De VetGirl-gastblog van vandaag is van Dr. Raegan J. Wells, DVM, MS, DACVECC, een Assistant Professor of Emergency and Critical Care Medicine aan de Colorado State University. Zij is een giftige ratelslang goeroe!
Update over antivenom behandelingen bij dieren
Een discussie over antivenoms in de diergeneeskunde binnen de Verenigde Staten is met name relevant voor clinici die dieren behandelen die gebeten zijn door pit vipers (ratelslangen, cottonmouth en copperhead slangen), en minder vaak koraalslangen. Steken van schorpioenen en beten van de zwarte weduwe kunnen ook leiden tot ernstige klinische symptomen die een behandeling met tegengif kunnen rechtvaardigen. De wereldwijde impact van menselijke slangenbeten is van belang om de behoefte aan verder onderzoek naar tegengif te begrijpen. Gifslangenbeten worden volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beschouwd als een belangrijke verwaarloosde tropische ziekte. Volgens een systematisch overzicht van de wereldwijde literatuur over slangenbeten uit 2008 worden jaarlijks naar schatting meer dan 400.000 mensen door slangenbeten gebeten en sterven er ten minste 20.000 mensen aan. De zwaarst getroffen regio’s zijn die in Afrika bezuiden de Sahara en Zuidoost-Azië, waar dure tegengifmiddelen moeilijk of niet te verkrijgen zijn. De impact van giftige slangenbeten op deze plattelandsbevolking kan een verwoestende emotionele en financiële tol eisen van de gemeenschappen. Hoewel de vooruitgang in deze therapieën dus opwindend is voor onze diergeneeskundige patiënten, kan het wereldwijde effect van economisch en doeltreffend tegengif werkelijk aanzienlijk zijn
Hierna volgt een kort overzicht van de huidige tegengifbehandelingen voor diergeneeskundige patiënten.
Coral Snake Antivenin
North American Coral Snake Anivenin (NACSA) is geconcentreerd, gevriesdroogd tegengif dat bestaat uit hele IgG-moleculen van paarden die zijn geïmmuniseerd met het gif van de oostelijke koraalslang. Wyeth Pharmaceuticals vervaardigde dit tegengif aanvankelijk, maar is nu een onderdeel van Pfizer. Dit tegengif wordt niet langer geproduceerd in de Verenigde Staten en alle bestaande flacons (lot 4030026) hadden het etiket gekregen dat ze op 31 oktober 2012 zouden vervallen. Dit tegengif is het enige beschikbare tegengif tegen koraalslangen dat in de Verenigde Staten door de FDA is goedgekeurd voor gebruik bij mensen en wordt zeer nauwlettend in de gaten gehouden. Als zodanig is het alleen beschikbaar voor menselijke toediening.
Coralmyn® is een relatief nieuw antigif dat in Mexico wordt geproduceerd en dat een geconcentreerd, gevriesdroogd antigif is dat bestaat uit F(ab’)2 fragmenten van polyklonale antilichamen van paarden die zijn geïmmuniseerd met zwartbandkoraalslanggif. Van dit tegengif is aangetoond dat het doeltreffend is voor het neutraliseren van het gif van de oostelijke koraalslang en de Texas-koraalslang in een muismodel. De USDA is de overheidsorganisatie die het gebruik van biologische geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik controleert en goedkeurt. Dit tegengif is beschikbaar voor gebruik in de diergeneeskunde met een USDA-importvergunning in afwachting van goedkeuring door de USDA of de FDA (voor mensen).
Pit Viper Antivenoms
Antivenom Crotalidae Polyvalent (ACP) is geconcentreerd, gelyofiliseerd tegengif dat bestaat uit hele IgG-moleculen van paarden die zijn geïmmuniseerd met gif van de oostelijke diamantrug, westelijke diamantrug, tropische ratelslang en fer-de-lanslangen. Deze antigifoplossing bevat in elke injectieflacon naast andere eiwitten ook volledig IgG. Met dit product is men er niet in geslaagd de neurologische effecten van het gif van de Mojave-ratelslang om te keren. Er bestaat literatuur over het gebruik van ACP bij honden, katten, paarden en kameelachtigen tegen pit viper envenoming. Acute en vertraagde reacties zijn met dit product gedocumenteerd. Het volledige IgG-antigeen wordt niet zo snel uit de circulatie verwijderd als sommige van de nieuwere gefragmenteerde formuleringen. De tijd die nodig is om dit tegengif te reconstitueren kan langer zijn en bedraagt in studies bij mensen gemiddeld een uur. ACP-antigif wordt verdeeld door Boeringer Ingelheim Vetmedica en is momenteel het enige door het USDA goedgekeurde antigif voor gebruik in de diergeneeskunde. Afhankelijk van de distributeur kan een dierenarts dit tegengif kopen voor ongeveer $ 300,00 – $ 500,00 per flesje.
