Isotretinoïne bijwerkingen beheersen en voorkomen

Door sommigen wordt het gezien als een “wondertherapie”. Isotretinoïne is een veelgebruikte medicatie voor patiënten met refractaire matige tot ernstige acne vulgaris. Het medicijn is al enige tijd onderwerp van openbare discussie over mogelijke bijwerkingen, waaronder depressie en geboorteafwijkingen. Hoewel het iPledge programma veel van deze zorgen effectief wegneemt, uiten sommige patiënten en veel ouders nog steeds zorgen over de veiligheid van het medicijn.

Als artsen een behandeling met isotretinoïne overwegen, is het belangrijk om aan patiënten en ouders uit te leggen dat met de juiste controle en naleving, isotretinoïne een veilige, effectieve behandeling is. Een goede voorlichting van de patiënt is de basis van de therapie. In deze voorlichting moet ook een overzicht worden gegeven van de mogelijke bijwerkingen van isotretinoïnebehandeling. Dit artikel geeft een overzicht van deze bijwerkingen en biedt eenvoudige maatregelen die patiënten kunnen nemen om ze te helpen voorkomen of beheersen.

GIDS BIJWERKINGEN
Geboorteafwijkingen. Alvorens een behandeling met isotretinoïne te beginnen, moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd er absoluut zeker van zijn dat zij niet zwanger zijn en dat zij niet zwanger worden tijdens het gebruik van het geneesmiddel of in de maand volgend op de voltooiing van de behandeling. Het is van het grootste belang dat patiënten weten dat isotretinoïne waarschijnlijk ernstige geboorteafwijkingen zal veroorzaken bij een kind dat tijdens of in de maand na de behandeling wordt verwekt. Grote follow-up studies hebben aangetoond dat er na één maand na het beëindigen van de therapie geen verhoogd risico is op geboorteafwijkingen in vergelijking met vrouwen die het geneesmiddel nooit hebben gebruikt.

Hoewel de registratie van iPledge als een moeizaam proces kan worden beschouwd, zou het moeten dienen om uw inspanningen te versterken en te vergroten bij het begeleiden van patiënten door een succesvolle isotretinoïne-therapie. Dit omvat ook het volledig informeren over het risico voor de foetus als de patiënt zwanger zou worden en de noodzaak van regelmatige zwangerschapstesten in het laboratorium. Volgens het iPledge programma moeten seksueel actieve vrouwen in de vruchtbare leeftijd twee goedgekeurde vormen van anticonceptie gebruiken, één primaire en één secundaire, gedurende één maand voor, tijdens en één maand na de behandeling. Vrouwen kunnen in plaats daarvan kiezen voor volledige onthouding gedurende deze periode. Sommige artsen dringen erop aan dat alle vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden een oraal voorbehoedsmiddel gebruiken, zelfs als ze niet seksueel actief zijn. Belangrijk is dat alle patiënten, mannen en vrouwen, zich bewust zijn van het zwangerschapsprobleem, want iPledge eist dat alle gebruikers van het geneesmiddel er tijdens elk bezoek aan de praktijk aan worden herinnerd het geneesmiddel met niemand te delen en geen bloed te doneren tijdens de behandeling of in de maand na de behandeling.

Fotogevoeligheid. De meeste patiënten melden dat ze tijdens de behandeling met isotretinoïne gemakkelijker verbranden. Artsen moeten patiënten waarschuwen niet te zonnebaden of gebruik te maken van kunstmatige zonnestudio’s – een goede boodschap voor alle patiënten. Voorafgaand aan blootstelling aan de zon moeten patiënten een breedspectrum zonnebrandcrème met SPF 30 of hoger aanbrengen, zoals Neutrogena Ultra Sheer™ en een lippenbalsem die zonnebrandcrème bevat (zie Droge lippen hieronder), en zonwerende kleding dragen. Gebruik van een parasol bij het zwembad of op het strand en vermijd overmatige blootstelling aan de zon tijdens de piekuren van 10.00 tot 15.00 uur zijn raadzaam.

