Malaria

Malaria wordt veroorzaakt door Plasmodium-parasieten. De parasieten worden onder mensen verspreid via de beten van besmette vrouwelijke Anopheles-muggen, die “malariavectoren” worden genoemd. Er zijn 5 parasietensoorten die malaria bij mensen veroorzaken, en 2 van deze soorten – P. falciparum en P. vivax – vormen de grootste bedreiging.

In 2018 was P. falciparum goed voor 99.7% van de geschatte malariagevallen in de Afrikaanse regio van de WHO 50% van de gevallen in de Zuidoost-Aziatische regio van de WHO, 71% van de gevallen in het oostelijke Middellandse Zeegebied en 65% in het westelijke deel van de Stille Oceaan.

P. vivax is de overheersende parasiet in de Amerikaanse regio van de WHO en vertegenwoordigt 75% van de malariagevallen.

Symptomen

Malaria is een acute febriele ziekte. Bij een niet-immuun persoon treden de symptomen gewoonlijk 10-15 dagen na de besmettelijke muggenbeet op. De eerste symptomen – koorts, hoofdpijn en rillingen – kunnen mild zijn en moeilijk als malaria te herkennen. Indien niet binnen 24 uur behandeld, kan P. falciparum malaria zich ontwikkelen tot ernstige ziekte, vaak leidend tot de dood.

Kinderen met ernstige malaria ontwikkelen vaak een of meer van de volgende symptomen: ernstige anemie, ademnood in verband met metabole acidose, of cerebrale malaria. Bij volwassenen komt ook vaak multi-orgaanfalen voor. In malaria-endemische gebieden kunnen mensen een gedeeltelijke immuniteit ontwikkelen, waardoor asymptomatische infecties kunnen optreden.

Wie loopt risico?

In 2019 liep bijna de helft van de wereldbevolking risico op malaria. De meeste malariagevallen en -doden doen zich voor in Afrika ten zuiden van de Sahara. De WHO-regio’s Zuidoost-Azië, het oostelijke Middellandse Zeegebied, het westelijke deel van de Stille Oceaan en Noord- en Zuid-Amerika lopen echter ook risico’s.

Enkele bevolkingsgroepen lopen een aanzienlijk hoger risico om malaria op te lopen, en ernstige ziekte te ontwikkelen, dan andere. Hiertoe behoren zuigelingen, kinderen jonger dan 5 jaar, zwangere vrouwen en patiënten met HIV/AIDS, evenals niet-immune migranten, mobiele bevolkingsgroepen en reizigers. Nationale malariabestrijdingsprogramma’s moeten speciale maatregelen nemen om deze bevolkingsgroepen te beschermen tegen malaria-infectie, rekening houdend met hun specifieke omstandigheden.

Ziektelast

Volgens het laatste Wereldmalariarapport, dat op 30 november 2020 werd vrijgegeven, waren er in 2019 229 miljoen gevallen van malaria, vergeleken met 228 miljoen gevallen in 2018. Het geschatte aantal malariadoden bedroeg 409 000 in 2019, vergeleken met 411 000 sterfgevallen in 2018.

De Afrikaanse regio van de WHO blijft een onevenredig groot aandeel van de wereldwijde malarialast dragen. In 2019 was de regio de thuisbasis van 94% van alle malariagevallen en -doden.

In 2019 waren 6 landen goed voor ongeveer de helft van alle malariadoden wereldwijd: Nigeria (23%), de Democratische Republiek Congo (11%), de Verenigde Republiek Tanzania (5%), Burkina Faso (4%), Mozambique (4%) en Niger (elk 4%).

Kinderen jonger dan 5 jaar zijn de meest kwetsbare groep die door malaria wordt getroffen; in 2019 waren zij goed voor 67% (274 000) van alle malariadoden wereldwijd.

Overdracht

In de meeste gevallen wordt malaria overgedragen via de beten van vrouwelijke Anopheles-muggen. Er zijn meer dan 400 verschillende soorten Anopheles-muggen; ongeveer 30 daarvan zijn belangrijke vectoren van malaria. Alle belangrijke vectorsoorten bijten tussen zonsondergang en zonsopgang. De intensiteit van de overdracht hangt af van factoren die verband houden met de parasiet, de vector, de menselijke gastheer en de omgeving.

Anopheles-muggen leggen hun eieren in water, die uitgroeien tot larven, die uiteindelijk als volwassen muggen tevoorschijn komen. De vrouwelijke muggen zoeken een bloedmaaltijd om hun eitjes te voeden. Elke Anopheles muggensoort heeft zijn eigen voorkeur voor water; sommige geven bijvoorbeeld de voorkeur aan kleine, ondiepe verzamelingen zoet water, zoals plassen en hoefafdrukken, die overvloedig aanwezig zijn tijdens het regenseizoen in tropische landen.

