Isolated Left Anterior Descending Coronary Artery Disease

De linker anterior descending coronary artery (LAD) is bijna altijd de grootste van de 3 epicardiale coronaire slagaders. De LAD beslaat gewoonlijk ≈50% van de myocardiale massa van de linker hartkamer, of ongeveer tweemaal zoveel als de rechter of linker circumflex kransslagaders.12 Patiënten met aanzienlijke ziekte van de LAD, vooral wanneer het proximale bloedvat betrokken is, hebben een ongunstige cardiale prognose vergeleken met patiënten met coronaire hartziekte waarbij de LAD niet betrokken is.345 Hoewel PTCA, coronaire stenting (STENT) en bypass transplantatie van de linker inwendige borstslagader (LIMA-LAD) alle frequent worden gebruikt voor deze laesie met een hoog risico, blijft de optimale benadering onduidelijk. Geen enkele eerdere studie heeft de uitkomsten vergeleken van patiënten met geïsoleerde LAD-ziekte die werden behandeld met PTCA versus STENT versus LIMA-LAD-chirurgie.

Het doel van de huidige studie was om de uitkomsten op korte en middellange termijn te vergelijken van patiënten met geïsoleerde LAD-ziekte die PTCA versus STENT versus LIMA-LAD-chirurgie ondergingen.

Methoden

Overzicht

Dit was een observationele retrospectieve cohortstudie waarbij de morbiditeits- en mortaliteitscijfers in het ziekenhuis en op middellange termijn werden vergeleken, evenals de functionele status bij patiënten met geïsoleerde, enkelvoudige LAD-revascularisatie die PTCA of STENT of LIMA-LAD kregen.

Identificatie van in aanmerking komende patiënten

Patiënten werden retrospectief geïdentificeerd voor inclusie in het onderzoek uit de PTCA- en coronaire-bypassoperatiedatabases van het Mid America Heart Institute in Kansas City, Mo. Patiënten kwamen in aanmerking voor inclusie als zij hun procedure ondergingen tussen 1 juli 1993 en 31 oktober 1997. Patiënten met angiografisch gedocumenteerde, geïsoleerde, enkelvoudige LAD-revascularisatie met een stenose van ≥70% luminale diameter (gewoonlijk geschat door ≥ één van een kerngroep van 5 ervaren invasieve cardiologen) in de proximale of midvessel locatie kwamen in aanmerking voor het onderzoek. De beslissing over welke revascularisatieprocedure, indien van toepassing, voor elke specifieke patiënt moest worden gebruikt, werd genomen door de klinische artsen die de zaak behandelden, vaak in overleg tussen cardiologen en chirurgische collega’s en de patiënt. Systematische richtlijnen over wanneer de verschillende modaliteiten voor revascularisatie van de LAD moeten worden gebruikt, werden niet gebruikt. Alleen patiënten die een LIMA-LAD kregen, werden opgenomen in de chirurgische groep. Elke patiënt met voorafgaande coronaire stenting of elk type van voorafgaande hartchirurgie werd uitgesloten, evenals elke patiënt die zich presenteerde met een evoluerend acuut myocardinfarct. Alle patiënten die gelijktijdig een operatie ondergingen, zoals klepvervanging of -herstel, of een carotisoperatie werden uitgesloten van de chirurgische groep.

Als de patiënt een volgende procedure onderging na de initiële indexrevascularisatieprocedure, werden de resultaten geanalyseerd volgens het “intention to treat”-principe. Bijvoorbeeld, patiënten die aanvankelijk PTCA van de LAD ondergingen, maar die een stenting van het vat nodig hadden tijdens een afzonderlijke procedure op afstand van de initiële coronaire angioplastieprocedure, werden geanalyseerd als PTCA-patiënten.

Met behulp van deze parameters werden in totaal 704 opeenvolgende patiënten met geïsoleerde proximale of mid-LAD-ziekte die een revascularisatieprocedure ondergingen, geïdentificeerd. Deze groep bestond uit 469 PTCA-patiënten, 137 STENT-patiënten en 98 LIMA-LAD-patiënten.

