Kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen: Strategies and Lessons From U.S. Hospitals

EXECUTIVE SUMMARY

Sinds de baanbrekende rapporten van het Institute of Medicine, To Err Is Human (2000) en Crossing the Quality Chasm (2001), onthulden dat er in Amerikaanse ziekenhuizen op grote schaal medische fouten worden gemaakt, zijn er veel inspanningen verricht om de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te meten en te verbeteren.1 Er is veel vooruitgang geboekt bij de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren en risicoaanpassingsmechanismen om de kwaliteit tussen instellingen te vergelijken, en bij het onderzoeken van praktijken en culturen in goed presterende ziekenhuizen. Er is echter weinig bekend over de dynamiek van ziekenhuisprestaties: de mate waarin ziekenhuizen in de loop der tijd verbeteren (of verslechteren), en hoe zij die verbetering bereiken en volhouden. Deze studie onderzoekt dergelijke trends en veranderingsstrategieën. De studie combineert een kwantitatieve analyse van kwaliteits- en efficiencytrends, waarbij gebruik wordt gemaakt van drie ziekenhuisdatabases, met een casestudy-analyse van vier ziekenhuizen die een significante verbetering hebben laten zien in een samengestelde kwaliteitsindicator op basis van voor risico gecorrigeerde sterfte-, complicatie- en morbiditeitscijfers.

De kwantitatieve analyse, geleid door Eugene Kroch en Michael Duan van CareScience, Inc, en beschreven in het begeleidende rapport, Hospital Performance Improvement: Trends in Kwaliteit en Efficiëntie, vonden significante verbeteringen in sterftecijfers, wat er waarschijnlijk op wijst dat ziekenhuizen beter zijn geworden in het in leven houden van mensen door het verminderen van fouten, verbeterde technologieën, het volgen van evidence-based protocollen, en andere strategieën.2 De verbeterde sterftecijfers kunnen ook deels worden toegeschreven aan het zorgvuldiger coderen van comorbiditeiten, en aan het ontslaan van zieke patiënten die thuis of in een hospice kunnen sterven.

WAT IS ER NODIG OM EEN “TOPVERBETERAAR” IN KWALITEIT TE ZIJN: SAMENVATTING VAN DE ANALYSE VAN DE CASE STUDIE
Op basis van interviews met sleutelinformanten van vier ziekenhuizen die tot de topverbeteraars behoorden (met een significante, gestage verbetering in de samengestelde kwaliteitsmaatstaf van 2002-2004), vonden we een gemeenschappelijke temporele en uiteindelijk cyclische opeenvolging van factoren die tot verandering leidden (figuur ES-1).3

1. Een trigger die dient als een “wake-up call” die het ziekenhuis ertoe aanzet om te beginnen of opnieuw de nadruk te leggen op kwaliteitsverbetering, die het begin van een cultuuromslag markeert en leidt tot .
2. organisatorische en structurele veranderingen zoals de oprichting van kwaliteitsgerelateerde raden en commissies, empowerment van verpleegkundigen en ander personeel, en investeringen in nieuwe technologie en infrastructuur die …
3. een nieuw probleemoplossingsproces, met een gestandaardiseerde, systematische, multidisciplinaire teambenadering om een probleemgebied te identificeren en te bestuderen, een analyse van de onderliggende oorzaak uit te voeren, actieplannen te ontwikkelen, en teamleiders verantwoordelijk te houden, wat resulteert in de oprichting van .
4. nieuwe protocollen en praktijken, met inbegrip van op bewijsmateriaal gebaseerde beleidslijnen en procedures, klinische paden en richtsnoeren, foutbeperkende software, en technieken voor het beheer van de patiëntenstroom, leidend tot …
5. betere resultaten bij proces- en gezondheidsgerelateerde maatregelen (bijv, patiëntendoorstroming, fouten, complicaties, sterfte), tevredenheid en werkomgeving, en “bottom line”-indicatoren zoals kortere verblijfsduur en groter marktaandeel. Het ervaren van dergelijke positieve resultaten diende vervolgens als motivatie voor het ziekenhuispersoneel om hun inspanningen uit te breiden, waardoor de bovenstaande reeks veranderde in een zichzelf onderhoudende cyclus. Dat wil zeggen, de verbeterde resultaten leidden tot een verdere stimulans tot verandering, versnelde verandering, en een verspreiding van de “veranderingscultuur” naar andere delen van de instelling. Deze hele reeks weerspiegelt het ontstaan, de groei en de versterking van een kwaliteitscultuur.

