Medicatieoverwegingen voor een operatie

De rol van het preoperatieve beoordelingsteam van apothekers is in de eerste plaats het verkrijgen van een nauwkeurige medicatie- en allergieanamnese voor de patiënt. Op basis van de medicatieanamnese kan het nodig zijn advies te geven over het stoppen of wijzigen van medicatie vóór een operatie om ervoor te zorgen dat de patiënt de anesthesie en de ingreep zelf veilig kan ondergaan.

Hoewel sommige geneesmiddelen moeten worden gestopt, is het belangrijk dat andere worden gecontinueerd. Voorbeelden van geneesmiddelen die moeten worden gecontinueerd zijn anti-parkinsonmedicijnen en bètablokkers, het eerste omdat het weglaten daarvan de mobiliteit kan verminderen en het herstel kan belemmeren,1,2 en het tweede omdat zij de tachycardie en de verhoogde bloeddruk kunnen helpen onderdrukken die door anesthesie en chirurgie worden veroorzaakt.3 Ons apotheekteam heeft richtsnoeren ontwikkeld op basis van beschikbare artikelen, samenvattingen van productkenmerken, andere richtsnoeren, tijdschriftartikelen en adviezen van anesthesisten en chirurgen. Deze worden al meer dan vier jaar met succes gebruikt.

Bij het bepalen of de medicatie moet worden gestopt of voortgezet, moet rekening worden gehouden met de farmacologie van de middelen en met patiënt- en operatiespecifieke factoren (bv. de gradatie van de operatie; graad 1 is een kleine en graad 4 een grote complexe operatie). Panel 1 geeft enkele voorbeelden.

Panel 1: Geneesmiddelen die mogelijk moeten worden gestopt
Cytokinemodulatoren Cytokinemodulatoren kunnen het risico op infectie verhogen en de wondgenezing vertragen.1,4,5 Overweeg twee tot vier weken voor de operatie te stoppen, afhankelijk van het risico (een hoger risico omvat graad 3+ operaties en patiënten met diabetes). Raadpleeg zo nodig een reumatoloog.
Lithium Elektrolytstoornissen en verminderde nierfunctie kunnen lithiumtoxiciteit versnellen.1,2,6,7 Bij graad 1 of 2 operaties kan het medicijn worden voortgezet met nauwkeurige controle van ureum en elektrolyten. Bij een operatie van graad 3 of 4 moet het 24 uur voor de ingreep worden gestaakt.
Antipsychotica Antipsychotica kunnen aritmieën versterken en hypotensie versterken door a1-receptorblokkade.2,8 Ze kunnen worden gecontinueerd, maar voor clozapine wordt de beslissing beïnvloed door het merk. Zaponex kan worden voortgezet (hoewel de SPC hierover geen informatie bevat), maar clozaril moet waar mogelijk 12 uur voor de operatie worden gestaakt volgens de richtlijnen van de Clozaril Patient Monitoring Service. Als clozapine wordt gestaakt, moet het binnen 48 uur opnieuw worden gestart, in de normale dosis.

operatieproblemen

Tracheale intubatie en chirurgische incisie kunnen de hartslag en bloeddruk verhogen, dus het is belangrijk dat de meeste cardiale geneesmiddelen zoals anti-anginals en antihypertensiva worden voortgezet. Geneesmiddelen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) beïnvloeden, vormen echter een uitzondering. Algemene anesthetica veroorzaken vasodilatatie en geneesmiddelen zoals angiotensine-converterende enzymremmers kunnen de resulterende hypotensie verergeren.9-12 Dit is een groter probleem bij grote chirurgische ingrepen (deze patiënten hebben meer kans op vochtverlies) en bij patiënten met een epiduraal in situ omdat dit ook vasodilatatie veroorzaakt. Paneel 2 geeft voorbeelden van geneesmiddelen die moeten worden gestopt.

