Keuze van PCI, CABG of medische therapie: Huidige aanbevelingen

Algemene beschrijving van procedure, apparatuur, techniek

1.) Optimale medische therapie (OMT)

OMT omvat het spectrum van medicatie (en lichaamsbeweging) dat de morbiditeit en mortaliteit van het coronaire hartziekteproces (CAD) vermindert. In vergelijking met revascularisatie ligt de nadruk vaak op medicijnen die worden voorgeschreven om de last van angina te verminderen, in de eerste plaats door vasodilatatie mogelijk te maken en de cardiale belasting (druk x snelheidsproduct) te verminderen.

De conventionele therapieën die dit doel bereiken zijn nitraten, calciumkanaalblokkers, en bètablokkers. Er is een aantal nieuwere middelen op de markt gekomen, die zelfs in combinatie met de conventionele therapieën kunnen worden gebruikt. Het enige niet-conventionele geneesmiddel dat door de FDA in de VS is goedgekeurd voor de behandeling van angina is ranolazine, dat werkt door remming van het late inwaartse natriumkanaal, waardoor de intracellulaire calciumconcentratie daalt. Nicorandil is in Europa en Azië goedgekeurd voor de behandeling van angina pectoris en werkt door de opening van het kaliumkanaal en door nitraateffecten. Ivabradine is een specifieke remmer van de pacemakerstroom van de sinusknoop en oefent zijn anti-angina-effect uit door verlaging van de hartfrequentie.

Andere benaderingen overlappen met een optimale behandeling van het cardiovasculaire risicofactorprofiel en verbeteren de cardiovasculaire gezondheid, met name de endotheelgezondheid. Deze andere benaderingen omvatten hoge-dosis statinetherapie, angiotensine-converting enzyme (ACE) of angiotensine receptor blocker (ARB) type I-receptorremming, en zelfs allopurinol. Antiplaatjesbehandeling met aspirine of clopidogrel is ook de standaardpraktijk.

2.) Revascularisatie

2a.) Percutane coronaire interventie (PCI)

PCI houdt in dat het stroombeperkende aspect van een kransslagaderstenose wordt verwijderd door middel van kathetergemedieerde compressie van de plaque en stabilisatie met metalen scaffolds. Tot de standaardhulpmiddelen behoren ballonnen van verschillende grootte en met verschillende therapietrouw en stents zonder of met een bepaalde polymeercoating en geneesmiddelafgiftecapaciteit (zogeheten blote metalen en geneesmiddel-eluting stents). Andere hulpmiddelen die minder vaak worden gebruikt, zijn snijballonnen en rotablators. De keuze van het hulpmiddel hangt af van de anatomische/lesiebehoeften.

2b.) Coronaire arteriële bypass grafting (CABG)

CABG bewerkstelligt de “omleiding” van een vernauwing van de kransslagaderen met een doorvoervat van de aorta of de aanvoerende vaten, d.w.z. de interne borstslagader. Deze ingreep wordt uitgevoerd als openhartoperatie met sternotomie of als minimaal invasieve directe coronaire bypassoperatie (MIDCAB) met beperkte voorste thoracotomie en met gebruik van endoscopische of robottechnieken. Beide soorten operaties kunnen worden uitgevoerd met of zonder gebruikmaking van een cardiopulmonaire bypasspomp.

“Hybride procedures” omvatten de combinatie van MIDCAB-chirurgie en PCI, met name MIDCAP linker interne borstslagader (LIMA) naar linker voorste dalende (LAD) coronaire arterietransplantatie gecombineerd met PCI van de linker circumflex arterie (LCX) en/of rechter coronaire arterie (RCA) laesies.

Indicaties en patiëntenselectie

1.) OMT

Alle patiënten met CAD moeten OMT krijgen zoals hierboven beschreven. Dit dient twee doelen: 1) vermindering van de progressie van het atherosclerotische ziekteproces en “stabilisatie” van de kransslagaderplaques en de hartfunctie, waardoor het optreden van belangrijke ongewenste voorvallen wordt verminderd, en 2) verbetering van de symptomen en de kwaliteit van leven. Uiteraard is dit de enige therapie voor patiënten die uitdrukkelijk de wens te kennen geven geen invasieve therapieën te willen volgen.

2.) Revascularisatie

Revascularisatiestrategieën moeten worden nagestreefd als de twee bovengenoemde doelen niet kunnen worden bereikt met alleen medische therapie, d.w.z. voor prognostische of symptomatische indicaties, bij afwezigheid van contra-indicaties. Bij acuut coronair syndroom wordt meestal aan beide indicaties voldaan en wordt meestal de voorkeur gegeven aan PCI.