De behandeling van zonnebrand kan bestaan uit het gebruik van kompressen met koel kraanwater gedurende 10 minuten, een paar keer per dag, en aspirine (of als u allergisch bent voor aspirine, kies dan acetaminofen) in door de fabrikant aanbevolen doses. Als de zonnebrand blaarvorming vertoont, moet de patiënt medische hulp inroepen. Biafine Topical Emulsion (OrthoDermatologics) kan helpen zonnebrand te verzachten en te genezen.

Cheilitis. De meeste mensen krijgen tijdens het gebruik van isotretinoïne last van lichte kloofjes op de lippen. Dit is een van de meest voorkomende effecten van het geneesmiddel. Soms raken de lippen meer ontstoken, zodat patiënten hulp moeten zoeken. Om kloofjes te voorkomen, kunt u 10 of meer keer per dag een lippenbalsem met zonbescherming gebruiken, zoals ChapStick Ultra 30 of Blistex Ultra Protection. Als de kloofjes blijven bestaan, kunt u vaseline of helende zalf van Aquaphor gebruiken. Een andere mogelijkheid is dat de patiënt meerdere malen per dag een warm, vochtig washandje vijf minuten tussen de lippen houdt, gevolgd door het aanbrengen van lippenbalsem.

Bij ernstiger ontstekingen kan de patiënt naast de voorgaande maatregelen twee- tot driemaal daags een OTC hydrocortisonzalf 1% of een corticosteroïdzalf met een lage sterkte op recept naar keuze gebruiken. Het is belangrijk de corticosteroïdenzalf niet langer dan enkele dagen achtereen te gebruiken vanwege mogelijke bijwerkingen bij overmatig gebruik.

Xerose/Asteatotische Eczemateuze Dermatitis. Een droge huid en asteototische eczemateuze dermatitis komen ook vrij vaak voor tijdens de behandeling met isotretinoïne, vooral in het gezicht, op de armen en op de handen. In zeldzame gevallen kunnen impetiginisatie, afschilfering van de handpalmen en voetzolen, of paronychia ontstaan. Patiënten die de neiging hebben te veel te baden, moeten eraan worden herinnerd dat dit gedrag contraproductief is. Ik stel voor dat patiënten niet meer dan één comfortabel warm (niet heet) bad of douche per dag nemen, tenzij het absoluut noodzakelijk is. Zachte zeep, zoals Dove®, Oil of Olay®, of Purpose® Gentle Cleansing Bar, of niet-zeep reinigingsmiddelen zoals Cetaphil® Gentle Skin Cleanser of Aquanil® Cleansing Lotion die spaarzaam worden gebruikt, helpen ook om uitdroging te minimaliseren. De meeste mensen hebben alleen zeep nodig voor de oksels, het ondergoed en de voeten, naast een normale hoeveelheid handen wassen en shampooën.

Na het douchen kunt u het beste een goede vochtinbrengende lotion gebruiken, zoals Lacticare® of CeraVe® Lotion. Triple Cream® is een uitstekende handcrème en Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 is een uitstekende vochtinbrenger/zonnebrandcrème voor het gezicht. Extra maatregelen tegen uitdroging zijn een luchtbevochtiger voor de slaapkamer bij koud weer en ’s nachts het slaapkamerraam op een kiertje openhouden. Aangezien topische acne-medicijnen de droogheid kunnen verergeren, is het raadzaam alle andere acne-medicijnen te staken terwijl u isotretinoïne gebruikt.

Als zich eczemateuze dermatitis ontwikkelt, kunnen patiënten gedurende korte perioden een OTC hydrocortisoncrème of -zalf 1% proberen of een corticosteroïdencrème met een lage tot gemiddelde potentie op recept nodig hebben, die de huiduitslag gewoonlijk snel onder controle krijgt en laat verdwijnen. In het zeldzame geval dat een infectie optreedt, kan het nodig zijn topische of orale anti-staf/strep antibiotica zalven op recept te gebruiken. OTC antibiotische zalven zijn over het algemeen niet effectief bij de behandeling van bacteriële infectie.

Epistaxis. Patiënten kunnen soms een bloedneus krijgen als gevolg van droogheid van het neusslijmvlies met als gevolg broosheid van de bloedvaten. Vaseline die tweemaal daags op het neusslijmvlies wordt aangebracht en OTC Ocean® Saline Neusspray kunnen dit probleem helpen voorkomen. Patiënten moeten eraan worden herinnerd dat het uitoefenen van druk of het inpakken van de neus helpt de bloedneus te stoppen. Als het bloeden niet onmiddellijk stopt, moet medische hulp worden ingeroepen.