Basisgegevens

De patiëntengroepen waren zeer vergelijkbaar wat betreft demografische en anatomische variabelen op basisniveau. Details zijn te vinden in tabel 1. De gemiddelde leeftijden waren vergelijkbaar (62±13, 60±12, en 61±11 jaar) evenals de gemiddelde ejectiefracties (49±10, 52±10, en 52±10) in respectievelijk de PTCA-, STENT- en LIMA-LAD-groepen. De incidentie van instabiele angina op baseline was significant hoger in de LIMA-LAD-groep. Patiënten in de PTCA-groep ondergingen coronaire angioplastiek alleen of in combinatie met directionele atherectomie in 5,6% van de gevallen en roterende atherectomie in 16%. Bij de patiënten die een stent geïmplanteerd kregen, werd bij 5,8% van de patiënten roterende atherectomie toegepast en bij 1,5% directionele atherectomie. De waarden waren P=0,003 (roterende atherectomie) en P=0,05 (gerichte atherectomie) wanneer de STENT- en PTCA-patiënten werden vergeleken. Alle patiënten in de STENT-groep ondergingen PTCA met stenting. Patiënten die een intracoronaire stent kregen, werden ontslagen met ticlopidine en aspirine. De ballon werd onder hoge druk opgeblazen, en onderexpansie van de stent werd vermeden; in sommige gevallen werd intravasculaire echografie gebruikt als leidraad. Angiografie toonde coronaire obstructies in niet-LAD-vaten in een klein aantal van de PTCA-, STENT- en CABG-groepen (≥70% stenose in de rechter kransslagader: respectievelijk 1,2%, 1,4% en 5,6%; in de circumflex slagader: respectievelijk 2,5%, 1,4% en 14,0%). Merk op dat CABG-patiënten een hogere incidentie hadden van totaal geblokkeerde niet-LAD-vaten in de rechter kransslagader en linker circumflex slagader (PTCA-patiënten: 0,3% en 0,7%, respectievelijk; STENT-patiënten: 5,6% en 0,8%, respectievelijk; en CABG-patiënten: 0,7% en 2,8%, respectievelijk). Eerdere PTCA was uitgevoerd bij respectievelijk 33,5%, 34,3% en 41,8% (P=0,29) van de PTCA-, STENT-, en CABG-patiënten. Eerdere LAD PTCA was uitgevoerd bij respectievelijk 22%, 25,5% en 28,6% van de PTCA-, STENT- en CABG-patiënten (P=0,34). Proximale LAD-ziekte was vaker aanwezig in de LIMA-LAD groep dan in de andere 2 groepen (Tabel 1). Andere belangrijke basiskenmerken van de 3 groepen waren vergelijkbaar; deze kenmerken waren onder meer het geslacht van de patiënt, creatinine op de basislijn en diabetes.

Follow-Up

Follow-up was volledig bij 97% van de patiënten en werd uitgevoerd tussen november 1997 en februari 1998. Voor een uitgebreide follow-up werden zowel vragenlijsten per post als per telefoon gebruikt. Naast de follow-up-enquête werden de latere ziekenhuis- en poliklinische dossiers van alle patiënten die belangrijke voorvallen meldden, bekeken.

Statistische analyse

Kaplan-Meier overlevingsanalyses werden uitgevoerd om de verschillen in tussentijds resultaat tussen de 3 groepen te evalueren. De gebeurtenisvrije overleving werd gedefinieerd als het vrij zijn van overlijden, myocardinfarct en herhaalde revascularisatieprocedures. Procedureel myocardinfarct werd gedefinieerd als de aanwezigheid van nieuwe Q-golven met een breedte van 0,03 seconden en/of een derde van het QRS-complex in ≥2 aangrenzende afleidingen. Er werd een multivariabele analyse uitgevoerd om onafhankelijke voorspellers van latere revascularisatieprocedures te evalueren. Herhaalde revascularisatie werd gemodelleerd met behulp van het Cox proportionele hazards regressiemodel. De behandelingsgroep (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) werd in het model geforceerd, en stapsgewijze variabelenselectie werd gebruikt om verdere significante factoren te identificeren. Categorische variabelen werden vergeleken met behulp van de Student’s t-test en χ2-methoden.