In geen enkele andere omstandigheid is de indicatie voor revascularisatie sterker dan in de setting van acuut hartfalen als complicatie van acuut myocardinfarct, met name cardiogene shock, in welk geval revascularisatie zo volledig mogelijk moet zijn.

Andere duidelijke aanwijzingen voor revascularisatie met het oog op prognostische implicaties zijn linkerhoofdstenose >50%, elke proximale LAD-stenose >50%, 2- of 3-vatenziekte met verminderde LV-functie, of één overblijvend gepatenteerd vat met >50% stenose PLUS gedocumenteerde fractionele flowreserve (FFR) <0.80 of gedocumenteerde ischemie.

In het bijzonder, als niet-invasieve tests een grote last van ischemie aantonen (formeel >10% van LV of informeel meer dan 3 segmenten op echo of nucleaire stresstests), wordt revascularisatie overwogen.

Voor symptoombestrijding is revascularisatie geïndiceerd voor elke stenose >50% met beperkende angina of angina-equivalent dat niet reageert op OMT.

De keuze van de beste revascularisatiestrategie hangt af van een aantal factoren. Een van de beste hulpmiddelen die momenteel beschikbaar zijn voor een weloverwogen beslissing is de SYNTAX-score. Vooral bij patiënten met complexe coronaire hartziekte (CAD) moet de beslissing worden genomen met behulp van een Heart Team-benadering, waarbij de gewaardeerde mening van een interventiecardioloog en een cardiovasculair chirurg worden betrokken. Het hartteam kan de revascularisatiestrategie bepalen waaraan de voorkeur wordt gegeven voor een bepaalde patiënt. Vaak kunnen echter beide procedures worden uitgevoerd en is de beslissing aan de patiënt en zijn/haar behandelend arts in de context van de algehele klinische presentatie.

2a.) PCI

PCI is gewoonlijk de voorkeursoptie voor 1- of 2-vessel ziekte waarbij de proximale LAD niet betrokken is.

PCI bereikt bijna gelijkwaardigheid met CABG voor 1- of 2-vessel ziekte waarbij de proximale LAD betrokken is, geïsoleerde ostiale of schachtlinkerhoofdziekte, en 3-vessel ziekte met eenvoudige laesies en technische haalbaarheid van volledige revascularisatie. Al deze omstandigheden kunnen worden samengevat in een SYNTAX-score van <23.

PCI kan worden nagestreefd, maar neigt ertoe inferieur te zijn aan CABG voor een distale linkerhoofd (bifurcatie) laesie, vooral in combinatie met 2- of 3-vessel disease en een SYNTAX-score van <32.

2b.) CABG

CABG is de voorkeursoptie voor linkerhoofdziekte met 2- en 3-vatenziekte en een SYNTAX-score >32.

CABG is ook de voorkeursoptie, zelfs bij aanwezigheid van een lagere SYNTAX-score, wanneer er meerdere complexe laesies aanwezig zijn en PCI technisch beperkt blijft om volledige revascularisatie te bereiken. CABG heeft ook de voorkeur bij diabetische patiënten met multivessel disease.

Contra-indicaties

1.) OMT

anders dan ingegeven door een beslissing voor comfort care, is er geen contra-indicatie om door te gaan met een van de geschetste medische therapieën.

2.) Revascularisatie

Er mag geen PCI of CABG worden uitgevoerd als een wilsbekwame patiënt of gevolmachtigde geïnformeerde toestemming weigert of onherroepelijke DNR/DNI-bevelen uitspreekt.

Ofwel, een invasieve strategie wordt niet aanbevolen in aanwezigheid van een ongunstige risico-batenverhouding. Dit houdt in een klinische presentatie met een zeer laag risico en ernstige comorbiditeiten die de levensverwachting beperken, ongeacht een hartinterventie, onder welke omstandigheid het risico van de procedure groter is dan enig klinisch voordeel van betekenis. In het bijzonder wordt revascularisatie niet aanbevolen bij afwezigheid van (beperkende) symptomen met OMT of 1-vessel disease zonder proximale LAD betrokkenheid en <10% ischemische belasting. Evenzo kan een invasieve strategie een buitengewoon hoog risico inhouden ondanks een waargenomen voordeel, bijvoorbeeld PCI voor uiterst complexe CAD zonder chirurgische back-up.

