De coronaire calciumscore (CAC-score) is een niet-invasieve beeldvormingstechniek waarmee arteriële verkalking wordt gekwantificeerd. Lees verder voor informatie over de voordelen van het kennen van de CAC-score van een patiënt, waarom seriële metingen niet worden geadviseerd en hoe slagaderverkalking kan worden behandeld.
Cardiovasculaire aandoeningen (CVD) zijn de belangrijkste doodsoorzaak in de ontwikkelde wereld en zijn verantwoordelijk voor één op de vier sterfgevallen in de Verenigde Staten (1).Een van de onderliggende mechanismen van CVD is vaak atherosclerose, de ophoping van plaque in een slagader. Atherosclerose ontwikkelt zich in de slagaders als een reeks gebeurtenissen.
Lipoproteïnen verplaatsen zich voortdurend door de bloedbaan, hetzij als LDL om cholesterol naar de cellen te brengen, hetzij als HDL om cholesterol uit de cellen te verwijderen. De wanden van gezonde bloedvaten zijn bekleed met een enkele laag endotheelcellen, het endotheel genoemd. Wanneer het endotheel beschadigd is of wanneer er te veel LDL-deeltjes aanwezig zijn, kunnen LDL-deeltjes zich in de slagaderwand afzetten. Eenmaal daar kunnen de deeltjes worden geoxideerd, waardoor een cascade van ontsteking en plaque-ontwikkeling op gang komt.
In het begin remodelleert het bloedvat en zet het uit naarmate de plaque zich ontwikkelt, maar na verloop van tijd kan de slagader vernauwen en de bloedstroom beperken. Een vezelige kap scheidt de plaque van de bloedbaan. Als de kap scheurt, begint het bloed dat aan de plaque is blootgesteld te klonteren. Klonters kunnen de bloedstroom plaatselijk belemmeren of zich naar elders verplaatsen om hetzelfde te doen. Bij plaques met een dunne vezelige kap en veel ontstekingscellen is de kans op scheuren groter (2, 3, 4).
De CAC Score
Arteriële plaques verkalken mettertijd. Het verkalkte deel van de plaques beslaat ongeveer 20 procent van de totale plaqueoppervlakte, zodat we de totale plaque/lesieoppervlakte kunnen schatten aan de hand van het calciumgehalte dat met een CT-scan in beeld wordt gebracht.
De coronaire calciumscore (CAC-score) is in de jaren tachtig ontwikkeld om coronaire verkalking te kwantificeren. Met behulp van elektronenbundel- of multidetectorcomputertomografie (EBCT of MDCT) worden seriële secties van drie millimeter van de aorta tot aan de apex van het hart geröntgend. De Agatston-score, gerapporteerd in Hounsfield-eenheden, wordt berekend door het laesiegebied te vermenigvuldigen met een stapsgewijze dichtheidsfactor tussen 1 en 4 (5).
De Agatston-score schat de uitgebreidheid van coronaire hartziekte:
- 0: Geen plaque of aanwijzingen voor coronaire hartziekte.
- 1-10: Minimale coronaire hartziekte.
- 11-100: Milde coronaire hartziekte. Milde of minimale coronaire vernauwing waarschijnlijk.
- 101-400: Matige coronaire hartziekte. Significante vernauwing mogelijk.
- > 400: Ernstige coronaire hartziekte. Grote kans op ten minste één significante vernauwing.
CAC Score kan voorspelling van risico op CVD verbeteren
De Framingham-risicoscore voorspelt iemands kans op het ontwikkelen van CVD binnen de komende 10 jaar, op basis van leeftijd, diabetes, roken, bloeddruk, totaal cholesterol, en HDL-cholesterol. Dit model identificeert echter slechts 70 procent van de personen die risico lopen op een CVD (5). Bovendien vindt tot 60 procent van de cardiovasculaire gebeurtenissen plaats bij personen die door de Framingham-risicoscore als “laag” of “gemiddeld” risico werden geclassificeerd (5). Toevoeging van de CAC aan de risicoberekening voorspelt CVD en klinische uitkomsten beter (6, 7). De CAC-score alleen is een geverifieerde onafhankelijke voorspeller van cardiovasculaire gebeurtenissen (8).