Acne die opvlamt. Hoewel een milde verergering van acne soms optreedt tijdens het gebruik van isotretinoïne, is een ernstige verergering (acne fulminans) ook mogelijk, zij het zeldzaam. Leg patiënten uit dat het gewoonlijk tot twee maanden duurt voordat ze verbetering zien met isotretinoïnebehandeling. Om verergering te voorkomen, is het nuttig om patiënten te laten beginnen met een lage dosis (0,5mg/kg/dag of lager) en de dosis geleidelijk te verhogen tot het doel van meestal ongeveer 1mg/kg/dag tijdens follow-up bezoeken. Het is belangrijk dat hierover met de patiënten wordt gecommuniceerd. Soms kan een beperkt afnemende systemische corticosteroïdkuur nodig zijn om een ernstige flare onder controle te krijgen.

Xerophthalmie. Droogheid van de ogen is meestal mild, maar kan voorkomen. Soms veroorzaakt de droogheid een licht wazig zicht of irritatie van de ogen. In deze gevallen kunnen contactlenzen, vooral harde lenzen, moeilijker te dragen zijn. Voor patiënten die last hebben van droge of geïrriteerde ogen kunnen kunsttranen, zoals Celluvisc of HypoTears, helpen. Oogheelkundig consult kan gerechtvaardigd zijn als de symptomen niet afnemen.

Musculoskeletale Symptomen. Myalgieën of arthralgieën komen voor bij ongeveer 15 procent van de isotretinoïnegebruikers. Meestal zijn ze mild en draaglijk; soms zijn ze ernstiger. Patiënten kunnen deelnemen aan elke lichamelijke activiteit die ze kunnen verdragen, maar als de pijn ernstig is, moet isotretinoïne mogelijk worden gestaakt of moet de dosis worden verlaagd. Atleten die kandidaat zijn voor isotretinoïne en contactsporten beoefenen, kunnen het middel het beste buiten het seizoen gebruiken.

Alopecia. Informeer patiënten dat haarverdunning voorkomt bij ongeveer 10 procent van de isotretinoïnegebruikers. Meestal is het mild en niet merkbaar voor anderen en het blijft zeer zelden aanhouden. In zeldzame gevallen is staken van de behandeling met isotretinoïne nodig vanwege het dunner worden van het haar. Ik heb het staken van de behandeling meestal geadviseerd op verzoek van de patiënt en niet zozeer omdat het absoluut noodzakelijk was.

Nyctalopie. Verminderd nachtzicht komt voor bij ongeveer vijf procent van de isotretinoïnegebruikers. Waarschuw patiënten om voorzichtig te zijn met ’s nachts rijden of om ’s nachts rijden te vermijden als de aandoening ernstig wordt.

Huidgevoeligheid/littekens. Het is belangrijk dat patiënten wax epilatie (“harsen”) en niet-ablatieve laser resurfacing vermijden tijdens en gedurende zes maanden na de behandeling, vanwege het risico op littekenvorming. Bovendien moeten zij ablatieve laserresurfacing, dermabrasie en acne-littekenrevisies tijdens en gedurende ten minste 12 maanden na de behandeling vermijden.

Myelosuppressie. De incidentele ontwikkeling van anemie, leukopenie of trombocytopenie wordt gewoonlijk ontdekt met routinematige volledige bloedtellingen.1 Informeer patiënten dat de veranderingen minimaal zijn en gewoonlijk geen gevolgen hebben, zolang de patiënt nauwlettend in de gaten wordt gehouden. In het onwaarschijnlijke geval van duidelijke onderdrukking kunnen artsen ervoor kiezen om de behandeling aan te passen of helemaal te stoppen.

Hyperlipidemie. Verhoogde triglyceriden- en cholesterolgehalten komen vrij vaak voor en worden opgespoord met routinematige nuchtere lipidenprofielen. Ze komen het vaakst voor bij mensen met diabetes mellitus, overgewicht, of een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van hoge triglyceriden of cholesterol. Verhoogingen zijn meestal mild en niet van belang en normaliseren binnen een maand of twee na beëindiging van de behandeling. In zeldzame gevallen ontstaat een duidelijke hypertriglyceridemie, met acute pancreatitis als mogelijke complicatie.