Zelfs primaire PCI mag niet worden uitgevoerd in ziekenhuizen zonder on-site hartchirurgische mogelijkheden en een bewezen snel transferplan voor spoed-CABG in een nabijgelegen faciliteit, inclusief implementatie van geschikte modi van hemodynamische ondersteuning.

Details van hoe de procedure wordt uitgevoerd

1.) PCI

Deze procedure wordt uitgevoerd door interventiecardiologen in samenwerking met een team van opgeleide verpleegkundigen en technici in een katheterisatielaboratorium.

Na de juiste selectie en bespreking van de indicaties en contra-indicaties wordt geïnformeerde toestemming verkregen (schriftelijk, tenzij de patiënt een ST segment elevatie myocardinfarct (STEMI) heeft of in cardiogene shock verkeert, in welk geval mondeling getuigde toestemming of toestemming van de familie volstaat om vertragingen te voorkomen).

De meeste medicatie wordt voor de procedure voortgezet, met enkele belangrijke specificaties. Metformine moet zo vroeg mogelijk voor de procedure worden gestaakt, vooral bij nierdisfunctie (waarvoor extra hydratatie nodig kan zijn). Anderzijds is anti-plaatjestherapie een vereiste en mag niet worden stopgezet. In feite moet een dubbele anti-plaatjestherapie worden toegepast voor PCI onder de omstandigheden van acuut coronair syndroom. Meestal wordt aspirine (325 mg) gegeven en, naar gelang van de klinische situatie, hetzij clopidogrel (300 mg ten minste 6 uur tevoren of 600 mg ten minste 2-3 uur tevoren) of een ander thienopyridine zoals prasugrel of ticagrelor of glycoproteïne IIb/IIIa-remmers.

Heparine-infuus wordt voor het begin van de procedure gestaakt en meestal wordt nog ongefractioneerde heparine gebruikt om een geactiveerde stollingstijd van 250-300 seconden te bereiken. Deze vorm van antistolling begint nadat vaattoegang is verkregen (radiale of femorale slagader, zelden arteria brachialis) en moet op zijn plaats zijn voordat het implantaat in de kransslagader wordt ingebracht. Als alternatief kan bivalirudine worden gebruikt.

Een reeks angiografische beelden bepaalt de ernst van de laesie en de anatomie, die bepalend is voor de interventionele aanpak. Soms worden aanvullende modaliteiten gebruikt om te helpen bij de planning van de procedure, zoals intervasculaire echografie. Afhankelijk van deze evaluaties wordt gekozen voor directe implantatie van een stent in de laesie of voor ballonangioplastie of rotatie-atherectomie gevolgd door stentimplantatie. Al deze hulpmiddelen worden geplaatst via een geleidingskatheter, die bij de oorsprong van de kransslagader wordt geplaatst, en een voerdraad, die van de buitenkant van de geleidingskatheter naar de kransslagader voorbij de plaats van de laesie loopt.

Na de procedure worden beeldvormingstechnieken gebruikt om het resultaat te bevestigen en wordt alle apparatuur verwijderd, met uitzondering van de vasculaire toegangsschede, die zal worden verwijderd zodra deze veilig wordt geacht door de afnemende antistollingsstatus. Alle patiënten worden na de ingreep nog enkele uren gecontroleerd.

Patiënten met een laag risico op complicaties en in de nabijheid van medische voorzieningen kunnen worden ontslagen met een nauwgezette follow-up, inclusief een bezoek de volgende dag. In de andere gevallen worden de patiënten gevolgd op een speciale afdeling met ontslag op de volgende dag als er geen complicaties optreden.

2.) CABG

Deze ingreep wordt uitgevoerd door een gespecialiseerd cardiovasculair chirurgisch team dat niet alleen het chirurgisch personeel omvat, maar ook anesthesisten, verpleegkundigen, technici en perfusionisten. CABG wordt uitgevoerd in een operatiekamer die is ingebed in een ziekenhuisstructuur.

Na een bespreking van de indicaties, contra-indicaties, risico’s, voordelen en alternatieven, krijgt het team toestemming van de patiënt. Vaak bezoekt de patiënt ook de anesthesist ter voorbereiding op de operatie. Aspirine is meestal aanvaardbaar; voor de meeste chirurgen zijn clopidogrel en zeker GPIIb/IIIa-remmers echter niet aanvaardbaar omdat zij tot een onaanvaardbaar hoog bloedingsrisico leiden. Om dezelfde reden moet heparine vóór de ingreep worden gestaakt.