Resultaten

In-hospital events waren zeldzaam in alle 3 groepen (tabel 2). Overlijden in het ziekenhuis trad op bij 5 (1,1%) van de 469 PTCA-patiënten; in de STENT- of LIMA-LAD-groep overleed geen enkele patiënt in het ziekenhuis (P=NS). De mediane verblijfsduur na de procedure was slechts 1 dag voor zowel de PTCA- als de STENT-groep; dit was significant korter dan de mediane verblijfsduur van 5 dagen in de LIMA-LAD-groep (P<0,001). In-hospital transient ischemic attack zonder blijvende neurologische sequelae trad op bij 2 patiënten in de LIMA-LAD-groep; geen enkele patiënt had een postprocedurele neurologische complicatie in de PTCA- of STENT-groep (P=NS).

Tussentijdse follow-up werd verkregen bij 97% van de patiënten, met een gemiddelde follow-up van 27±13 maanden. De frequentie van herhaalde revascularisatieprocedures was significant hoger in zowel de PTCA- als de STENT-groep vergeleken met de LIMA-LAD-groep (figuur 1). De noodzaak voor een volgende revascularisatieprocedure in de STENT-groep (24%) was marginaal lager dan in de PTCA-groep (30%, P=0,11). De frequentie van myocardinfarcten was laag in alle groepen, zonder betekenisvolle verschillen tussen de groepen. De 2-jaars actuariële mortaliteit was het laagst (1,1%) in de LIMA-LAD-groep vergeleken met 2,6% in de STENT-groep en 3,9% in de PTCA-groep, hoewel de verschillen geen statistische significantie bereikten (P=0,33) (figuur 2). Het overlevingsvoordeel van LIMA-LAD boven PTCA was groter bij patiënten met proximale LAD-ziekte dan mid-LAD-ziekte. Patiënten met proximale LAD-ziekte die PTCA ondergingen hadden een 2-jaars mortaliteit van ≈5%.

Met behulp van multivariabele analysemodellering waren de enige resulterende significante basislijnfactoren die behoefte aan volgende procedures voorspelden PTCA (odds ratio, 4,7 versus LIMA-LAD), STENT (odds ratio, 3,3 versus LIMA-LAD), en diabetes (odds ratio, 1,45 versus niet-diabetici) (tabel 3).

De totale gebeurtenisvrije overleving, berekend met behulp van actuariële (Kaplan-Meier) methodologie, was aanzienlijk beter in de LIMA-LAD-groep dan in de PTCA- of STENT-groep (figuur 3).

Discussie

De huidige studie toonde aan dat revascularisatie voor geïsoleerde LAD-ziekte met behulp van PTCA, STENT, of LIMA-LAD resulteerde in lage morbiditeits- en mortaliteitscijfers in het ziekenhuis en goede resultaten op middellange termijn. Herhaalde revascularisatie was significant vaker nodig na zowel PTCA als STENT dan na LIMA-LAD, en de gebeurtenisvrije overleving was superieur in de LIMA-LAD groep. De mortaliteit op middellange termijn was niet significant verschillend, maar er werden consistente trends waargenomen, met de laagste mortaliteit in de LIMA-LAD-groep, een iets hogere mortaliteit in de STENT-groep, en de hoogste mortaliteit na PTCA.

In het algemeen worden patiënten met single-vessel coronaire hartziekte behandeld met medische therapie of PTCA. In een studie waarin angioplastiek werd vergeleken met medische behandeling,6 hadden 69 van de 212 patiënten met enkelvatenziekte die willekeurig werden toegewezen aan PTCA of medische behandeling een significante stenose in de proximale LAD. Bij follow-up na 6 maanden hadden de PTCA-patiënten een betere inspanningstolerantie en een verbeterde anginale status in vergelijking met de medisch behandelde patiënten. PTCA van de LAD wordt echter beperkt door het frequente optreden van restenose.78 In vergelijking met PTCA van de proximale LAD is gedocumenteerd dat STENT leidt tot een significant lager risico op restenose.91011 In een studie met 120 patiënten met symptomatische geïsoleerde LAD-stenose werden patiënten gerandomiseerd naar STENT of PTCA.9 De restenosepercentages na 12 maanden waren 19% voor de groep met stents tegenover 40% voor de PTCA-groep (P=0,02). Bovendien waren de percentages van gebeurtenisvrije overleving na 12 maanden 87% na stenting versus 70% na angioplastiek (P=0,04).