De overdracht is intensiever op plaatsen waar de levensduur van de mug langer is (zodat de parasiet de tijd heeft om zijn ontwikkeling binnenin de mug te voltooien) en waar hij liever mensen bijt dan andere dieren. De lange levensduur en de sterke bijtgewoonte van de Afrikaanse vectorsoorten is de belangrijkste reden waarom ongeveer 90% van de malariagevallen in de wereld in Afrika voorkomen.

De overdracht hangt ook af van klimatologische omstandigheden die van invloed kunnen zijn op het aantal muggen en hun overlevingskansen, zoals neerslagpatronen, temperatuur en vochtigheid. Op veel plaatsen is de overdracht seizoensgebonden, met een piek tijdens en vlak na het regenseizoen. Malaria-epidemieën kunnen ontstaan wanneer het klimaat en andere omstandigheden plotseling de overdracht bevorderen in gebieden waar mensen weinig of geen immuniteit tegen malaria hebben. Ze kunnen ook ontstaan wanneer mensen met een lage immuniteit naar gebieden trekken waar malaria veel voorkomt, bijvoorbeeld om werk te zoeken of als vluchteling.

De menselijke immuniteit is een andere belangrijke factor, vooral bij volwassenen in gebieden waar malaria matig of veel voorkomt. Gedeeltelijke immuniteit wordt in de loop van jaren van blootstelling ontwikkeld en biedt weliswaar nooit volledige bescherming, maar vermindert wel het risico dat malaria-infectie ernstige ziekte veroorzaakt. Om deze reden vallen de meeste malariadoden in Afrika onder jonge kinderen, terwijl in gebieden met minder transmissie en lage immuniteit alle leeftijdsgroepen risico lopen.

Preventie

Vectorcontrole is de belangrijkste manier om malariatransmissie te voorkomen en te verminderen. Als de dekking van vectorbeheersingsinterventies binnen een specifiek gebied hoog genoeg is, dan zal een zekere mate van bescherming worden geboden in de hele gemeenschap.

De WHO beveelt bescherming aan voor alle mensen die risico lopen op malaria door middel van effectieve beheersing van malariavectoren. Twee vormen van vectorcontrole – met insecticide behandelde klamboes en binnenshuis residuele bespuiting – zijn effectief in een breed scala van omstandigheden.

Insecticide behandelde klamboes

Slapen onder een met insecticide behandeld net (ITN) kan het contact tussen muggen en mensen verminderen door zowel een fysieke barrière als een insectendodend effect te bieden. Bescherming van de hele bevolking kan het gevolg zijn van het doden van muggen op grote schaal wanneer er binnen een gemeenschap een hoge mate van toegang tot en gebruik van dergelijke netten is.

In 2019 was naar schatting 46% van alle mensen die het risico lopen op malaria in Afrika beschermd door een met insecticide behandeld net, vergeleken met 2% in 2000. De ITN-dekking staat echter sinds 2016 stil.Binnenshuis spuiten met residuele insecticiden

Indoor residual spraying (IRS) met insecticiden is een andere krachtige manier om de malariatransmissie snel te verminderen. Hierbij wordt de binnenkant van woongebouwen besproeid met een insecticide, doorgaans een- of tweemaal per jaar. Om de gemeenschap significant te beschermen, moet IRS een hoge dekkingsgraad hebben.

Wereldwijd is de IRS-bescherming gedaald van een piek van 5% in 2010 tot 2% in 2019, met dalingen in alle WHO-regio’s, met uitzondering van het oostelijke Middellandse Zeegebied van de WHO. De dalingen in IRS-dekking doen zich voor omdat landen overschakelen van pyrethroïde insecticiden naar duurdere alternatieven om de resistentie van muggen tegen pyrethroïden te verminderen.

Antimalariamiddelen

Antimalariamiddelen kunnen ook worden gebruikt om malaria te voorkomen. Voor reizigers kan malaria worden voorkomen door chemoprofylaxe, die het bloedstadium van malaria-infecties onderdrukt, waardoor malariaziekte wordt voorkomen. Voor zwangere vrouwen die in gebieden met matige tot hoge transmissie leven, beveelt de WHO ten minste 3 doses intermitterende preventieve behandeling met sulfadoxine-pyrimethamine aan bij elk gepland prenataal bezoek na het eerste trimester. Evenzo worden voor zuigelingen die in gebieden met een hoge transmissie in Afrika wonen, 3 doses intermitterende preventieve behandeling met sulfadoxine-pyrimethamine aanbevolen, die naast de routinevaccinaties wordt toegediend.