Overige medicatie wordt vaak voortgezet. Met name de behandeling met bètablokkers moet worden voortgezet, ook om de incidentie van peri-operatief atriumfibrilleren te verminderen. Bij patiënten met contra-indicaties voor behandeling met bètablokkers en met een hoog risico (eerdere atriumfibrillatie en mitralisklepchirurgie) wordt amiodaron aanbevolen (600 mg PO per dag gedurende een week vóór de operatie en 200 mg per dag tot ontslag daarna; anders 400 mg PO BID x 7 dagen of 1 gr IV per dag x 2 dagen na de operatie).

De procedure begint met intubatie en inductie van algehele anesthesie, gevolgd door een mediane sternotomie. Vervolgens worden de interne borstslagader(en) gemobiliseerd of worden radiale slagader of vena bypass transplantaten geoogst. Vervolgens wordt de pericardiale zak geopend en het hart blootgelegd. Om veilige transplantatie van de bypasses op slagaders met minimale luminale diameters in het mm-bereik mogelijk te maken, moet een “stille stand” worden geïnduceerd door het hart in een cardioplegische oplossing in te bedden nadat de patiënt via een cardiopulmonaire bypasspomp aan een extracorporale circulatie is aangesloten, of door fixatie van het apparaat met een “off-pump”-benadering. Als deze voorbereidende maatregelen eenmaal zijn getroffen, wordt het gemobiliseerde uiteinde van de interne borstslagader of een uiteinde van de transplantaatconduit op de kransslagaders distaal van de stenoses genaaid. Bij transplantaten van de arteria radialis of de vena saphena wordt het andere uiteinde vastgenaaid op ostia die in de aorta ascendens zijn ontstaan. Dit laatste kan zelfs worden uitgevoerd met een gedeeltelijk afgesloten aorta en met een kloppend hart. De bloedstroom wordt geleidelijk op gang gebracht om te controleren op eventuele lekkage. De functionele status van de bypass graft wordt vervolgens getest met behulp van een Doppler sonde na toediening van een vaatverwijdend middel (papaverine). Als alles bevredigend is bevonden, worden alle hulpmiddelen verwijderd en wordt overgegaan tot sluiting, inclusief sternale bedrading.

Daarna wordt de patiënt overgebracht naar de intensive care voor postoperatieve zorg, inclusief extubatie en bewaking van de hemodynamische stabilisatie. Vaak al de volgende dag wordt de patiënt overgeplaatst naar de stepdown unit en vier dagen later met hartrevalidatie naar huis ontslagen.

Interpretatie van de resultaten

1.) OMT

Patiënten met OMT hebben regelmatige follow-up nodig en moeten worden geïnstrueerd om bij elke verandering in de symptomen medisch contact te zoeken. Routinematige stresstests bij deze patiënten worden niet aanbevolen. De klinische presentatie is dus de interpretatie van het succes van OMT.

2.) Revascularisatie

Gelijkaardig aan OMT bepaalt het klinisch beloop het resultaat van de revascularisatieprocedure. Vanzelfsprekend wil men vooraf de doelen en voordelen van een procedure vaststellen; de resultaten van de procedure moeten aan deze doelen voldoen.

Uitkomsten (geldt alleen voor therapeutische procedures)

1.) OMT

Zoals hierboven uiteengezet, moeten alle patiënten OMT krijgen. Bij gebrek aan sterke aanwijzingen verandert revascularisatie de prognostische en/of symptomatische uitkomst niet.

De geschiktheid van de aanpak van primaire OMT kwam naar voren in de COURAGE-studie, waarbij echter coronaire angiografie werd verricht om een bepaalde subset van patiënten te definiëren die niet beter zouden zijn gediend met revascularisatie. Gedurende een follow-up periode van 5 jaar overleden patiënten zonder instabiele angina, significante linkerhoofdziekte, duidelijk abnormale stresstest, ejectiefractie (EF) <30% en PCI-ongeschikte laesies even vaak aan de gevolgen van overlijden of niet-fataal MI met OMT alleen als met OMT+PCI vooraf (bijna 20% van de patiënten), en werden even vaak opgenomen in het ziekenhuis voor acuut coronair syndroom (ongeveer 12%). Indien OMT echter niet werd gecombineerd met PCI op het moment van angiografie, liepen patiënten die alleen met OMT werden behandeld een absoluut 10% hoger risico op toekomstige revascularisatieprocedures en angina pectoris binnen het eerste jaar.