Paneel 2: Voorbeelden van geneesmiddelen die moeten worden gestopt
Antihypertensiva (renine-angiotensine-aldosteronsysteem) Intractabele hypotensie kan zich onder anesthesie ontwikkelen, met name bij hypovolemie en gelijktijdige epidurale anesthesie.9-13 Angiotensineconverterende enzyminhibitoren, angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s) en directe renineremmers (bv. aliskiren) moeten niet meer worden toegediend op de ochtend van de operatie, indien zij ’s ochtends worden toegediend, of vanaf de avond vóór de operatie, indien zij ’s avonds worden toegediend. Bij tweemaal daagse inname moeten zowel de avond- als de ochtenddosis worden weggelaten. Wanneer een patiënt zowel een ACEI als een ARB inneemt en een operatie van graad 1 of 2 ondergaat, moet de ACEI zoals hierboven beschreven worden weggelaten. Patiënten die een operatie van graad 3 of 4 ondergaan, moeten zowel de ACEI als de ARB weglaten.
Anticholinesterasen Anticholinesterasen verlengen de werking van depolariserende neuromusculaire blokkeringsmiddelen. Middelen tegen dementie (zoals galantamine en rivastigmine) moeten de dag voor de operatie worden gestopt. Rivastigmine en galantamine zijn omkeerbare remmers van acetylcholinesterase. Beide verlengen de effecten van suxamethonium en patiënten moeten langer onder narcose blijven – totdat de verlamming is verdwenen – voordat zij veilig wakker kunnen worden en zelfstandig kunnen ademen. Rivastigmine antagoniseert ook de effecten van niet-depolariserende spierverslappers, zodat hun spierverslappende effecten worden omgekeerd en de patiënt moeilijk te verlammen is. Donepezil zou de effecten van suxamethonium kunnen versterken en de effecten van niet-depolariserende spierverslappers kunnen tegengaan. Het wordt echter voortgezet omdat het twee tot drie weken voor een operatie moet worden gestaakt (vanwege de lange halfwaardetijd) en als het middel drie tot zes weken wordt gestaakt, krijgen patiënten bij hervatting van de behandeling niet het oorspronkelijke functieniveau dat zij bij de eerste behandeling hadden. Anticholinesterasen die bij myasthenia gravis worden gebruikt (bv. pyridostigmine en neostigmine) worden gewoonlijk voortgezet om verlamming van de bij de ademhaling betrokken spieren te voorkomen, maar de anesthesist moet hiervan op de hoogte worden gesteld. Soms kan de anesthesist vragen om ze op de dag van de ingreep achterwege te laten.1,2,14 Vermijd suxamethonium bij deze patiënten.1,2
Antidepressiva Hypertensieve crisis kan optreden wanneer monoamine oxidase remmers worden gebruikt in combinatie met sympathomimetica1-3,6,7,15,16 (bv. noradrenaline). Onomkeerbare MAO-remmers moeten twee weken voor een operatie worden gestopt, maar dit moet worden besproken met de anesthesist en de psychiater van de patiënt. Opgemerkt moet worden dat het herstel van de MAOI-functie bij onomkeerbare middelen tot drie weken kan duren.6,7 Moclobemide, een reversibel MAOI, kan 24 uur voor een operatie worden gestopt. De korte eliminatiehalfwaardetijd betekent dat de activiteit binnen 24 uur na het stoppen weer normaal is.6,7
Kruidenmiddelen Efedra verhoogt het risico op myocardinfarct en beroerte als gevolg van tachycardie en hypertensie, echinacea kan het risico op infectie en slechte wondgenezing verhogen, valeriaan kan de sedatie verhogen en knoflook kan het risico op bloedingen verhogen.17 Het ziekenhuis heeft een lijst van kruidenmiddelen die wij patiënten adviseren een week voor een operatie te stoppen. Hiertoe behoren ook kattenklauw, ginseng, omega visoliën en zaagpalm, maar we stoppen met alle kruiden- of homeopathische middelen die we niet kennen.
Heparine/laag moleculair gewicht heparine De laatste kuurdosis moet ten minste 24 uur voor de operatie worden gegeven. De laatste profylactische dosis moet ten minste 12 uur voor de operatie worden toegediend.