Sinds 2012 heeft de WHO seizoensgebonden chemopreventie van malaria aanbevolen als een aanvullende malariapreventiestrategie voor gebieden in de Sahel-subregio van Afrika. De strategie omvat de toediening van maandelijkse kuren amodiaquine plus sulfadoxine-pyrimethamine aan alle kinderen jonger dan 5 jaar tijdens het hoge transmissieseizoen.

Resistentie tegen insecticiden

Sinds 2000 is de vooruitgang bij de beheersing van malaria voornamelijk te danken aan een betere toegang tot vectorbestrijdingsinterventies, met name in Afrika bezuiden de Sahara. Deze vooruitgang wordt echter bedreigd door opkomende resistentie tegen insecticiden bij Anopheles-muggen. Volgens het laatste Wereldmalariarapport meldden 73 landen resistentie van muggen tegen ten minste 1 van de 4 veelgebruikte klassen van insecticiden in de periode 2010-2019. In 28 landen werd resistentie van muggen gemeld tegen alle belangrijke klassen van insecticiden.

Ondanks de opkomst en verspreiding van resistentie van muggen tegen pyrethroïden, blijven met insecticide behandelde netten in de meeste omgevingen een aanzienlijk niveau van bescherming bieden. Dit bleek uit een groot onderzoek in vijf landen dat tussen 2011 en 2016 door de WHO werd gecoördineerd.

Hoewel de bevindingen van dit onderzoek bemoedigend zijn, blijft de WHO wijzen op de dringende behoefte aan nieuwe en verbeterde hulpmiddelen in de wereldwijde respons op malaria. Om een erosie van de impact van de belangrijkste vectorbestrijdingsmiddelen te voorkomen, onderstreept de WHO ook de kritieke noodzaak voor alle landen met voortdurende malariatransmissie om effectieve strategieën voor het beheer van insecticideresistentie te ontwikkelen en toe te passen.

Diagnose en behandeling

Een vroege diagnose en behandeling van malaria vermindert de ziekte en voorkomt sterfgevallen. Het draagt ook bij aan het verminderen van de overdracht van malaria. De beste beschikbare behandeling, met name voor P. falciparum malaria, is combinatietherapie op basis van artemisinine (ACT).

De WHO beveelt aan dat alle gevallen van vermoedelijke malaria worden bevestigd met behulp van een parasietgebaseerde diagnostische test (hetzij microscopie of een snellediagnosetest) voordat behandeling wordt toegediend. De resultaten van de parasitologische bevestiging kunnen in 30 minuten of minder beschikbaar zijn. Behandeling uitsluitend op basis van symptomen moet alleen worden overwogen wanneer een parasitologische diagnose niet mogelijk is. Meer gedetailleerde aanbevelingen zijn beschikbaar in de derde editie van de “WHO Guidelines for the treatment of malaria”, gepubliceerd in april 2015.

Antimalarial drug resistance

Resistentie tegen antimalariamiddelen is een terugkerend probleem. Resistentie van P. falciparum malariaparasieten tegen vorige generaties geneesmiddelen, zoals chloroquine en sulfadoxine-pyrimethamine (SP), werd wijdverspreid in de jaren 1950 en 1960, waardoor de inspanningen om malaria onder controle te krijgen werden ondermijnd en de winst in overleving van kinderen werd teruggedraaid.

Het beschermen van de werkzaamheid van antimalariamiddelen is van cruciaal belang voor de beheersing en uitbanning van malaria. Regelmatige controle van de werkzaamheid van geneesmiddelen is nodig om het behandelingsbeleid in malaria-endemische landen te informeren, en om te zorgen voor vroege detectie van, en reactie op, resistentie tegen geneesmiddelen.

In 2013 lanceerde de WHO de Emergency response to artemisinin resistance (ERAR) in de Greater Mekong subregion (GMS), een aanvalsplan op hoog niveau om de verspreiding van geneesmiddelresistente parasieten in te dammen en levensreddende middelen te bieden aan alle bevolkingsgroepen die risico lopen op malaria. Maar zelfs terwijl dit werk aan de gang was, doken onafhankelijk van elkaar nieuwe resistentiehaarden op in nieuwe geografische gebieden van de subregio. Tegelijkertijd waren er berichten over toegenomen resistentie tegen ACT-partnergeneesmiddelen in sommige gebieden. Er was een nieuwe aanpak nodig om gelijke tred te houden met het veranderende malarialandschap.

