Abstract
Lithiumtoxiciteit kan meerdere orgaansystemen aantasten, waaronder het centrale zenuwstelsel. Lithiumgehaltes worden gebruikt bij de diagnose van toxiciteit en bij de beoordeling van de respons op behandeling. Er zijn aanwijzingen dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) de lithiumspiegel kunnen verhogen en de renale lithiumklaring kunnen verminderen. Wij presenteren een geval van lithiumtoxiciteit, dat dit effect aantoont en ook het feit benadrukt dat lithiumspiegels niet correleren met klinische verbetering, met name de neurologische uitval.
1. Inleiding
Lithium wordt gebruikt als een eerstelijns onderhoudstherapie voor bipolaire stoornis en als stemmingsstabilisator . Het therapeutische venster is echter zeer smal, en het heeft een breder bijwerkingenprofiel waardoor het moeilijk is voor een clinicus om het te beheren en constante seriële controle van de lithiumconcentratie in het bloed nodig heeft. De toxiciteit van lithium is meer uitgesproken bij patiënten met een verminderde nierfunctie en een verminderd verdelingsvolume. Ook nefrotoxische medicatie zoals COX-2 remmers en NSAID kunnen de farmacokinetiek beïnvloeden en tot ernstige bijwerkingen leiden .
2. Casus
Het gaat om een 51-jarige Afro-Amerikaanse man met een voorgeschiedenis van schizofrenie en bipolaire stoornis, gediagnosticeerd op 26-jarige leeftijd. Hij woont in een verzorgingsinstelling en wordt elke zes maanden door zijn psychiater gezien. Zijn medicatielijst bevat lithium, valproaat, quetiapine en risperidon. Hij presenteerde zich op de spoedeisende hulp met verwardheid, alert en georiënteerd op zijn naam, dysarthrie, abnormale gang, en diarree. Hij werd vergezeld door zijn verzorger die verklaarde dat zijn symptomen vier dagen geleden begonnen en geleidelijk erger werden. De enige relevante geschiedenis die de verzorger gaf was dat al deze symptomen begonnen 2 dagen na zijn bezoek aan een tandarts voor het verwijderen van een geïnfecteerde kies. Hij kreeg toen ibuprofen 800 mg voorgeschreven, driemaal daags gedurende 5 dagen.
Op de spoedeisende hulp waren zijn laboratoriumwaarden significant voor een verhoogde lithiumspiegel (3 mmol/L) met licht nierfalen (serum creatinine 1,6 mg/dL) secundair aan dehydratie. Hij werd aanvankelijk behandeld met intraveneuze hydratatie ondersteunende zorg werd verleend, en, hij werd vervolgens overgebracht naar de intramurale dienst. Hemodialyse werd niet gestart omdat de nierfunctie samen met zijn lithiumspiegel binnen 24 uur snel verbeterde. In de loop van de volgende dagen normaliseerde zijn serum lithiumgehalte echter (1 mmol/L) zonder verbetering van zijn mentale toestand. Vervolgens moest hij geïntubeerd worden en werd hij overgebracht naar de intensive care afdeling. Zijn infectieuze/metabolische workup was negatief; een onopvallende computertomografie scan van het hoofd en een electroencephalografie toonden een metabole encephalopathie. Met de volgende paar dagen van ondersteunende zorg, werd de patiënt geëxtubeerd, en zijn mentale status keerde terug naar de basislijn. Hij werd vervolgens ontslagen uit het ziekenhuis en teruggestuurd naar zijn instelling en wordt momenteel gevolgd door zijn huisarts.
3. Discussie
Wij rapporteren een geval van lithiumtoxiciteit in de setting van NSAID-gebruik, waarbij een patiënt genormaliseerde serum lithiumspiegels had met vertraagde verbetering van de mentale status. Het wordt aanbevolen om de lithiumspiegel elke 4-5 dagen na het starten van een NSAID te controleren om toxiciteit te beoordelen. Wij benadrukken dat lithiumspiegels nuttig kunnen zijn bij de primaire diagnose van toxiciteit, en dat ze losjes correleren met de serum geneesmiddelconcentratie. Het beheer van toxiciteit moet dus worden gedicteerd door klinische tekenen en symptomen, maar niet door de serumconcentratie. In geval van acute toxiciteit is lithium voornamelijk een extracellulair, in water oplosbaar ion dat snel wordt geklaard door intraveneuze hydratatie of hemodialyse. Bij toxiciteit na chronische inname van lithium zijn de intracellulaire en intracerebrale concentraties echter hoog. Wanneer de serum lithium spiegel normaliseert, blijven de intracellulaire concentraties verhoogd en is verdere klinische decompensatie mogelijk. Dit gebeurt omdat lithium traag evenwicht bereikt tussen beide compartimenten, waardoor meerdere verlengde hemodialysebehandelingen nodig zijn. Het retrospectief bekijken van dit geval versterkt de huidige richtlijnen voor de behandeling van lithiumvergiftiging. Elke patiënt die binnenkomt met een veranderde mentale status in verband met toxische lithiumspiegels (≥2,5 mmol/L) moet meerdere verlengde hemodialysebehandelingen ondergaan om het intracellulaire lithium op adequate wijze te depleteren. Ook moeten artsen zich bewust zijn van het feit van lithium toxiciteit geïnduceerd door NSAIDS, die de algemeen verkrijgbare vrij verkrijgbare medicatie is.
Conflict of Interests
Geen van de auteurs heeft financiële of andere potentiële belangenconflicten die relevant zijn voor dit artikel.