Tekenen en symptomen van pancreatitis zijn pijn in de bovenbuik, pijn in het midden van de rug, misselijkheid, braken, koorts, geelzucht en icterus. Vertel patiënten dat, met de juiste controle, pancreatitis volledig vermijdbaar is. Als het triglyceridengehalte verhoogd is, kunt u de therapie dienovereenkomstig aanpassen. Een triglyceridenarm dieet kan nuttig zijn voor patiënten, dus het is nuttig om een triglyceridenarme dieetlijst te verstrekken.

Indien nodig kan een van de statines, zoals Zocor (simvastatine, Merck) of Lipitor (atorvastatine, Pfizer), helpen deze spiegels onder controle te houden.

Hepatotoxiciteit. Dit is een bijwerking die af en toe optreedt en meestal wordt vastgesteld bij routinecontroles van het leverpanel. Meestal zijn de verhoogde leverenzymspiegels mild en hoeft de therapie niet te worden gewijzigd. Indien aanzienlijk buiten het bereik, kan dosisaanpassing of staken van isotretinoïne noodzakelijk zijn. Vanwege overlappende bijwerkingen tussen isotretinoïne en vitamine A, waarschuwt de FDA voor het gebruik van extra vitamine A, zelfs de lage dosis in multivitaminen, bij gebruik van isotretinoïne. Met de juiste laboratoriumcontrole en respons, is het risico voor de lever te verwaarlozen.

De meeste multivitaminen bevatten vitamine A of bètacaroteen in het bereik van 3.500 IE (70 procent DV in een populair merkproduct) tot 5.000 IE in één speciale biologische formulering, volgens het aanbod op drugstore.com. Als patiënten willen doorgaan of beginnen met een multivitamine, ebA Multivitamin Supplement® (alles behalve “A”®) is een multivitamine die geen vitamine A bevat.

Vraag uw patiënten naar eventuele eerdere leverproblemen, zoals virale of alcoholische hepatitis of cirrose. Vraag om een lijst van alle medicijnen die patiënten momenteel gebruiken, met speciale aandacht voor mogelijk hepatoxische medicijnen. Patiënten moeten overmatig alcoholgebruik tijdens de behandeling vermijden, dus wees open in gesprekken met patiënten om ervoor te zorgen dat zij zich bewust zijn van de juiste grenzen.

Stemmingsveranderingen. Patiënten kunnen depressie of andere psychiatrische stoornissen ervaren tijdens isotretinoïne-therapie, hoewel het verband tussen isotretinoïne en depressie controversieel blijft.2-6 Er zijn zeldzame meldingen van zelfmoord tijdens isotretinoïne-therapie, maar deze zijn minder vaak voorgekomen dan zou worden verwacht in de algemene bevolking. Er lijkt dus geen statistische correlatie te bestaan tussen isotretinoïne-therapie en zelfmoord. Niettemin is het belangrijk om elke psychiatrische ziekte, zelfmoordgedachten of -pogingen in de voorgeschiedenis aan de orde te stellen wanneer isotretinoïne-therapie wordt overwogen. Indien relevant, is het raadzaam de huisarts en/of psychiater bij het besluitvormingsproces te betrekken.

Pseudotumor Cerebri. Minder dan één procent van de isotretinoïnegebruikers ontwikkelt een verhoogde intracerebrale druk. Patiënten moeten weten dat ze contact met u moeten opnemen als ze hoofdpijn, misselijkheid/overgeven en/of wazig zien hebben die ongewoon lijken of die niet binnen een dag of twee verdwijnen. Zorg ervoor dat u met uw patiënten alle voorgeschreven en vrij verkrijgbare geneesmiddelen bespreekt die zij gebruiken voordat u isotretinoïne toedient. Volgens de door de FDA goedgekeurde voorschrijfinformatie zijn antibiotica in de tetracycline familie en alle supplementen met vitamine A, inclusief vitamine A in multivitaminen, gecontra-indiceerd tijdens het gebruik van isotretinoïne. Ook hier kan een vitamine A-vrije multivitamine worden genomen als de patiënt tijdens de therapie een multivitamine wenst te blijven nemen.