Tijdens de Wereldgezondheidsvergadering in mei 2015 lanceerde de WHO de strategie voor de uitroeiing van malaria in de Greater Mekong-subregio (2015-2030), die door alle landen in de subregio werd onderschreven. De strategie dringt aan op onmiddellijke actie en roept op tot de uitroeiing van alle soorten menselijke malaria in de hele regio tegen 2030, met prioritaire actie gericht op gebieden waar multidrugresistente malaria wortel heeft geschoten.

Met technische begeleiding van de WHO hebben alle landen in de regio nationale plannen voor de uitroeiing van malaria ontwikkeld. Samen met partners biedt de WHO voortdurende steun voor de inspanningen van de landen om malaria uit te roeien via het Mekong Malaria Elimination Programme, een initiatief dat is voortgekomen uit het ERAR

Surveillance

Surveillance houdt in dat de ziekte en programmatische reacties worden gevolgd en dat actie wordt ondernomen op basis van de ontvangen gegevens. Momenteel hebben veel landen met een hoge malariabelasting zwakke surveillancesystemen en zijn ze niet in staat om de verspreiding van de ziekte en trends te beoordelen, wat het moeilijk maakt om de reacties te optimaliseren en op uitbraken te reageren.

Effectieve surveillance is vereist op alle punten op de weg naar de uitroeiing van malaria. Sterkere systemen voor toezicht op malaria zijn dringend nodig om een tijdige en effectieve reactie op malaria in endemische regio’s mogelijk te maken, uitbraken en heropflakkeringen te voorkomen, de voortgang te volgen en regeringen en de wereldwijde malariagemeenschap ter verantwoording te roepen.

In maart 2018 heeft de WHO een referentiehandboek uitgebracht over toezicht op malaria, monitoring en evaluatie, monitoring en evaluatie. De handleiding biedt informatie over wereldwijde surveillancenormen en begeleidt landen bij hun inspanningen om surveillancesystemen te versterken.

Eliminatie

Malaria-eliminatie wordt gedefinieerd als de onderbreking van de lokale overdracht van een gespecificeerde malariaparasietensoort in een bepaald geografisch gebied als gevolg van doelbewuste activiteiten. Voortgezette maatregelen zijn nodig om te voorkomen dat de overdracht opnieuw begint. Malaria-uitroeiing wordt gedefinieerd als de permanente vermindering tot nul van de wereldwijde incidentie van malaria-infectie veroorzaakt door menselijke malariaparasieten als gevolg van doelbewuste activiteiten. Interventies zijn niet langer nodig zodra uitroeiing is bereikt.

Wereldwijd wordt het uitroeiingsnet breder, met meer landen die naar het doel van nul malaria toewerken. In 2019 meldden 27 landen minder dan 100 inheemse gevallen van de ziekte, tegen 6 landen in 2000.

Landen die ten minste 3 opeenvolgende jaren van 0 inheemse gevallen van malaria hebben bereikt, komen in aanmerking voor de WHO-certificering van malaria-uitroeiing. In de afgelopen twee decennia zijn 10 landen door de directeur-generaal van de WHO gecertificeerd als malariavrij: Verenigde Arabische Emiraten (2007), Marokko (2010), Turkmenistan (2010), Armenië (2011), Sri Lanka (2016), Kirgizië (2016), Paraguay (2018), Oezbekistan (2018), Algerije (2019) en Argentinië (2018). Het WHO Framework for Malaria Elimination (2017) biedt een gedetailleerde reeks instrumenten en strategieën voor het bereiken en handhaven van eliminatie.

Vaccins tegen malaria

RTS,S/AS01 (RTS,S) is het eerste en tot nu toe enige vaccin waarvan is aangetoond dat het malaria, en levensbedreigende ernstige malaria, bij jonge Afrikaanse kinderen aanzienlijk kan terugdringen. Het werkt tegen P. falciparum, de dodelijkste malariaparasiet ter wereld en de meest voorkomende in Afrika. Bij kinderen die in grootschalige klinische proeven 4 doses kregen, voorkwam het vaccin ongeveer 4 op de 10 malariagevallen over een periode van 4 jaar.

Omwille van het potentieel voor de volksgezondheid hebben de belangrijkste adviesorganen van de WHO voor malaria en immunisatie gezamenlijk een gefaseerde invoering van het vaccin aanbevolen in geselecteerde gebieden in Afrika bezuiden de Sahara. Drie landen – Ghana, Kenia en Malawi – zijn in 2019 begonnen met de introductie van het vaccin in geselecteerde gebieden met matige en hoge malariatransmissie. De vaccinaties worden verstrekt via het routine-immunisatieprogramma van elk land.