Deze gegevens komen volledig overeen met het atherosclerotische ziekteproces zelf, in die zin dat laesies die fatale en niet-fatale myocardinfarcten veroorzaken vaak uitwaartse remodellering vertonen en daardoor onder de radar van symptomen en conventionele beoordelingsmethoden blijven. Juist daarom blijft OMT de sleutel tot het beïnvloeden van de algemene uitkomst van CAD-patiënten, ongeacht hun presentatie en beoordeling.

2.) Revascularisatie

Een belangrijk element bij de interpretatie van de beschikbare gegevens is de functionele betekenis van kransslagaderstenosen. Hiermee wordt vaak geen rekening gehouden bij de berekening van de voordelen van revascularisatie.

Of het nu symptomatisch is of niet, een grote ischemische belasting voorspelt een slechte prognose, met name plotse hartdood, die wordt voorkomen door revascularisatie. De drempelwaarde van de ischemische belasting waarbij een revascularisatie een mortaliteitsvoordeel oplevert, ligt bij ongeveer 10%, en is het duidelijkst bij 20%. Een hart met een verminderd functioneringsniveau kan nog gevoeliger zijn voor de negatieve gevolgen van steeds terugkerende episoden van ischemie, vooral van uitgebreide ischemie.

Aangezien het meestal complexe CAD is dat aan deze presentaties ten grondslag ligt, zullen de meeste van deze patiënten CABG ondergaan, ook al kunnen sommigen worden behandeld met PCI zoals hierboven geschetst. Daarom zijn de gegevens voor stabiele CAD over het algemeen niet zo overtuigend voor PCI als voor CABG. Dit ligt anders voor patiënten met acuut coronair syndroom, die hoofdzakelijk met PCI worden behandeld. Dezelfde principes van risico-batenstratificatie zijn echter van toepassing.

Hoewel de gegevens van verschillende trials niet overeenstemmen, is de consensus dat patiënten met een niet-ST-segment MI of instabiele angina en een TIMI-risicoscore (Thrombolysis in Myocardial Infarction) >2 baat hebben bij een invasieve aanpak en revascularisatie. In deze setting levert revascularisatie een relatieve vermindering van 20% op in sterfte, MI en heropname ten opzichte van OMT. Dit voordeel wordt mogelijk pas duidelijk na ontslag. Het voordeel is ten minste tweemaal zo groot en onmiddellijker in het geval van een ST-segment myocardinfarct. Ten slotte is het voordeel nog aanzienlijker bij cardiogene shock, waarbij revascularisatie leidt tot een absolute sterftereductie van 20%.

Alternatieve en/of aanvullende procedures die kunnen worden overwogen

Extra externe tegenpulsatie (EECP)

Deze techniek maakt gebruik van drie paar manchetten rond de onderste ledematen die tijdens de diastole achtereenvolgens van distaal naar proximaal tot hoge druk (300 mmHg) worden opgeblazen, waardoor een retrograde aortabloedstroom en een verhoging van de diastolische coronaire perfusie mogelijk worden. Er is ook gesproken over een aantal andere mechanismen die zouden kunnen bijdragen tot het waargenomen klinische voordeel, waaronder vermindering van de angina pectoris bij 70% van de patiënten, waarbij bij 50% van de patiënten geen nitroglycerine meer hoeft te worden gebruikt. Deze procedure heeft geen ongewenste effecten en wordt gedekt door Medicare/Medicaid voor patiënten met medisch behandelde Canadian Cardiovascular Society (CCS) III/IV angina die geen kandidaat zijn voor revascularisatietherapieën.

Spinal Cord Stimulation at Th1/Th2 level

Deze techniek onderdrukt de activiteit van intrinsieke cardiale neuronen tijdens myocardiale ischemie en oefent daardoor voornamelijk een pijnstillend effect uit. Zij is veilig en doeltreffend voor de verbetering van de symptomen en de levenskwaliteit van patiënten met refractaire angina. Niettemin moet deze techniek worden voorbehouden aan geselecteerde patiënten.

Transmyocardiale laser revascularisatie

Deze techniek maakt gebruik van laser om transmurale kanalen in het ischemische myocard te genereren. Men dacht dat dit passieve myocardperfusie met zuurstofrijk bloed van binnenuit de linker ventrikelholte (LV) mogelijk zou maken. Binnen één dag zijn echter vrijwel alle kanalen gesloten en er kon geen objectief bewijs voor de oorspronkelijke theorie worden geleverd. Andere mechanismen, zoals denervatie van de sympathicus en inductie van angiogenese, zijn besproken. Klinisch is er vaak een vertraging van het voordeel, als er al voordeel is, en de procedure heeft een sterftecijfer van 3%-5% (tot 12% gemeld). Hoewel deze strategie door de FDA is goedgekeurd, mag zij dus alleen met de grootste omzichtigheid worden toegepast.