F(ab) antivenom (CroFab®) is een geconcentreerd, gevriesdroogd, gezuiverd polyvalent tegengif dat bestaat uit F(ab)-fragmenten van schapen die zijn geïmmuniseerd tegen de oostelijke diamantrug, de westelijke diamantrug, de mojave en de katoenmuil. De volledige immunoglobulinemoleculen worden enzymatisch gesplitst, waardoor alleen monomeren van antigeenbindende fragmenten overblijven. Dit tegengif wordt snel gereconstitueerd (<10 minuten) en is in diermodellen ongeveer 5 keer krachtiger gebleken voor het neutraliseren van diverse soorten addergif dan het ACP-product. Het is een kleine molecule en wordt dus snel uit de circulatie verwijderd. Het klinische syndroom van re-envenomatie is bij mensen vastgesteld en vereist vaak meerdere flacons voor een enkele envenomatie. De kosten per ampul die aan de verzekeringsmaatschappijen in rekening worden gebracht, kunnen oplopen tot $ 30.000,00. Afhankelijk van de verdeler kan een dierenarts dit tegengif kopen voor ongeveer $1000 per ampul. Een prospectieve klinische studie waarbij dit tegengif bij honden werd geëvalueerd, meldde dat gemiddeld 1,25 flesjes per hond werden toegediend.
F(ab’)2-antigif is een geconcentreerd, gelyofiliseerd, gezuiverd polyvalent tegengif dat bestaat uit F(ab’)2-fragmenten van paarden die zijn geïmmuniseerd tegen de tropische ratelslang en de fer-de-lance. De volledige immunoglobulinemoleculen worden enzymatisch gesplitst, waarbij het Fc-gedeelte van het molecuul effectief wordt verwijderd en de twee antigeenneutraliseringsplaatsen overblijven. Hoewel het een kleinere molecule is dan het volledige IgG, is het niet zo klein als het F(ab)-monomeer. Uit een retrospectieve analyse van 180 honden die in Arizona met dit tegengif werden behandeld, is gebleken dat 1 injectieflacon volstond om de klinische symptomen bij de meeste patiënten te verbeteren. Dit tegengif is doeltreffend gebleken bij het oplossen van zowel de neurologische als de myotoxische effecten van ratelslangbeten bij honden. Een experimentele veiligheidstest bij gezonde honden toonde geen acute of vertraagde reacties aan wanneer tot 6 flesjes werden toegediend gedurende één uur. Er bestaat veterinaire literatuur over het gebruik van dit tegengif bij veterinaire patiënten die behandeld worden voor ratelslangenbeten. Dit tegengif kan worden aangekocht in Mexico (Veteria Laboratories) met een invoervergunning van het USDA in afwachting van de goedkeuring van het USDA. De gemiddelde kostprijs per injectieflacon voor veterinaire aankoop bedraagt $300,00. Andere F(ab’)2 producten uit Brazilië en Venezuela zijn beschikbaar, maar er is momenteel geen collegiaal getoetste veterinaire literatuur over deze producten gepubliceerd. Blijf op de hoogte van toekomstige veterinaire studies, aangezien klinische proeven aan de gang zijn.
Equine Plasma Product
Ten slotte is er een ongezuiverd equine plasma-eiwit product genaamd RTLR (MG Biologics). Dit zijn doses paardenplasma van paarden die zijn ingeënt tegen de Mojave-, de oostelijke diamantrug-, de westelijke diamantrug- en de prairie-ratelslang. De fabrikant beveelt toediening aan met 4 ml/kg. Elke zak bevat 100 ml ongezuiverd plasma voor paarden. Er bestaat op dit moment geen literatuur met een beoordeling van de veiligheid of werkzaamheid. Het etiket vermeldt dat bij zes honden die het product kregen voor een in house proef, bij allen lichte tot matige allergische huidreacties optraden rond de injectieplaats, naast perifere lymfadenopathie 48 uur na infusie. De auteur waarschuwt ervoor deze therapie niet aan te bieden aan honden en katten in plaats van gezuiverd tegengifproduct. Mogelijke complicaties zijn overbelasting van het volume als gevolg van de relatief grotere dosis colloïdproduct in vergelijking met antigif en het risico van acute en vertraagde overgevoeligheidsreacties. Het wordt aanbevolen dit product alleen te gebruiken voor paardenpatiënten totdat verdere studies zijn gepubliceerd.
Geselecteerde referenties:
Dart RC, McNally J. Efficacy, safety and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med 2001:37(2) 181-8.
Woods C, Young D. Clinical safety evaluation of F(ab’)2 antivenom administration in dogs. JVECC 2011:21(5) 565-9.
Kasturiratne A, et al. Estimation of global burden of snakebite.2008.World Health Organization.
Wells R, C Woods. F(ab)2 antivenom treatment: a retrospective analysis of 180 rattlesnake envenomations in dogs. Abstract. IVECCS 2013.