De CAC-score heeft nog andere voordelen. De beeldvormingsprocedure is niet-invasief en er is geen contrastmiddel voor nodig. Patiënten die hun CAC-score kennen, houden zich doorgaans beter aan het behandelplan omdat ze verkalkte plaques kunnen “zien” (9).
Een aantal risico’s van de CAC-score zijn onder meer:
- De afgegeven stralingsdosis is 50 procent hoger dan bij een mammografie (5), waardoor het risico op kanker bij herhaalde blootstelling kan toenemen (10).
- Een stijgende score in de loop van de tijd zou kunnen wijzen op een toename van de plaque-dichtheid in plaats van in grootte.
- De score geeft geen informatie over arteriële vernauwing (hoewel het zeer onwaarschijnlijk is dat iemand zonder verkalking een arteriële vernauwing heeft).
- De variabiliteit tussen de scans is niet te verwaarlozen (11).
Statines verlagen CAC niet
De CAC-score neemt gewoonlijk met 20 tot 25 procent per jaar toe (5). Snelle stijgingen zijn in verband gebracht met slechtere resultaten (12, 13, 14), maar het volgen van de CAC-score in de loop van de tijd is niet gevalideerd als een manier om veranderingen in het CVD-risico na behandeling te beoordelen (15).
Als u mijn werk al een tijdje volgt, weet u waarschijnlijk dat ik vind dat statines te vaak worden voorgeschreven, veel te hoge voordelen hebben en gepaard gaan met een obscene lijst van bijwerkingen. In eerste prospectieve studies leken statines de CAC te verlagen, althans bij sommige patiënten (16, 17), maar statines hebben geen effect laten zien op de CAC progressie in gecontroleerde klinische studies.
In de BELLES studie werden 615 postmenopauzale vrouwen behandeld met een statine of een placebo. Het LDL daalde in de behandelde groep, maar de CAC progressie was in beide groepen hetzelfde (18).
In de St. Francis Heart Study werden 1000 gezonde mannen en vrouwen met zeer hoge CAC-scores behandeld met vitamine C, vitamine E, en een statine of bijpassende placebo’s. De CAC progressie was opnieuw niet verschillend tussen de groepen (19). Opgemerkt zij dat toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen in deze studie het best werden voorspeld door de CAC-score op de basislijn.
Een andere studie keek naar een behandeling met hoge versus lage doses statines gedurende 12 maanden bij patiënten met een matige CAC-score. De hoge dosis verlaagde het LDL-gehalte, maar geen van beide statinedoses had invloed op de progressie van de CAC (20).
Heeft verkalking plaques gestabiliseerd?
Met een geavanceerde techniek, radiofrequente ultrasoonfotografie genaamd, kunnen het lipidemateriaal, het vezelweefsel en de verkalking van slagaderlijke plaques van elkaar worden onderscheiden en gekwantificeerd. In twee studies waarbij deze beeldvormingstechniek werd gebruikt, verminderde statinetherapie weliswaar de totale oppervlakte van de plaque, maar nam het aandeel verkalkte plaque juist toe (21, 22).
Een hogere coronaire calciumscore zou kunnen wijzen op meer gestabiliseerde arteriële plaques
Behandeling voor hoge CAC
Wat kunnen we concluderen uit deze schijnbaar tegenstrijdige resultaten? Eén speculatie is dat dicht calcium een plaque kan stabiliseren, waardoor deze minder snel zal scheuren (23). Een behandeling kan ook de ontsteking verminderen, waardoor een bestaande plaque nog stabieler wordt.
Dit is een van de tekortkomingen van de CAC-score: een patiënt met enkele dicht verkalkte, stabiele plaques en een patiënt met talrijke vlekkerige verkalkingslaesies kunnen dezelfde CAC-score hebben, terwijl de persoon met minder, dichtere plaques minder kans heeft op een plaqueruptuur (24).
Een aantal gegevens ondersteunt dit idee. In één studie kwamen de eerste acute cardiovasculaire voorvallen vaker voor bij patiënten met milde en matige CAC’s in plaats van een hoge CAC, wat erop wijst dat plaques met een dichte kalklaag stabieler zouden kunnen zijn (25). Kennis van de CAC-score kan zeker waardevol zijn, maar het is niet de heilige graal marker van CVD.