Complicaties en hun behandeling

1.) OMT

Medische therapie moet altijd worden gecontroleerd op mogelijke complicaties, d.w.z. bijwerkingen. Antiplaatjestherapie verhoogt het bloedingsrisico, en behandeling met hoge doses statines kan hepatocellulair letsel en myopathie veroorzaken, evenals – en dat is het meest gevreesd -habdomyolyse. Behandeling met ACE-remmers kan leiden tot angio-oedeem. Dit zijn voorbeelden van complicaties van medische therapie. Voor elke individuele patiënt moeten het profiel en de tekenen en symptomen van bijwerkingen worden besproken, en de patiënt moet erop worden gewezen dat hij/zij medische hulp moet zoeken als hij/zij zich zorgen maakt. Follow-up laboratoriumonderzoek zoals het leverenzymonderzoek moet routine zijn bij statine therapie. De behandeling van een van deze complicaties bestaat uit het stoppen van de medicatie en het bespreken van alternatieve opties.

2.) Revascularisatie

2a.) PCI

Dissectie/onderbroken sluiting: Meestal veroorzaakt het opblazen van de ballon een intimale scheur of dissectie (tot 50%), die mild kan zijn met latere ongestoorde genezing, of aanzienlijk kan zijn en tot een acute sluiting leidt (4%-9%) binnen enkele minuten na het opblazen of tot uren later als de heparine-anticoagulatie afneemt (verergerd door trombus en vasospasme). Stenting heeft het aantal van deze voorvallen verminderd; soms is echter een spoedoperatie nodig om de ischemie te verlichten.

Intramuraal hematoom: Dit is een ophoping van bloed in de mediale ruimte, gewoonlijk distaal en proximaal van de plaats van de laesie, die vaker voorkomt bij ballonangioplastiek (7%). Het verschijnt als een dissectie op angiografie, en de behandeling is als zodanig.

Perforatie: Geleidingsdraden kunnen een extraluminaal traject afleggen, of hulpmiddelen kunnen de integriteit van de kransslagaderwand verstoren. De perforatie kan onder controle zijn, klein met extravasculaire kleuring of groot (>1mm) met openlijke lekkage (<1%). Het risico op verminderde perfusie distaal en MI evenals verhoogde vulling van de pericardiale ruimte en tamponade neemt toe met de omvang van de perforatie. De onmiddellijke maatregel is het afsluiten van de bloedinstroom en de perforatieplaats met een lage druk balloninflatie, het terugdraaien van antistolling, en het verrichten van een pericardiocentese. Daarna kan snel een overdekte stent worden geplaatst of kunnen distale perforaties van de geleidingsdraad worden geëmboliseerd met een spiraaltje. Als de bloeding aanhoudt of een pericardiocentese niet effectief is om de hemodynamische complicatie te verlichten, moet een spoedoperatie worden uitgevoerd.

Geen reflow: De oorzaak van geen reflow kan een functionele (vasospasme) of structurele (atherosclerotische debris of trombus) obstructie van de microcirculatie zijn die leidt tot een vermindering van de coronaire bloedstroom, ondanks een wijd gepatenteerd epicardiaal vat (0,5% tot 5% afhankelijk van laesie/PCI complexiteit). Directe vaatverwijders (adenosine, nitroprusside, verapamil) en glycoproteïne (GP) IIb/IIIa-remmers die intracoronair (IC) worden toegediend, zelfs via een infusiekatheter, zijn de behandeling van keuze.

Side branch occlusion: Dit is voornamelijk te wijten aan plaqueverschuiving (20%). Meestal was er al een stenose aanwezig. Er wordt niet verder ingegrepen, tenzij de symptomen van ischemie en de grootte van de zijtak en het aanvoerende gebied daartoe aanleiding geven. De meeste van deze stenoses rekanaliseren spontaan.

Stent dislodgement: Deze potentieel ernstige complicatie is een zeldzame gebeurtenis geworden (<2%), maar is tegenwoordig nog steeds de meest voorkomende reden voor een spoed-CABG.

