Gepubliceerd: 6 juni 2013
NSAIDs and Acute Kidney Injury
Dit artikel is meer dan vijf jaar oud. Sommige inhoud is mogelijk niet meer actueel.
Prescriber Update 34(2):14-15
juni 2013
Key Messages
- Alle NSAID’s (inclusief COX-2-remmers) zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van acute nierschade.
- Acute nierschade komt vaker voor bij patiënten met andere risicofactoren – met name hypovolemische toestanden.
- De nierfunctie moet worden gecontroleerd bij risicopatiënten.
- Als acute nierschade optreedt, moet het NSAID worden gestopt.
- NSAID’s moeten worden vermeden bij patiënten die interstitiële nefritis ontwikkelen of in het verleden hebben gehad.
Alle niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van acute nierschade.
NSAID’s en acute nierschade
NSAID’s kunnen twee verschillende vormen van acute nierschade veroorzaken1.
- Haemodynamisch gemedieerd (bijv. pre-renale schade en/of acute tubulaire necrose).
- immuun gemedieerd (bv. acute interstitiële nefritis).
Acute nierschade vertegenwoordigt een continuüm van nierschade, variërend van klinisch asymptomatische veranderingen in de nierfunctie tot nierfalen en overlijden. Acute nierschade wordt gekenmerkt door een snelle daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) in de loop van uren tot dagen.
Presentatie en diagnose
Er zijn geen specifieke tekenen of symptomen voor door NSAID’s veroorzaakte acute nierschade. Symptomen van acute nierschade kunnen aspecifiek zijn en bestaan uit kortademigheid, vermoeidheid, verwardheid, misselijkheid, verminderde urineproductie en zwelling van enkel/been2.
Patiënten met pre-renale schade kunnen tekenen van volumedepletie vertonen (bv. tachycardie, absolute of posturale hypotensie, lage veneuze jugulaire druk, droge slijmvliezen). Patiënten met interstitiële nefritis kunnen kenmerken vertonen van een systemische overgevoeligheid met inbegrip van koorts, gewrichtspijn en een pruritische erythemateuze huiduitslag. Eosinofilie kan ook aanwezig zijn.
Pathogenese en risicofactoren
NSAID’s remmen reversibel de productie van renale prostaglandinen via hun remming van COX-1 en COX-2. Maximale remming treedt op bij steady-state plasmaconcentraties (gewoonlijk 3-7 dagen).
Renale prostaglandinen veroorzaken verwijding van de afferente arteriole van de nier. Dit mechanisme is belangrijk voor de instandhouding van de GFR wanneer de doorbloeding van de nieren is verminderd (d.w.z. niet bij jonge, gezonde mensen)1. Daarom zal het gebruik van NSAID’s waarschijnlijk een groter effect hebben op de nierfunctie bij patiënten met andere risicofactoren (tabel 1).
Het is onduidelijk hoe NSAID’s acute interstitiële nefritis induceren. Er is echter gesuggereerd dat remming van cyclooxygenase leidt tot preferentiële omzetting van arachidonzuur in leukotriënen, die vervolgens helper-T-cellen kunnen activeren1.
Tabel 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect |
|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs voorkomen efferente arteriole vasoconstrictie die ook belangrijk is voor behoud van GFR |
| Gebruik van de ’triple whammy’ (ACE-remmer of ARB plus diureticum plus NSAID) | Diureticum kan volumedepletie veroorzaken. Zie hierboven voor ACE-remmer/ARB-effecten. |
ACE=Angiotensine Converting Enzyme; ARB=Angiotensine II Receptor Blocker
Pre-existente chronische nierziekte en toenemende leeftijd zijn de meest voorkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut nierletsel3.
The ‘Triple Whammy’
Een recente nested case-control studie toonde aan dat het huidige gebruik van een drievoudige therapie (ACE-remmer/ARB, diureticum en een NSAID) geassocieerd was met een verhoogde kans op acute nierschade (Rate Ratio 1,31, 95% CI 1,12-1,53) in vergelijking met een dubbele therapie (diureticum plus ACE-remmer/ARB).
Het grootste risico werd waargenomen in de eerste 30 dagen van gebruik (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4. Dit ’triple whammy’-effect werd begin 2000 voor het eerst vastgesteld aan de hand van meldingen van gevallen en werd in 2002 onder de aandacht gebracht in Prescriber Update5.
Behandeling
De nierfunctie zal bij de meeste patiënten herstellen na het staken van de NSAID-therapie. Steroïden kunnen het herstel bevorderen bij patiënten met interstitiële nefritis die niet verbeteren na het staken van de NSAID-therapie. Het gebruik van NSAID’s moet in de toekomst bij dergelijke patiënten worden vermeden1.
Nieuw-Zeelandse informatie
NSAID’s zijn geïndiceerd ter verlichting van matige pijn en ontsteking in verband met aandoeningen zoals reumatische aandoeningen, chirurgie en/of dysmenorroe.
PHARMAC-gegevens geven aan dat ibuprofen het meest voorgeschreven NSAID is in Nieuw-Zeeland. Daarna volgen diclofenac en naproxen.
Het Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) ontving 119 meldingen van bijwerkingen van de nieren in verband met het gebruik van NSAID’s (inclusief COX-2-remmers) vanaf 1 januari 2000 (figuur 1).
Figuur 1: Meldingen van bijwerkingen van de nieren van 1 januari 2000 tot en met 31 december 2012
Bijna 70% van de meldingen was ernstig, waaronder vier sterfgevallen en 12 die als levensbedreigend werden beschouwd. De meerderheid van de meldingen (74%) vond plaats bij patiënten van 50 jaar en ouder.
Diclofenac was het NSAID dat het vaakst werd gebruikt (53 meldingen). In twee derde van de meldingen werden ook andere geneesmiddelen als verdacht beschouwd, waaronder vier meldingen die de “triple whammy” beschreven. De meldingen betroffen acuut nierfalen (33 meldingen), niertubulaire necrose (5) en interstitiële nefritis (12).
Zorgverleners worden aangemoedigd vermoedelijke bijwerkingen van NSAID’s aan de CARM te melden.
- Rose BD, Post TW. 2013. NSAID’s: Acute nierschade (acuut nierfalen) en nefrotisch syndroom. In UpToDate, Basow, DS. (ed). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (geraadpleegd op 10 mei 2013).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (geraadpleegd op 10 mei 2013).
- Best Practice Advocacy Centre. 2012. Acute-on-chronische nierziekte: preventie, diagnose, beheer en doorverwijzing in de eerstelijnszorg. Tijdschrift voor de Beste Praktijk 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(geraadpleegd 10 mei 2013).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Concurrent use of diuretica, angiotensine converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. A Dangerous Trio. Voorschrijversupdate 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (geraadpleegd op 23 mei 2013).