Het blijft onduidelijk uit de literatuur of een hoge CAC-score daadwerkelijk kan worden teruggedraaid, of dat het verlagen ervan zelfs gunstig is. Om deze redenen raden de American College of Cardiology Foundation en de American Heart Association niet aan om seriële CAC-metingen te doen en/of behandelingen alleen hierop te baseren (26).
Hoewel, elke CAC-score wijst op arteriële plaque en ontsteking, die beide moeten worden aangepakt. In plaats van verkalking bij te houden voor CVD-risico, evalueer ik maatregelen zoals:
- LDL-deeltjesaantal (LDL-P) en geoxideerd LDL: Lees mijn post over waarom het aantal auto’s op de weg (LDL-P) meer zegt dan het aantal totaal vervoerde passagiers (LDL-C).
- Bloeddruk: De bloeddruk kan vaak worden verlaagd zonder voorgeschreven medicijnen.
- Schildklierfunctie: De schildklier regelt het vetmetabolisme, dus schildklierdisfunctie moet worden onderzocht als lipidemaatregelen uit de haak zijn.
- Gezondheid van de darmen: Een gezonde darm ondersteunt een gezond hart. Recente gegevens wijzen sterk op een verband tussen darm en hart.
Een dieet dat een verscheidenheid aan nutriëntrijke, volle voedingsmiddelen bevat, waaronder orgaanvlees, groenten, vlees van weilanden en gefermenteerde voedingsmiddelen, zal ontstekingen verminderen en ziekten helpen voorkomen. Een paar voedingsstoffen zijn bijzonder relevant voor de cardiovasculaire gezondheid:
Vitamine K2
Voor een diepgaande analyse, zie mijn vorige artikel over vitamine K2. In het kort zorgt vitamine K2 ervoor dat calcium daar terechtkomt waar het hoort (botten, tanden) en voorkomt het dat calcium zich afzet waar het niet hoort (bloedvaten, hersenen). Een hogere inname van vitamine K2 wordt in verband gebracht met een lager risico op hart- en vaatziekten (27, 28, 29).
Zonder voldoende vitamine K2 kan matrix GLA-eiwit (MGP) niet worden gecarboxyleerd en daardoor calcium niet uit de slagaders houden. Circulerend ongecarboxyleerd MGP correleert goed met cardiovasculaire verkalking (30, 31).
Te betreuren is dat veel patiënten een tekort aan vitamine K2 hebben. De rijkste voedingsbronnen zijn natto (Japanse gefermenteerde sojabonen), eidooiers van weide-eieren en ganzenlever. Levertraan is een goede bron van vitamine A en D, die een synergetisch effect hebben met vitamine K2.
Vitamine C
Vitamine C is nodig voor de aanmaak van collageen, een belangrijk bestanddeel van de aderwand. Als vitamine C niet voldoende is om schade aan de slagaderwand te herstellen, gaan lipoproteïnen het gat dichten en begint het proces van atherosclerose. Mensen kunnen vitamine C niet zelf aanmaken en moeten het via de voeding binnenkrijgen.
Magnesium
Magnesium verlaagt de bloeddruk en ontspant de gladde spieren in de slagaders (32, 33). Voedingsmiddelen die rijk zijn aan magnesium zijn spinazie, snijbiet, pompoenpitten en amandelen.
Antioxidanten
Inflammatie en oxidatie zijn kenmerkend voor atherosclerose. Antioxidanten, gevonden in kleurrijke vruchten en groenten, kunnen de progressie van atherosclerose vertragen (34, 35, 36).
Nee zeggen tegen calciumsupplementen
Ja, sterke botten vereisen calcium, samen met voldoende vitamine D, beweging en vitamine K2, maar calciumsupplementen zijn niet het antwoord! Calciumsupplementen verhogen het risico op arteriële stijfheid en een hartaanval (37, 38, 39).
Veranderingen in levensstijl
Hoewel veranderingen in levensstijl vaak worden onderschat, hebben ze een enorme invloed op de gezondheid. Niet alleen voldoende lichaamsbeweging en een gezond gewicht zijn belangrijk, maar mensen moeten ook minder gaan zitten. Uit een onderzoek bleek dat de tijd die mensen besteden aan zitten, ongeacht de tijd die zij aan lichaamsbeweging besteden, samenhangt met het risico op hart- en vaatziekten (40). Vermindering van stress en voldoende slaap dragen ook bij aan een gezond hart.