Periprocedurele MI: Dit wordt momenteel gedefinieerd als een postprocedurele verhoging van de cardiale biomarker (troponine) >5x bovengrens van normaal in aanwezigheid van normaal en een verhoging met >20% in aanwezigheid van abnormale uitgangswaarden in combinatie met één teken of symptoom van myocardiale ischemie. Het is voornamelijk te wijten aan procedurele complicaties (bij interventies op complexe laesies). De therapie is ondersteunend. Herhaalangiografie is alleen nodig als het periprocedurele MI gepaard gaat met pijn op de borst en opvallende ischemische ST-segmentveranderingen.

Arrhythmieën: Ventriculaire tachycardieën zijn ongewoon bij PCI (0,8%). Zij worden het vaakst gezien na contrastinjectie. Onmiddellijke defibrillatie moet worden uitgevoerd.

Stroke: Dit is meestal het gevolg van disruptie van een atheroom langs de aortaboog bij passage van de geleidingskatheter. Het is minder vaak het gevolg van het vrijkomen van atherotrombotisch materiaal en lucht door het spoelen van de katheter. Het is zelden het gevolg van draadpassage in de cerebrale circulatie. De beroerte heeft een gelijk aandeel in de betrokkenheid van de anterieure en posterieure circulatie (elk 0,2%). Therapie is grotendeels ondersteunend.

Bloedingen: Het meest zorgwekkend is een retroperitoneale bloeding (<1%). Een bloeding kan gepaard gaan met “onverklaarbare” hypotensie, diaphorese en bradycardie. Een bloeding wordt vaak verward met een vagale reactie. Pijn in de lies, buik en rug komen minder vaak voor, maar zijn wel alarmerend. Een duidelijke daling van het Hb is soms niet in een vroeg stadium aanwezig; daarom is een hoge mate van klinische verdenking nodig. CT-beeldvorming en soms angiografie zijn noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het terugdraaien van antistolling +/- antiplaatjestherapie, IV-vloeistoffen, bloedtransfusie, of consultatie van vasculaire chirurgie versus het overwegen van bedekte stentplaatsing. Andere vasculaire toegangsbloedingen zijn gewoonlijk minder zorgwekkend, tenzij bijvoorbeeld een niet-gecomprimeerde bloeding van de radiale slagader leidt tot een compartimentsyndroom van de onderarm, wat een chirurgische noodsituatie is. GI- en GU-bloedingen vereisen verdere beoordeling door gespecialiseerde consultatiediensten.

Acute nierschade: Dit is voornamelijk te wijten aan contrastgeïnduceerde nefropathie (vooral als >200 cc contrastvloeistof werd gebruikt en de patiënt reeds bestaande nieraandoeningen en diabetes heeft), atheroembolie (vaak met andere tekenen zoals eosinofilie, blauwe tenen of livedo reticularis, buikpijn of cerebrale gebeurtenissen), of hypotensie. De behandeling is gericht op de onderliggende etiologie en bestaat voornamelijk uit hydratatie.

2b.) CABG

Perioperatief MI: Dit wordt gedefinieerd door postprocedurele verhoging van cardiale biomarkers >10x bovengrens van normaal (ULN) of de aanwezigheid van nieuwe Q-golven (4%-5%), en weerspiegelt ofwel myocardiaal letsel op het moment van de operatie ofwel transplantaatfalen kort daarna. Hoewel het risico op een slechter resultaat zich voordoet bij de vermelde definitiedrempel, is het effect groter naarmate de omvang van het myocardletsel groter is en verscheidene malen groter bij zeer uitgebreide MI’s (ofwel Q-wave MI of CK-MB >10x ULN). De behandeling bestaat uit standaard ondersteunende zorg en doorverwijzing voor coronaire angiografie met verdere ingrepen indien geïndiceerd.

Erge occlusie van het transplantaat: Dit is meestal te wijten aan trombotische occlusie veroorzaakt door technische moeilijkheden bij het prepareren van het transplantaat of de anastomose (3%-6% in de acute postoperatieve periode). De behandeling bestaat meestal uit angiografie met PCI om een vroege heroperatie te vermijden; vooral ballondilatatie onder hoge druk en stenting van een anastomose kort na de operatie houden echter een hoog perforatierisico in en de bloedingscomplicaties zijn hoog bij stenting. Daarom wordt, wanneer dit haalbaar is, alleen ballonangioplastie onder lage druk uitgevoerd om de bloedstroom te herstellen +/- distaal beschermend apparaat.