Het proefprogramma zal verschillende openstaande vragen in verband met het volksgezondheidsgebruik van het vaccin aanpakken. Het zal van cruciaal belang zijn om te begrijpen hoe de aanbevolen 4 doses RTS,S het best kunnen worden toegediend; de potentiële rol van het vaccin bij het terugdringen van sterfgevallen onder kinderen; en de veiligheid van het vaccin in de context van routinematig gebruik.

Dit door de WHO gecoördineerde programma is een gezamenlijke inspanning van de ministeries van Volksgezondheid in Ghana, Kenia en Malawi en een reeks binnenlandse en internationale partners, waaronder PATH, een non-profitorganisatie, en GSK, de ontwikkelaar en producent van het vaccin.

De financiering van het vaccinprogramma is rondgekomen via een samenwerking tussen 3 grote mondiale financieringsorganen voor de gezondheidszorg: Gavi, de Vaccine Alliance, het Wereldfonds ter bestrijding van aids, tuberculose en malaria, en Unitaid.

WHO-reactie

WHO Global technical strategy for malaria 2016-2030

De WHO Global technical strategy for malaria 2016-2030 – aangenomen door de Wereldgezondheidsvergadering in mei 2015 – biedt een technisch kader voor alle malaria-endemische landen. Het is bedoeld om regionale en landenprogramma’s te begeleiden en te ondersteunen bij hun inspanningen om malaria onder controle te krijgen en uit te bannen.

De strategie stelt ambitieuze maar haalbare wereldwijde doelen, waaronder:

• het terugdringen van de incidentie van malariagevallen met ten minste 90% tegen 2030;
• het terugdringen van het sterftecijfer aan malaria met ten minste 90% tegen 2030;
• het elimineren van malaria in ten minste 35 landen tegen 2030;
• het voorkomen van een heropleving van malaria in alle landen die malariavrij zijn.

Deze strategie is het resultaat van een uitgebreid raadplegingsproces dat 2 jaar heeft geduurd en waaraan meer dan 400 technische deskundigen uit 70 lidstaten hebben deelgenomen.

Het Wereldwijde Malariaprogramma

Het Wereldwijde Malariaprogramma van de WHO coördineert de wereldwijde inspanningen van de WHO om malaria onder controle te krijgen en uit te roeien door:

• normen, normen, beleid, technische strategieën en richtsnoeren op basis van bewijs vast te stellen, bekend te maken en de goedkeuring ervan te bevorderen;
• een onafhankelijke score bij te houden van de wereldwijde vooruitgang;
• benaderingen te ontwikkelen voor capaciteitsopbouw, systeemversterking en toezicht; en
• bedreigingen voor de beheersing en uitroeiing van malaria vast te stellen, evenals nieuwe actiegebieden.

Het programma wordt ondersteund en geadviseerd door de Malaria Policy Advisory Committee (MPAC), een groep van deskundigen op het gebied van malaria wereldwijd, die na een open benoemingsproces worden benoemd. Het mandaat van de MPAC bestaat erin strategisch advies en technische input te leveren en strekt zich uit tot alle aspecten van de beheersing en uitroeiing van malaria, als onderdeel van een transparant, responsief en geloofwaardig beleidsvormingsproces.

“High burden high impact approach”

Tijdens de Wereldgezondheidsvergadering in mei 2018 heeft de directeur-generaal van de WHO, dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, opgeroepen tot een agressieve nieuwe aanpak om de vooruitgang tegen malaria een impuls te geven. Een nieuwe landgestuurde respons – ” High burden to high impact” – werd in november 2018 gelanceerd in Mozambique.

De aanpak wordt momenteel aangestuurd door de 11 landen die een hoge last van de ziekte dragen (Burkina Faso, Kameroen, Democratische Republiek Congo, Ghana, India, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria, Uganda en Verenigde Republiek Tanzania). De belangrijkste elementen zijn:

1. politieke wil om de tol van malaria te verminderen;
2. strategische informatie om de impact te stimuleren;
3. betere begeleiding, beleid en strategieën; en
4. een gecoördineerde nationale malariareactie.

Gestimuleerd door de WHO en het RBM Partnership to End Malaria, “High burden to high impact” gaat uit van het principe dat niemand mag sterven aan een ziekte die kan worden voorkomen en gediagnosticeerd, en die met de beschikbare behandelingen volledig te genezen is.