Het bloedingsrisico van een operatie is afhankelijk van het type. Een grote buikoperatie houdt bijvoorbeeld een groter risico in dan een arthroscopie. Elk anticoagulans of antiplatelet kan het risico op bloedingen verhogen. Voor patiënten die bijvoorbeeld anticoagulantia innemen, vragen wij gegevens op (indicatie, dosis, streefwaarde voor de internationale genormaliseerde verhouding) en sturen wij deze naar de trombosedienst voor advies (dat meestal inhoudt dat het anticoagulans moet worden gestopt). Nieuwere orale anticoagulantia, zoals dabigatran en rivaroxaban, zijn nu beschikbaar. Deze zijn voorbehouden voor de postoperatieve preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten die een totale heup- of knieprothese hebben ondergaan, maar naarmate de indicaties voor deze geneesmiddelen toenemen, zal het nodig zijn ze preoperatief te overwegen.

Antiplateletmiddelen

Bij de beoordeling van een antiplatelettherapie is het van essentieel belang de indicatie voor de therapie na te gaan en de risico’s van stoppen (verhoogd cardiovasculair risico) af te wegen tegen die van doorgaan (bloedingen).18 De apotheker in de preoperatieve kliniek controleert de risicofactoren van de patiënt (d.w.z. coronaire stents, myocardinfarct, cerebrovasculair accident, transient ischaemic attack, perifeer vaatlijden) en houdt rekening met het type operatie dat de patiënt zal ondergaan. Operaties waarbij we zouden overwegen te stoppen met antiplaatjesbehandeling zijn onder meer colorectale chirurgie graad 3 of 4, transurethrale resectie van de prostaat (TURP) en abdominale aorta-aneurysma (AAA)-reparatie.

Aspirine

Aspirine wordt gewoonlijk voortgezet, tenzij er bij een ingreep een specifiek risico op overmatige bloedingen bestaat. Patiënten kan nog steeds worden gevraagd om door te gaan met hun aspirine als de preoperatieve beoordeling apotheker een significant cardiovasculair risico identificeert, bijvoorbeeld een kransslagaderstent of substantiële cardiale voorgeschiedenis (bijvoorbeeld recent of meervoudig myocardinfarct of beroerte). Het wordt over het algemeen veilig geacht om met aspirine te stoppen als het voor primaire preventie wordt gebruikt. Wanneer aspirine wordt gestaakt, moet dit zeven dagen voor een ingreep gebeuren, zodat nieuwe bloedplaatjes kunnen worden aangemaakt.19,20

Clopidogrel

Wanneer clopidogrel veilig wordt geacht, moet het bij gebruik als enkelvoudig middel idealiter zeven dagen voor een operatie worden gestaakt wanneer de patiënt mogelijk een epidurale of spinale anesthesie krijgt.2 De reden hiervoor is een mogelijk verhoogd risico op hematoom, waardoor het ruggenmerg kan worden samengedrukt. Clopidogrel geeft ook hetzelfde bloedingsrisico als aspirine voor sommige procedures. Voor patiënten die niet allergisch zijn voor aspirine, kan het mogelijk zijn over te schakelen op aspirine 75 mg per dag gedurende zeven dagen. Dit kan worden overwogen wanneer de apotheker een specifiek cardiovasculair risico heeft vastgesteld. De anesthesist wordt erbij betrokken als bescherming tegen bloedplaatjes noodzakelijk wordt geacht, maar de patiënt geen aspirine kan innemen.