Lage output failure: Dit kan te wijten zijn aan cardioplegische stilstand en ischemisch letsel, waaronder MI, aritmieën, mechanische complicaties (waaronder pericardiale effusie/tamponade), verminderde preload of verhoogde afterload (incidentie varieert met LVEF van 5% tot 25%). De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak. Vaak is hydratatie en/of tijdelijke inotropische ondersteuning voldoende. Nitroprusside met hypertensie, intraaortale ballonpomp of inbrengen van een linkerventrikelhulpapparaat kunnen noodzakelijk worden, samen met angiografie, en terugkeer naar de OK om mechanische problemen te behandelen.

Vasodilatoire (distributieve) shock: Dit is een complicatie van cardiopulmonaire bypass. Het is gemakkelijk te behandelen met een lage dosis noradrenaline, en, indien geen reactie, vasopressine.

Arrhythmieën: De meest voorkomende vorm van aritmie is niet-onderbroken ventriculaire tachycardie (VT) (17%-97%). Deze is meestal goedaardig. De tweede meest voorkomende vorm van aritmie is atriumfibrilleren (15%-40%). Het is meestal zelfbeperkend bij patiënten zonder voorgeschiedenis; anders kunnen bètablokkertherapie, sotalol of amiodaron worden gebruikt. Aanhoudende VT of VF (1%-3%) komen voor bij perioperatief MI (polymorf) of met een voorgeschiedenis van voorafgaand MI, hartfalen of lage EF (monomorf). De behandeling is ondersteunend en gericht op de onderliggende oorzaak, vergelijkbaar met bradyaritmieën (<1%-4%).

Bloedingen: Dit is de meest voorkomende niet-cardiale complicatie (ca. 10%-90% van de CABG-patiënten krijgt bloedtransfusies), die vooral wordt waargenomen bij oudere patiënten, vrouwen, patiënten met een lagere BMI, bloedarmoede vóór de operatie en gebruik van antiplaatjesmiddelen onmiddellijk vóór de operatie. Hoewel niet bekend is bij welk hemoglobinegehalte bloedtransfusies het resultaat verbeteren, wordt aanbevolen een transfusie toe te dienen bij een Hb <6 g/dL. Een drempel van <7 g/dL is redelijk, terwijl sommigen een niveau van 8 g/dL aanbevelen. De voorkeur gaat uit naar vers opgeslagen, leukoreductiebloedproducten.

Neurologische complicaties: Ongunstige cerebrale voorvallen na CABG zijn gelijkmatig verdeeld in type I voorvallen (focaal letsel, coma of stupor) en type II voorvallen (cognitieve achteruitgang, geheugenstoornis, toevallen) en nemen sterk toe met de leeftijd (> 5% met leeftijd >75, anders 1%-2%).

Infecties: De meest zorgwekkende is mediastinitis (ongeveer 1%), die klinisch zichtbaar wordt meestal na een latentieperiode van enkele dagen tot weken na de operatie. Streptokokken en Stafylokokken zijn de voornaamste soorten. Het risico is verhoogd bij complexe operaties en comorbiditeiten zoals obesitas, COPD en diabetes, alsook bij dubbele antiplateletchirurgie. Cellulitis komt vaker voor (4%) en presenteert zich op een typische manier; antibiotische therapie is de steunpilaar van de behandeling.

Acute nierschade: Dit kan een aantal etiologieën hebben en wordt gediagnosticeerd door een stijging van creatinine tot > 2 mg/dL met een minimum verdubbeling van de preoperatieve waarde. Het risico neemt toe met het basisniveau van de nierfunctie (0,2% met normale eGFR, 2% met eGFR 30 tot 59 en 11% met eGFR <30) en de nabijheid van coronaire angiografie voor de operatie. Standaardbehandelingsmaatregelen zijn onder meer hemodialyse indien nodig.

Wat is het bewijs?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. “2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS richtlijn voor de diagnose en het beheer van patiënten met stabiele ischemische hartziekte: een verslag van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, en het American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Meest actuele richtlijn review en richtlijnen voor het management van patiënten metCAD, inclusief optimale medische therapie.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. “2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Ontwikkeld in samenwerking met de American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e123-210. (Referentiepublicatie over chirurgische revascularisatie van CAD.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. “2011 ACCF/AHA/SCAI Richtlijn voor Percutane Coronaire Interventie. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (State-of-the-art reflectie over katheter-gebaseerde interventies voor CAD.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. “Guidelines on myocardial revascularization”. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Een uitstekende metgezel over de klinische verdienste van coronaire revascularisatieprocedures.)