen kunnen worden waargenomen in ongebruikelijke lokalisaties, niet alleen in gebieden met bekende drainage naar regionale lymfeknopen. LS speelt een opmerkelijke rol bij het identificeren van deze ongebruikelijke lymfeklierlocaties. Kennis van de ongebruikelijke drainagepatronen die in dit artikel worden geschetst, zal helpen om de nauwkeurigheid en de volledigheid van de schildwachtklieridentificatie te verzekeren.