Dual antiplatelet therapy

Aspirine en clopidogrel worden gezamenlijk voorgeschreven na acute coronaire syndromen (ACS) en na percutane coronaire interventie waarbij een stent wordt ingebracht. Patiënten met ACS moeten de combinatie gedurende een jaar voortzetten, waarna de clopidogrel kan worden gestopt en de aspirine kan worden voortgezet. Dual antiplatelet therapy moet worden voortgezet gedurende minimaal drie maanden na het inbrengen van een bare metal stent en gedurende minimaal 12 maanden na het inbrengen van een drug-eluting stent.21

Patiënten met een coronaire stent vormen onze grootste uitdaging. Net als bij ACS zouden we altijd proberen de operatie uit te stellen totdat het veilig was om met clopidogrel te stoppen. Het is echter niet altijd haalbaar om een operatie uit te stellen (bijvoorbeeld bij urgente gevallen van kanker). In deze gevallen bespreekt de apotheker het beste plan van aanpak met een anesthesist en de chirurg van de patiënt. Aspirine wordt voortgezet, maar de clopidogrel wordt vijf dagen voor de operatie gestopt en tirofiban (kortwerkend) wordt bij deze patiënten als overbruggingsmiddel gebruikt.22,23

Op het moment dat ik dit schrijf, is een nieuw antiplateletmiddel – prasgurel – beschikbaar gekomen. Wij behandelen dit zoals we clopidogrel behandelen.

Dipyridamole

Dipyridamole verandert niets aan de bloedingstijden of aan de bloedplaatjesaggregatie in het laboratorium. Als afzonderlijk middel kan het veilig worden gebruikt, maar omdat het regelmatig samen met andere bloedplaatjesremmers wordt gebruikt, zijn chirurgen en anesthesisten bezorgd over mogelijke additieve effecten. Wanneer andere bloedplaatjesremmers pre-operatief worden voortgezet, wordt dipyridamol 24 uur pre-operatief gestopt.18,24

Anaesthesieproblemen

Neuromusculaire blokkeringsmiddelen die voor anesthesie worden gebruikt, werken door te interfereren met acetylcholine (ACh) in de neuromusculaire junctie. Neuromusculaire blokkade leidt tot spierontspanning en kortdurende verlamming.

ACh wordt normaal afgebroken door het enzym cholinesterase. Patiënten die anticholinesterasen gebruiken, kunnen een probleem vormen omdat deze geneesmiddelen het effect van depolariserende neuromusculaire blokkers (bv. suxamethonium) verminderen door het ACh-niveau bij de neuromusculaire junctie te verhogen (als gevolg van verminderde enzymatische afbraak). Het verhoogde ACh concurreert met het suxamethonium. Tegelijkertijd wordt de werkingsduur van suxamethonium verlengd omdat het normaal ook door cholinesterase wordt afgebroken.

Niet-depolariserende neuromusculaire blokkeringsmiddelen, zoals atracurium, werken door de binding van ACh aan receptorplaatsen competitief te blokkeren, waardoor de depolarisatie wordt verlengd en dus blokkade optreedt. Anticholinesterasen neutraliseren het effect van deze geneesmiddelen; zij verhogen het niveau van ACh bij de neuromusculaire junctie en vergroten zo de concurrentie om de receptorplaatsen. Als het mogelijk is, moet het gebruik van anticholinesterasen peri-operatief worden vermeden (zie Panel 2).

Patiënten met zure reflux

Patiënten met zure reflux lopen het risico van zure aspiratie onder algehele anesthesie. Protonpompremmers of H2-antagonisten helpen de pH-waarde van de maag te verhogen en het maagzuurvolume te verlagen, en verminderen het risico op zure aspiratie, zodat zij moeten worden voortgezet.25,26

Patiënten met diabetes

Onder anesthesie worden de tekenen en symptomen van hypoglykemie gemaskeerd en dit kan leiden tot fataal hersenletsel.27,28 Patiënten met diabetes krijgen advies over het wijzigen van de medicatie vóór de operatie om hypoglykemie te voorkomen. Het ziekenhuis heeft een richtlijn voor het beheer van deze patiënten, maar het apotheekteam is deze momenteel aan het herzien in overeenstemming met het recente NHS-document “Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards.” Dit document, uitgebracht in april 2011, zou ziekenhuizen ertoe moeten hebben aangezet hun protocollen voor patiënten met diabetes te herzien.