Pseudotumor Cerebri lost spontaan op als het vroegtijdig wordt ontdekt en isotretinoïne wordt gestopt. Als dergelijke symptomen worden genegeerd of niet worden gemeld, kan de aandoening langzaam verergeren en mogelijk levensbedreigend worden. Neurologisch consult is verstandig als er grote bezorgdheid is. Fundoscopisch onderzoek op papilledema en soms een MRI-scan kunnen nodig zijn voor verdere evaluatie.

Inflammatoire darmziekten. Minder dan één procent van de patiënten die isotretinoïne gebruiken, ontwikkelt een inflammatoire darmziekte.7,8 Vraag vóór het begin van de therapie of de patiënt ooit bloed in de ontlasting heeft gehad, onverklaarbare GI-symptomen of een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Als zich tijdens de behandeling bloedingen uit het rectum, bloederige diarree of aanhoudende ongebruikelijke GI-symptomen ontwikkelen, moeten patiënten onmiddellijk contact opnemen met hun arts.

Hyperglykemie. Af en toe zullen mensen met diabetes mellitus merken dat hun bloedsuikerspiegel moeilijker onder controle te houden is tijdens het gebruik van isotretinoïne. Voor patiënten met diabetes is het van essentieel belang de serumglucose nauwlettend in de gaten te houden. Verzoek hen contact op te nemen met u en hun huisarts of endocrinoloog als zij moeite hebben hun niveaus onder controle te houden, zodat hun behandelingsschema dienovereenkomstig kan worden aangepast.

Er zijn andere bijwerkingen die te zeldzaam zijn om hier te vermelden. Deze staan vermeld in de voorschrijfinformatie van isotretinoïne.

PATIENT TAKE-HOME
De boodschap voor patiënten is dat de bijwerkingen van isotretinoïne tot een minimum kunnen worden beperkt en grotendeels kunnen worden voorkomen met de juiste voorlichting, zorgvuldige therapietrouw en de juiste controle en behandeling. Dus, wanneer u therapie overweegt en vervolgens start, stel patiënten gerust dat isotretinoïne in de juiste dosering en duur zowel veilig als effectief is onder uw medisch toezicht. Hopelijk zullen deze maatregelen helpen bij het bereiken van een soepel verloop van de therapie en een grote verbetering of genezing bieden voor uw acne patiënten.

Dr. Stierstorfer is een ontwikkelaar van ebA multivitaminen, dat online beschikbaar is op www.ebAMultivitamin.com. Hij heeft geen andere relevante onthullingen.

1. Friedman SJ. Leukopenie en neutropenie geassocieerd met isotretinoïne therapie. Arch Dermatol. 1987 Mar;123(3):293-5.
2. Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoïne en psychopathologie: een overzicht. Ann Gen Psychiatry. 2009 Jan 20;8:2.
3. Bremner JD, McCaffery P. De neurobiologie van retinoïnezuur bij affectieve stoornissen. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;32(2):315-31.
4. Cohen J, Adams S, Patten S. No association found between patients receiving isotretinoin for acne and the development of depression in a Canadian prospective cohort. Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e227-33.
5. Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin and the controversy of psychiatric adverse effects. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):789-99.
6. Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoïne therapie en stemmingsveranderingen bij adolescenten met matige tot ernstige acne: een cohortstudie. Arch Dermatol. 2005 May;141(5):557-60.
7. Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP. Isotretinoïne-geïnduceerde inflammatoire darmziekte. Neth J Med. 2006 Feb;64(2):52-4.
8. Spada C, Riccioni ME, Marchese M, Familiari P, Costamagna G. Isotretinoin-associated pan-enteritis. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42(8):923-5.
9. Brelsford M, Beute TC. Het voorkomen en beheren van de bijwerkingen van isotretinoïne. Semin Cutan Med Surg. 2008 Sep;27(3):197-206.
10. Hanson N, Leachman S. Safety issues in isotretinoin therapy. Semin Cutan Med Surg. 2001 Sep;20(3):166-83.
11. Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Safety and side effects of the acne drug, oral isotretinoin. Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar;3(2):119-29.
12. Isotretinoin Prescribing Information.