“Trigger” Situaties of Gebeurtenissen
Alle vier de ziekenhuizen noemden negatieve of positieve trigger-gebeurtenissen die een nieuwe nadruk op kwaliteit motiveerden, waaronder:

• een reeks medische fouten met tragische resultaten, die in de media werden gemeld;
• de komst van een nieuwe CEO met een sterke interesse in de dienstverlening aan patiënten en kwaliteit;
• merkbare stijgingen van de verblijfsduur en heropnames voor bepaalde aandoeningen;
• significant verlies van marktaandeel voor bepaalde diensten die leidden tot ontevredenheid onder personeel en patiënten;
• nieuw bewijs en bewustzijn van het potentieel van hospitalisten en intensivisten om multidisciplinaire zorg te bevorderen, gebaseerd op een groeiende hoeveelheid literatuur die aangeeft dat ze in staat zijn om zorg te coördineren, wat leidt tot betere resultaten;4 en
• het rapport van het Institute of Medicine, To Err Is Human, dat duidelijk bewijs leverde van wijdverspreide medische fouten in ziekenhuizen in het hele land.

Een paar ziekenhuizen vermeldden dat veranderingen in de betaling (bijv, pay-for-performance prikkels, aanpassingen in vergoedingen) en hulp van organisaties voor kwaliteitsverbetering (QIO’s) als stimulans dienden om de kwaliteit in de periode na de studie (2002-2004) te verbeteren. Dergelijke factoren zouden in de toekomst mogelijk als triggers kunnen fungeren voor ziekenhuizen.

Organisatorische en structurele veranderingen
Na de triggers voerden de ziekenhuizen organisatorische veranderingen door die zowel een “kwaliteitscultuur” weerspiegelden als voedden. Zij creëerden ook structuren en processen om de prestaties te monitoren, tekortkomingen te identificeren, en oplossingen te bedenken, te testen en te implementeren. De organisatorische veranderingen omvatten:

• het oprichten of nieuw leven inblazen van raden, comités of commissies die verantwoordelijk zijn voor het toezicht op en het welslagen van kwaliteitsverbeteringsinspanningen;/li>
• het opwaarderen van de rol van de afdelingen voor kwaliteitsverbetering en prestaties en het verstrekken van voldoende middelen aan deze afdelingen (inclusief het verhogen van de budgetten voor kwaliteitsactiviteiten die verder gaan dan eenmalige kapitaaluitgaven);
• invoering van beleid dat het personeel aanmoedigt om zorgen te uiten, tekortkomingen te signaleren en de status quo aan te vechten, zoals programma’s voor de empowerment van verpleegkundigen (samen met het verlenen van meer autonomie aan verpleegkundigen), anonieme meldingssystemen, “open deur”-beleid van CEO’s, en open discussies in het hele personeel over onderwerpen die zorgen baren;
• creëren van multidisciplinaire teams om patiëntenzorg te verlenen en/of tekortkomingen aan te pakken, bestaande uit personeel dat het best oplossingen kan bedenken, testen en implementeren en dat verantwoordelijk wordt gehouden voor succes;
• het opzetten of uitbreiden van hospitalisten- en intensivistenprogramma’s om de zorgcoördinatie en de toegang tot medische diensten voor intramurale patiënten te verbeteren;
• het koesteren van voorvechters onder artsen en verpleegkundigen om het voortouw te nemen bij het ontwikkelen van protocollen om tekortkomingen aan te pakken en om hun collega’s aan te moedigen en voor te lichten over nieuwe praktijken en procedures;
• het gebruik van openbare prestatierapporten als mogelijkheden om tekortkomingen te identificeren en de zorg, gezondheidsresultaten en patiënttevredenheid te verbeteren (de kernmaatregelen van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations werden uniform als zeer waardevol beschouwd);
• rapportage aan raden van bestuur en overkoepelende gezondheidssystemen die kwaliteitsgerelateerde doelen nauwlettend volgen en vaststellen; en
• het aantrekken van leidinggevenden die een kwaliteitscultuur uitdragen door persoonlijk voorbeeld, ondersteunend beleid en investering van middelen (bijv.g., moderne diagnostische apparatuur, gezondheidsinformatietechnologie en personeel voor kwaliteitsverbetering).

Protocol- en praktijkveranderingen
Naarmate structurele en organisatorische veranderingen gestandaardiseerde, systematische processen voor het oplossen van problemen tot stand brachten, waren ziekenhuizen in staat om belangrijke praktijkveranderingen te testen en te implementeren. Voorbeelden hiervan zijn:

• klinische richtlijnen, protocollen, of “zorgkaarten” voor specifieke aandoeningen of procedures;
• afdelingsspecifieke kwaliteitsplannen, met korte- en langetermijndoelen;
• verbeterde educatieve en trainingsmaterialen voor klinisch personeel over het verminderen van fouten, handen wassen, en infectiepreventie;
• strategieën voor het verminderen van de behoefte aan dwangmaatregelen voor patiënten;
• voorlichtingsmateriaal voor patiënten over valpreventie; en
• informatietechnologie die medicatiefouten verminderde en de gegevensverzameling verbeterde.