Richtlijnen in gebruik

Ervoor zorgen dat de medicatie preoperatief op de juiste manier wordt afgehandeld, is een cruciaal onderdeel van de rol van het apotheekteam. Onze preoperatieve medicatierichtlijnen zijn geëvolueerd naarmate nieuw bewijsmateriaal en nieuwe geneesmiddelen beschikbaar kwamen. In de toekomst zullen ze beschikbaar zijn op het intranet van de Trust, zodat andere zorgverleners ze ook buiten de pre-operatieve evaluatiekliniek kunnen raadplegen.

De pre-operatieve evaluatieafdeling van het Maelor ziekenhuis van Wrexham heeft opgeleide technici die in staat zijn bepaalde medicatieadviezen te geven. De technici volgen specifieke verwijscriteria die hen opdragen de patiënt door te verwijzen naar de apotheker voor advies wanneer dat nodig is.

1. British National Formulary maart 2011. BMJ Group en Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. Het elektronische geneesmiddelencompendium. <Bijgewerkt tussen augustus 2006 – januari 2011>
3. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
4. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. BSR/BHPR-richtlijn voor behandeling met ziektemodificerende anti-reumatische geneesmiddelen (DMARD) in overleg met de Britse vereniging van dermatologen. Reumatologie. April 2008.
5. Royal College of Nursing. Beoordelen, beheren en monitoren van biologische therapieën voor inflammatoire artritis: Richtlijnen voor reumatologiebeoefenaars. April 2003.
6. Rahman M, Beattie J. Medicatie in de pre-operatieve periode. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
7. Drugs in the peri-operative period. 1 – Stoppen of doorgaan met geneesmiddelen rond de operatie. DTB 1999;37(9):62-4.
8. Clozapine Monitoring Service correspondentie. August 2003
9. Raja SG, Fida N. Should angiotensine converting enzyme inhibitors/angiotensine II receptor antagonists be weggelaten before cardiac surgery to avoid postoperative vasodilation? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
10. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
11. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
12. Bertrand M et al. Should the Angiotensin II Antagonists be discontinued before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
13. Rahman MH, Beattie J. Peri-operatieve medicatie bij patiënten met hart- en vaatziekten. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
14. Novartis Medical Information Officer. E-mailcorrespondentie – Exelon (rivastigmine) pleisters bij patiënten die een operatie moeten ondergaan. 23 maart 2011.
15. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
16. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. 9e Editie. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
17. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
18. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
19. Rahman MH, Beattie J. Per-operatieve medicatie bij patiënten met hart- en vaatziekten. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
20. Drugs in the peri-operative period. 4 – Cardiovasculaire geneesmiddelen. DTB 1999;37(12):89-92.
21. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Preventie van voortijdige stopzetting van dubbele antiplatelettherapie bij patiënten met coronaire arteriële stents. Circulation 2007;11.
22. Broad L et al. Case Report. Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective, non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
23. Savonitto S et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with Tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
24. Boehringer Ingelheim. Correspondentie via fax. Asasantin/Persantin Retard – Chirurgie. 26 November 2007.
25. Ng A, Smith G. Gastro-oesofageale reflux en aspiratie van maaginhoud in de anesthesiepraktijk. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
26. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
27. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative care and diabetes. The Pharmaceutical Journal 2004;272:323-5.
28. Drugs in the peri-operative period: 2 – Corticosteroïden en therapie bij diabetes mellitus. DTB 1999;37(9):68-70.