CABG-chirurgie met LIMA-LAD is gedocumenteerd als een effectieve behandelingsstrategie voor geïsoleerde stenose van de proximale LAD.12 Er zijn studies uitgevoerd waarin LIMA-LAD werd vergeleken met PTCA van de LAD. Eén studie toonde vergelijkbare overlevingspercentages op lange termijn in deze 2 groepen, met een grotere behoefte aan herhaalde revascularisatieprocedures in de PTCA-groep en een lagere incidentie van algemene cardiale voorvallen in de patiënten die LIMA-LAD ondergingen.13 Een andere studie waarin patiënten willekeurig werden toegewezen aan bypasschirurgie, PTCA of medische therapie, toonde aan dat patiënten die een operatie ondergingen waarbij LIMA-LAD werd behandeld, een significant lagere incidentie van cardiale voorvallen hadden tijdens de follow-up dan patiënten die werden toegewezen aan PTCA of medische therapie.14 In 2 grote databasestudies toonde risicoaanpassing op basis van hazard-analyse aan dat patiënten met ziekte van de LAD, vooral in het proximale segment, betere resultaten op middellange termijn hadden na CABG-operatie dan na PTCA.34 Bij enkel- of dubbelvaatziekte waarbij de LAD niet betrokken was, waren de resultaten vergelijkbaar na bypassoperatie of PTCA. Follow-upstudies die zich uitstrekken over 17 jaar geven aan dat de overlevingspercentages op lange termijn na LIMA-LAD bij mensen met single-vessel LAD-ziekte even goed of beter zijn dan de percentages in een leeftijdsgematchte populatie zonder coronaire ziekte bij aanvang.15

De huidige studie toont, net als eerdere studies,16 aan dat STENT superieur is aan PTCA met betrekking tot de noodzaak van herhaalde revascularisatieprocedures. In de huidige studie had echter 24% van de patiënten nog een andere procedure nodig na STENT. Anderzijds waren herhalingsprocedures na LIMA-LAD vrij ongewoon en kwamen zij aanzienlijk minder vaak voor dan na PTCA of stenting.

CABG-operaties brengen aanzienlijk hogere vroege morbiditeitspercentages met zich mee dan percutane benaderingen. De mediane verblijfsduur na de procedure was 5 dagen na LIMA-LAD tegenover slechts 1 dag voor PTCA of STENT. De sterftecijfers in het ziekenhuis waren echter vergelijkbaar in de 3 groepen. Hoewel is aangetoond dat een kortere verblijfsduur aanvankelijk kostenvoordelen en voordelen voor het comfort van de patiënt met zich meebrengt, worden deze vroege voordelen van de minder invasieve benadering ten minste gedeeltelijk tenietgedaan door de noodzaak van herhaalde revascularisatieprocedures tijdens de follow-up.17

Beperkingen van de studie

De huidige studie is geen gerandomiseerde studie; daarom kunnen verschillen in de uitgangssituatie tussen de groepen een deel van de waargenomen verschillen hebben verklaard. De bevindingen waren echter zeer consistent met andere recente rapporten over deze procedures. De techniek en technologie op het gebied van coronaire revascularisatie blijven snel verbeteren. Zo blijven coronaire stents zich ontwikkelen met verbeterde ontwerpen en mogelijkheden voor aanvullende therapie, zoals intracoronaire bestraling, die het percentage restenose kan verminderen.18 Minimaal invasieve CABG-operaties zonder gebruik van cardiopulmonaire bypass worden onderzocht als een minder traumatische optie voor LIMA-LAD.19 Wanneer deze veranderingen in de klinische praktijk worden opgenomen, kunnen ze de relatieve uitkomsten bij patiënten met geïsoleerde LAD-ziekte veranderen.

De huidige studie bevestigt dat de patiënt met geïsoleerde LAD-ziekte 3 effectieve revascularisatieopties heeft. Aanvullend onderzoek zal belangrijk zijn voor het evalueren van de effectiviteit van agressieve medische therapie (bijv. lipidenverlagers, antiplatelettherapie en β-blokkers) als alternatief voor of aanvullende therapie bij coronaire revascularisatie bij patiënten met geïsoleerde ziekte van de LAD.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.