Betere uitkomsten
De veranderingen in de praktijk lijken te hebben geresulteerd in betere uitkomsten voor patiënten en de instellingen zelf. Naast belangrijke verbeteringen in de combinatiekwaliteitsmaatstaf (gebaseerd op sterfte-, ziekte- en complicatiecijfers), noemden de geïnterviewden de volgende voorbeelden van verbeteringen:

• processen/operaties: snellere ontvangst van testresultaten, snellere patiëntenstroom, eenvoudiger en efficiënter delen en vastleggen van gegevens, minder medicatiefouten;
• gezondheidsgerelateerd: verminderingen in sterfte, bloedinfecties, longontsteking, complicaties, heropnames, vallen van patiënten en gebruik of noodzaak van dwangmaatregelen;
• werkomgeving en reputatie: stijgingen in patiënttevredenheid en personeelstevredenheid/moraal, verbeterde status in gemeenschap, groter vermogen om kwaliteit aan te trekken;
• personeel en artsen; en
• bottom line: verminderde kosten per ziekenhuisopname en verblijfsduur voor bepaalde aandoeningen en toegenomen opnames en/of marktaandeel.

Deze positieve resultaten motiveerden het personeel en de ziekenhuisleiders om hun inspanningen te versterken en versterkten op die manier het proces van kwaliteitsverbetering.

CHALLENGES EN LESSONS LEARNED
Verandering komt niet gemakkelijk tot stand, zoals deze ziekenhuizen hebben geleerd. Bovendien varieerde de tijd die het na de doorvoering van de veranderingen duurde voordat er zinvolle resultaten te zien waren aanzienlijk binnen elk van de ziekenhuizen, afhankelijk van de aard van de verandering en de mate van acceptatie en adoptie door het personeel. De onderzochte ziekenhuizen worstelden met:

• weerstand tegen verandering in cultuur en specifieke protocollen van artsen en verpleegkundigen;
• beperkte beschikbare middelen om kwaliteitsgerelateerde investeringen te doen of te behouden; en
• tevredenheid met verbeteringen uit het verleden.

Lessen uit de ervaringen van de vier ziekenhuizen die andere ziekenhuizen zouden kunnen helpen die een kwaliteitscultuur proberen op te zetten, zijn onder meer de volgende:

• stel korte-termijn, haalbare doelen en vier successen (en de betrokken personen) bij het bereiken ervan;
• houd het personeel betrokken bij het identificeren en oplossen van problemen, waarbij ieders ervaringen worden gewaardeerd en iedereen wordt aangemoedigd maar ook verwacht om deel te nemen;
• zorg voor toegewijde leiders en voorvechters die hun collega’s aanmoedigen en “meenemen”
  ;
• geduldig maar niet aflatend zijn, erkennen dat verandering tijd kost en kwaliteitsverbetering “op de voorgrond” blijven houden; en
• evenwicht vinden tussen kwaliteit en financiële doelstellingen, waarbij investeringen in kwaliteitsverbetering vanuit een korte- en langetermijnperspectief worden bekeken.

Hoe KAN DE PUBLIEKE POLITIEK HELPEN?
Vertegenwoordigers van de vier ziekenhuizen stelden de volgende mogelijke rollen voor het overheidsbeleid voor bij het faciliteren van kwaliteitsverbeteringsinspanningen:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use “carrots” (rewards)
  rather than “sticks” (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, Apr. 2007); beschikbaar op http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3In tegenstelling tot het begeleidende rapport dat zich zowel op kwaliteits- als op efficiencytrends richt, zijn de ziekenhuizen van de casestudy’s in dit rapport geselecteerd op basis van verbetering in kwaliteitsmaatregelen, hoewel we ziekenhuizen hebben uitgesloten die over de onderzochte periode een dalende efficiency vertoonden.

4De National Association of Inpatient Physicians definieert ziekenhuisartsen als “artsen wier primaire professionele focus de algemene medische zorg voor in het ziekenhuis opgenomen patiënten is”. Hun activiteiten omvatten patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek, en leiderschap met betrekking tot ziekenhuiszorg. Een intensivist
is een hospitalist die gespecialiseerd is in de zorg voor ernstig zieke patiënten, meestal op een intensive care unit.