Operatieve techniek: Two-Stage Laparoscopic Ileal Pouch-Anal Anastomosis
De patiënt wordt in dorsale lithotomiehouding geplaatst met voldoende ruimte tussen de benen voor toegang tot de anus en ruimte voor de operateur om te staan. Een bonenzak met borstband kan worden gebruikt om de patiënt vast te zetten tijdens de steile Trendelenburg-positionering. De armen van de patiënt zijn opgevuld en aan de zijkanten weggestopt. De heupen worden met 0 graden flexie geplaatst om te helpen de dijen uit de weg te houden tijdens dissectie in de bovenste kwadranten.
Het peritoneum wordt ingevoerd via een periumbilicale incisie met behulp van een open of gesloten inbrengingstechniek. Een 12-mm poort moet idealiter worden geplaatst in de middellijn, halverwege tussen de schaambeen symfyse en het processus xiphoideus, waardoor de camera op de top van de 12-mm Hg pneumoperitoneum. Er kan een laparoscoop van 10 mm, 0- of 30 graden worden gebruikt. In een van de meer gebruikte benaderingen worden ten minste drie 5-mm werkpoorten geplaatst (zie figuren).
Extractie van het specimen is mogelijk via een geplande ileostomieplaats, periumbilical plaats, Pfannenstiel incisie, of linker onderkwadrant spier-splitsende incisie.
Onze volgorde van procedures is als volgt: mobilisatie van het rechter colon, opening van de kleinere zak en mobilisatie van het transversale colon, afhechting van het mesenterium van het rechter colon en het transversale colon, mobilisatie van het linker colon en afhechting van het mesenterium ervan en rectale dissectie. De mobilisatie van het rechter colon begint met de toegang tot het retroperitoneum, gevolgd door de mobilisatie van het rechter colon uit het retroperitoneum, de scheiding van de laterale aanhechtingen, het binnendringen in de kleinere zak en de ligatie van het mesenterium. Ongeacht of het een posterieure, mediaal- laterale of laterale benadering betreft, de stappen zijn dezelfde, maar de volgorde waarin zij worden uitgevoerd verschilt. De posterieure benadering zal in dit hoofdstuk worden gepresenteerd.
De buik wordt verkend (inclusief evaluatie van de dunne darm om te zoeken naar de ziekte van Crohn), de patiënt wordt in een steile Trendelenburg-positie geplaatst zodat de dunne darm in het rechter bovenkwadrant kan worden geplaatst. Het achterste aspect van het mesenterium van de dunne darm wordt blootgelegd vanaf het vierde deel van de twaalfvingerige darm tot de blindedarm. De rechterhand grijper tilt het mesenterium van de dunne darm op om het vierde deel van de twaalfvingerige darm bloot te leggen. De energiebron is in de linkerhand (voor een linkshandige chirurg), en het peritoneum wordt ingesneden. Het duodenum wordt weggeveegd van het mesenterium van de rechter dikke darm, dat van het retroperitoneum wordt opgetild in mediale tot laterale richting. De patiënt wordt dan met de rechterzijde omhoog gelegd, zodat de dunne darm in de linkerzijde van de buik kan vallen. De laterale aanhechtingen worden tenslotte van de cecum naar de hepatische flexuur gesplitst.
De patiënt wordt in omgekeerde Trendelenburg-positie geplaatst, en de kleinere zak wordt door het gastrocolische ligament binnengegaan, waarbij het kleinere omentum wordt gescheiden van de aanhechtingen aan het mesenterium van het transversale colon. De grootste uitdaging bij deze manoeuvre is het vermijden van dissectie in het mesenterium van het transversale colon. Daarom wordt de snijrand van het kleine omentum opgetild om de avasculaire aanhechtingen aan het transversale colon en het mesenterium bloot te leggen. Nabij de pylorus lijken het kleine omentum en het mesenterium van de transversale dikke darm met elkaar vergroeid, maar met zorgvuldige dissectie onder spanning kunnen het omentum en het mesocolon worden gescheiden. Het kleine omentum wordt dan naar de flexuur van de milt toe gesplitst, waardoor de kleine zak volledig bloot komt te liggen en het mesenterium van de transversale dikke darm gemakkelijker kan worden blootgelegd.
De mesenterische vaten kunnen nu worden afgebonden. De ileocecale verbinding wordt vastgepakt en naar het rechteronderkwadrant getrokken om de ileocolische pedikel bloot te leggen. De ileocolische pedikel wordt afgebonden bij de superieure mesenterische slagader (SMA), weg van het tweede deel van het duodenum. Het mesenterium van de dikke darm wordt opgetild om het kale gebied links van de middenkolomsvaten bloot te leggen. Het peritoneum wordt ingesneden in de richting van de rechtertak van de vaten van de middelste darm en de eerder doorgesneden rand van het mesenterium van de rechter darm. De middelste colische vaten zijn vrij om te worden geïsoleerd en afgebonden.
