Medicare Payment, Reimbursement, CPT code, ICD, Denial Guidelines

Covered Codes for Speech Therapy Providers

Cognitive Skills Development (CPT code 97532)
1. This procedure is reasonable and necessary for patients who have a disease or injury in which impairment of cognitive functioning is documented. Verminderde functies kunnen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, het vermogen om eenvoudige opdrachten op te volgen, aandacht voor taken, probleemoplossend vermogen, geheugen, het vermogen om een groot aantal stappen in een proces te volgen, in een logische volgorde te presteren en het vermogen om te rekenen.
2. Deze procedure is alleen redelijk en noodzakelijk wanneer hiervoor de vaardigheden van een ergotherapeut nodig zijn en deze procedure is ontworpen om tegemoet te komen aan specifieke behoeften van de patiënt en deel uitmaakt van het schriftelijk vastgelegde zorgplan.
3. De gebruikte behandelingstechnieken omvatten, maar zijn niet beperkt tot, het terugroepen van informatie, tafelactiviteiten gericht op aandachtsvaardigheden (bijv. annuleringstaken, doolhoven), en stapsgewijze processen die de patiënt moet volgen om de taak te voltooien, computerprogramma’s die zich op het bovenstaande richten.
4. De ontwikkeling van cognitieve vaardigheden moet redelijk en noodzakelijk zijn om het functioneren van de patiënt te herstellen en te verbeteren. De documentatie moet de training relateren aan verwachte functionele doelen die voor de patiënt haalbaar zijn.
5. Diensten die gelijktijdig worden verleend door artsen, ergotherapeuten en logopedisten kunnen worden gedekt, indien afzonderlijke en onderscheiden doelen zijn gedocumenteerd in het schriftelijke behandelplan.olgens sectie 1834(k) van de Wet, zoals toegevoegd door sectie 4541 van de BBA, is betaling mogelijk tegen 80 procent van de werkelijke kosten voor de diensten of het toepasselijke honorariumschema, afhankelijk van welk bedrag het laagst is, voor alle ambulante therapiediensten; dat wil zeggen fysiotherapiediensten, spraak-taalpathologiediensten, en ergotherapiediensten. Zoals bepaald in sectie 1834(k)(5) van de wet, werd een lijst met therapiecodes opgesteld op basis van een uniform coderingssysteem (namelijk HCPCS) om deze ambulante therapiediensten die worden betaald volgens de Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) te identificeren en te traceren.
De lijst met therapiecodes en hun respectievelijke benaming zijn te vinden op de CMS-website, meer bepaald op
http://www.cms.hhs.gov/TherapyServices/05_Annual_Therapy_Update.asp#TopOfPage. Twee van de aanduidingen die gebruikt worden voor therapiediensten zijn: “altijd therapie” en “soms therapie”. Een “altijd therapie” dienst moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde therapeut in het kader van een gecertificeerd therapieplan, en een “soms therapie” dienst kan worden uitgevoerd door een arts of een niet-arts buiten een gecertificeerd therapieplan.