De aandacht wordt nu gericht op de mobilisatie van het linker colon. De patiënt wordt in een steile Trendelenburg en rechterzijligging geplaatst om de plaatsing van de dunne darm in het rechterbovenkwadrant te vergemakkelijken. De linker colon wordt gemobiliseerd in een mediale tot laterale benadering. Het retroperitoneum kan worden bereikt ter hoogte van het sacrale promontorium of mediaal van de inferieure mesenteriale vene. Ter hoogte van het sacrale voorgebergte worden de superieure rectale vaten opgetild en wordt het buikvlies ingesneden, waarbij schade aan de sympathische zenuwen wordt vermeden. Hoe wijder de incisie en hoe groter het venster, hoe groter de mobiliteit van het bloedvat en de blootstelling van het retroperitoneum. Nadat de linker urineleider is geïdentificeerd en vrij in het retroperitoneum is geveegd, wordt de inferieure mesenteriale slagader geïsoleerd en bij zijn oorsprong afgebonden. De inferieure mesenterische slagader kan ook distaal van de vertakking van het vat worden doorgesneden. De inferieure mesenteriale vene wordt uit het retroperitoneum gelicht, geïsoleerd en doorgesneden ter hoogte van de inferieure grens van de pancreas. De eerste assistent tilt de snijrand van het mesenterium van de dikke darm op en de chirurg tilt de afgebonden inferieure mesenteriale vene op, waardoor het resterende mesenterium van de dikke darm wordt blootgelegd. Afhankelijk van de omvang van het mesenterium van het transversale colon dat bij de mobilisatie aan de rechterzijde is verdeeld, blijven er slechts enkele vasculaire pedikels van het linker transversale mesocolon over voor splitsing. Het mesenterium van het linker colon wordt losgemaakt van het retroperitoneum voorbij het laterale aspect van het colon, vanaf het niveau van het sigmoïdale colon tot aan de flexuur van de milt. De laterale aanhechtingen worden ingesneden vanaf de bekkenrand tijdens mediale tractie op het sigmoïd colon. Het voorafgaande dissectievlak wordt betreden en de laterale aanhechtingen worden verdeeld tot aan de flexuur van de milt. Alle intacte omentale verklevingen worden verdeeld en de mesenteriale aanhechtingen langs de inferieure grens van de pancreas kunnen worden doorgesneden om de mobilisatie van het abdominale colon te voltooien.
De rectale dissectie kan het technisch meest uitdagende aspect van de procedure zijn vanwege de beperkte ruimte van het bekken, beperkte hoek van de instrumenten, moeilijkheden met nieten bij de bekkenbodem en mesenteriale ontsteking als gevolg van de proctitis. Het is het gemakkelijkst om de dissectie onmiddellijk buiten de fascia propria van het mesorectum uit te voeren, maar er moet voor worden gezorgd dat de sympathische en parasympathische zenuwen niet worden verwond. Gezien de beperkte ruimte van het bekken en de hoeken van visualisatie, kan het bereiken van voldoende blootstelling en spanning moeilijk zijn. Conceptueel vormen het rectum en het mesorectum een cilinder binnen de cilinder van het bekken. De dissectie wordt verricht met kromlijnige vegen in het areolaire weefselvlak die de kromming van het bekken volgen. De ideale spanning wordt bereikt wanneer de tractie loodrecht op het punt van de dissectie staat (d.w.z. van anterieur naar posterieur, van mediaal naar lateraal) in plaats van het rectum uit het bekken te trekken. Kleine veranderingen in de krachtvectoren van de terugtrekking kunnen de spanning en de blootstelling sterk beïnvloeden. De dissectie begint met het binnengaan van het presacrale vlak door het rectum direct anterieur terug te trekken. Als de dissectie lateraal beweegt, wordt de hoek van retractie gedraaid naar de contralaterale zijde om spanning en blootstelling te behouden.
De posterieure dissectie wordt uitgevoerd tot aan de bekkenbodem, en op de punt van het stuitbeen, veegt het dissectievlak anterior naar de bekkenuitgang. Het peritoneum aan de laterale aspecten van het mesorectum wordt helemaal doorgesneden tot aan de anterieure peritoneale reflectie, waardoor het anterieure en diepe laterale vlak bloot komen te liggen. De laterale dissectie aan beide zijden van het bekken vordert door het terugtrekken van het rectum mediaal en superiorly, zodat het vlak kan worden ontleed in een posterior naar anterior mode. Na voltooiing van de laterale dissectie begint de anterieure dissectie door het buikvlies dat de baarmoederhals of de blaas/prostaat achteraan bedekt, in anterieure richting en het rectum in posterieure richting te trekken. Het rectum wordt naar de contralaterale zijde gedraaid om de spanning in een vlak te houden dat loodrecht staat op het punt van de dissectie. Een laparoscopisch nietapparaat wordt in het bekken gericht om het rectum, indien mogelijk, in één keer te splitsen. Het rectum kan het best worden opgedeeld met drie of minder nietjes die in dezelfde richting staan.
Voordat het monster via een incisie in de buikwand wordt weggenomen, moet ervoor worden gezorgd dat het colon zich anterieur ten opzichte van de dunne darm bevindt om avulsie van het mesenterium van de dunne darm of een volvulus van het mesenterium van de dunne darm te voorkomen. Een juiste oriëntatie van het ileum tijdens de extractie van het monster vergemakkelijkt de constructie van de ileale pouch. Na het maken van de pouch (zie later), wordt een rond nieten aambeeld vastgezet in de apex van de ileale pouch en wordt de pouch teruggeplaatst in de abdomen. De extractieplaats wordt gesloten, en de IPAA wordt voltooid onder directe laparoscopische visualisatie. Een proximale lus van het ileum wordt gerijpt tot een diverterende lus ileostomie in het rechter onderkwadrant. De stoma moet door de stomaopening worden gebracht onder directe laparoscopische visie om de juiste oriëntatie te verzekeren. Er kan een gesloten afzuigdrain in het bekken worden geplaatst via de poort in het linkeronderkwadrant om de evacuatie van bloed en vocht te vergemakkelijken, wat tot bekkenfibrose kan leiden en de compliance van de pouch kan beïnvloeden.