Onder de OPPS wordt een aparte betaling voorzien voor bepaalde diensten die worden aangeduid als “soms therapie” diensten indien deze diensten worden geleverd aan poliklinische ziekenhuispatiënten als een niet-therapeutische dienst, d.w.z. zonder een gecertificeerd therapieplan. Om in het kader van de OPPS te worden betaald voor een niet-therapeutische prestatie, ZULLEN ziekenhuizen NIET de therapiemodifier GP (fysiotherapie), GO (ergotherapie) of GN (spraak-taalpathologie) toevoegen, of een therapie-inkomstencode 042x, 043x of 044x vermelden in combinatie met de “soms therapie”-codes die in de onderstaande tabel staan vermeld.
Als “soms therapie”-diensten worden uitgevoerd door een gekwalificeerde therapeut in het kader van een gecertificeerd zorgplan, moeten zorgverleners de juiste therapiemodifier GP, GO of GN toevoegen en de kosten declareren onder een toepasselijke inkomstencode voor therapie, met name 042x, 043x of 044x, om betaling volgens de MPFS te ontvangen. Deze instructie is niet van toepassing op declaraties voor “soms therapie”-codes die worden verstrekt als niet-therapeutische diensten op de poliklinische afdeling van het ziekenhuis en die worden betaald volgens de OPPS.
Met ingang van 1 januari 2015 zijn twee HCPCS-codes die zijn aangemerkt als “soms therapie”-diensten, G0456 (Negatieve druk wondtherapie, (bijv. vacuümondersteunde drainageopvang) met behulp van een mechanisch aangedreven apparaat, geen duurzame medische apparatuur, inclusief levering van patroon en verband(en), lokale applicatie(s), wondbeoordeling en instructies voor continue zorg, per sessie; totaal wondoppervlak kleiner dan of gelijk aan 50 vierkante centimeter) en G0457 (Negatieve druk wondtherapie, (bijv. opvang met vacuümondersteunde drainage) met een mechanisch aangedreven apparaat, geen duurzame medische hulpmiddelen, inclusief levering van patroon en verband(en), lokale applicatie(s), wondbeoordeling en instructies voor blijvende verzorging, per sessie; totale wond(en) met een oppervlakte van meer dan 50 vierkante centimeter) zou worden beëindigd en vervangen door twee nieuwe procedurecodes 97607 (Negatieve druk wondtherapie, (bv. vacuüm geassisteerde drainage collectie), met behulp van disposable, niet-duurzame medische apparatuur inclusief levering van een exsudaat management opvangsysteem, topische applicatie(s), wondbeoordeling, en instructies voor de verdere verzorging, per sessie; totaal wondoppervlak kleiner dan of gelijk aan 50 vierkante centimeter) en 97608 (Negatieve druk wondtherapie, (bv. vacuüm geassisteerde drainage collectie), met gebruik van wegwerp, niet-duurzame medische apparatuur inclusief opvangsysteem voor exsudaat, topische toepassing(en), wondbeoordeling en instructies voor doorlopende zorg, per sessie; totaal wondoppervlak groter dan 50 vierkante centimeter).

De lijst met HCPCS-codes die zijn aangewezen als “soms therapie”-diensten die kunnen worden betaald als niet-therapeutische diensten wanneer ze worden verstrekt aan poliklinische ziekenhuispatiënten, wordt weergegeven in de onderstaande tabel.
Diensten die zijn aangewezen als “soms therapie” die kunnen worden betaald als niet-therapeutische diensten voor poliklinische ziekenhuispatiënten
HCPCS Code Long Descriptor
92520
Larynxfunctieonderzoek (d.w.z., aërodynamische en akoestische tests)
97597
Verwijdering van gedevitaliseerd weefsel uit wond(en), selectief debridement, zonder verdoving (bijv, hogedrukwaterstraal met/zonder afzuiging, scherp selectief debridement met schaar, scalpel en tang), met of zonder lokale applicatie(s), wondbeoordeling en instructie(s) voor continue verzorging, inclusief eventueel gebruik van een whirlpool, per behandeling; totaal wondoppervlak kleiner dan of gelijk aan 20 cm2
97598
Verwijdering van gedevitaliseerd weefsel uit de wond(en), selectief debridement, zonder verdoving (bv, hogedrukwaterstraal met/zonder afzuiging, scherp selectief debridement met schaar, scalpel en tang), met of zonder lokale applicatie(s), wondbeoordeling, en instructie(s) voor verdere verzorging, inclusief eventueel gebruik van een whirlpool, per sessie; totaal wondoppervlak groter dan 20 cm2
97602
Verwijdering van gedevitaliseerd weefsel uit de wond(en), niet-selectief debridement, zonder verdoving (bv, nat-op-nat verband, enzymatisch, abrasie), inclusief topische applicatie(s), wondbeoordeling en instructie(s) voor verdere verzorging, per sessie
97605
Negatieve druk wondbehandeling (bijv. vacuüm geassisteerde drainage collectie), inclusief topische applicatie(s), wondbeoordeling en instructie(s) voor verdere verzorging, per sessie; totaal wond(oppervlak) kleiner dan of gelijk aan 50 vierkante centimeter
97606
Negatieve druk wondtherapie (bijv, vacuum geassisteerde drainageopvang), inclusief lokale applicatie(s), wondbeoordeling, en instructie(s) voor continue zorg, per sessie; totaal wondoppervlak groter dan 50 vierkante centimeter
97607
Negatieve druk wondtherapie, (bijv. vacuum geassisteerde drainageopvang), met gebruik van disposable, niet-duurzame medische apparatuur inclusief levering van exsudaatmanagement opvangsysteem, lokale applicatie(s), wondbeoordeling, en instructie(s) voor continue zorg, per sessie; totale wond(en) met een oppervlakte van 50 cm2 of minder
97608
Negatieve druk wondtherapie, (bv. vacuüm geassisteerde drainage collectie), met gebruik van wegwerp, niet-duurzame medische apparatuur inclusief opvangsysteem voor exsudaat, lokale applicatie(s), wondbeoordeling en instructies voor de verdere verzorging, per sessie; totaal wondoppervlak groter dan 50 cm2

97610
Lage frequentie, contactloze, niet-thermische ultrasound, inclusief plaatselijke toepassing(en), indien uitgevoerd, wondbeoordeling en instructie(s) voor blijvende verzorging, per dag

1. Spraak-/hoorbehandeling (CPT 92507)
De behandeling/interventie, (bv. preventie, herstel, verbetering en compensatie) en vervolgdiensten voor stoornissen van de spraak, articulatie, vloeiendheid en stem, taalvaardigheid en de cognitieve aspecten van communicatie:
a. Consultatie, counseling en doorverwijzing waar nodig;
b. Het geven van training en ondersteuning aan familieleden/verzorgers en andere communicatiepartners van personen met spraak-, stem-, taal-, communicatie-, taalbeheersings-, gehoor- en slikstoornissen;
c. Het ontwikkelen en vaststellen van effectieve augmentatieve en alternatieve communicatietechnieken en -strategieën, met inbegrip van het selecteren, voorschrijven en verstrekken van hulpmiddelen en apparatuur zoals geïdentificeerd in de State Practice Acts en het trainen van personen, hun familieleden/verzorgers en andere communicatiepartners in het gebruik ervan. Met betrekking tot spraakproducerende hulpmiddelen, gebruik CPT 92607 voor selectie en voorschrijven; gebruik CPT 92609 voor aanpassing en training;
d. Selecteren, aanmeten en tot stand brengen van effectief gebruik van geschikte prothese/adaptieve hulpmiddelen voor het spreken;
e. Het verlenen van auditieve revalidatie en daarmee samenhangende begeleidingsdiensten aan personen met gehoorverlies en aan hun familieleden/verzorgers;
f. Het bieden van interventies aan personen met centrale auditieve verwerkingsstoornissen.
92507 Behandeling van een spraak-, taal-, stem-, communicatie- en/of auditieve verwerkingsstoornis; individueel $79,77
92606 Therapeutische dienst(en) voor het gebruik van een niet-spraakgenererend apparaat, inclusief programmering en modificatie. Deze code is gebundeld met CPT-code 92507
Procedurecodes 92507, 92526, 92630, 92633, en 97535 vereisen modifier GN.
Speech therapy treatment will be denied when billed by any provider on the same day as a speech therapy evaluation or reevaluation.
Procedurecodes 92507, 92526, en 97535 kunnen worden vergoed in stappen van 15 minuten tot maximaal 1 uur per dag door dezelfde aanbieder. De tijd die in rekening kan worden gebracht voor therapiesessies omvat de tijd dat de therapeut:
– de cliënt voorbereidt op de sessie,
– bij de cliënt is, en
– documentatie aan het invullen is.
Aanbieders mogen geen diensten in rekening brengen die korter duren dan 8 minuten.

Verleners mogen twee procedurecodes voor auditieve revalidatie (92630 en 92633) per dag in rekening brengen
Speechtherapiebehandeling wordt geweigerd wanneer deze door een willekeurige verrichter in rekening wordt gebracht op dezelfde dag als een logopedische evaluatie of herbeoordeling.
De procedurecodes 92507, 92526 en 97535 kunnen door dezelfde verrichter worden vergoed in stappen van 15 minuten tot maximaal 1 uur per dag. De tijd die in rekening kan worden gebracht voor therapiesessies omvat de tijd dat de therapeut:
– de cliënt voorbereidt op de sessie,
– bij de cliënt is, en
– documentatie aan het invullen is.
Aanbieders mogen geen diensten in rekening brengen die korter duren dan 8 minuten. Aanbieders mogen twee auditieve revalidatie procedurecodes (92630 en 92633) per dag in rekening brengen
De volgende documentatie moet worden overlegd om voor autorisatie in aanmerking te komen:
– Een “CSHCN Services Program Authorization Request for Initial Outpatient Therapy (TP1)” formulier of een “CSHCN Services Program Authorization Request for Extension of Utpatient Therapy (TP2)” formulier moet worden overlegd voor aanvang van de zorg voor de huidige episode van therapie.
– Het meest recente evaluatie- en behandelplan met daarin:
– Gedocumenteerde leeftijd van de cliënt.
– Diagnose.
– Beschrijving van de specifieke therapie die wordt voorgeschreven.
– Specifieke behandeldoelen.
– Verwachte meetbare vooruitgang op weg naar de doelen.
– Duur en frequentie van de therapie.
– Aangevraagde data van diensten.