Hoewel echografie de primaire methode bij uitstek is om de nieren te onderzoeken, hebben wij voor deze studie de voorkeur gegeven aan spiraal CT, omdat enerzijds sommige parameters niet meetbaar zijn met echografie, en anderzijds individuele herformattering in alle dimensies met resoluties tot in het submillimeter bereik retrospectief kan worden uitgevoerd vanuit de volume datasets, wat het mogelijk maakt om te anticiperen op buitengewoon precieze metingen. Afhankelijk van de contrastmiddelfase is het mogelijk de nierstructuren en het opvangsysteem exact af te bakenen en de omliggende organen nauwkeurig te beoordelen. Sommige van de voor de LPP aangegeven invloedsfactoren waren reeds bekend, andere, zoals het aantal vaten of de positie van de nier niet, hoewel hun effect soms uitgesproken is en er zeker rekening mee moet worden gehouden bij de beoordeling van de grootte in individuele gevallen.
De waarden voor LPP komen zeer nauw overeen met die welke voor echografie zijn aangegeven . Naast de beoordeling van coronale heropmaak, de meest betrouwbare methode voor het bepalen van het LPP , werden ook sagittale en individuele heropmaak gebruikt, afhankelijk van de rotatie van de nieren, zodat we moeten uitgaan van de grootst mogelijke betrouwbaarheid van de resultaten. Er is gekozen voor de thin slice, multidetector techniek om zeer nauwkeurige gegevens te verkrijgen.
Toch moeten we wijzen op enkele zwakke punten van de studie.
De patiëntengroep was geen aselect gekozen steekproef. Het alternatief, het samenstellen van een echte aselecte steekproef, was niet mogelijk wegens het gevaar van blootstelling aan straling van de CT. De omvang van een mogelijk vertekeningseffect, als dat al bestaat, zou moeten worden geminimaliseerd door het grote aantal patiënten met verschillende ziekten die niets te maken hebben met de nieren en de lagere urinewegen. Om de omvang van hun invloed in te schatten, werden ziekten van de nieren en de lagere urinewegen die bij de beeldvorming aan het licht kwamen, niet uitgesloten indien zij in de voorgeschiedenis van de patiënt niet bekend of symptomatisch waren en geen invloed hadden op het nierparenchym. Het weglaten van de gegevens van deze patiënten leidde niet tot een wijziging van de nierafmetingen in het aangegeven gebied. Door de uitsluiting van klinisch opvallende “maximumvarianten” van deze ziekten kunnen we alleen aannemen dat de invloeden die ondergeschikt zijn aan de hoofdfactoren enigszins onderschat zijn. Patiënten in de beginstadia van chronische nierziekte kunnen per ongeluk in de patiëntengroep zijn opgenomen; zij waren echter waarschijnlijk ondervertegenwoordigd ten gevolge van negatieve selectie door de keuze van de scanner in vergelijking met een volledig willekeurig geselecteerde steekproef. Nadat een diagnose was gesteld, werd elke CT tijdens het onderzoek slechts eenmaal geëvalueerd, en niet, zoals wenselijk zou zijn geweest, tweemaal door twee verschillende waarnemers. Om fouten tot een minimum te beperken, werd deze evaluatie door twee waarnemers in consensus uitgevoerd. De belangrijke kwestie van de overdraagbaarheid van de waarden naar echografie kan voor de meeste metingen niet worden behandeld, maar de bijna exacte overeenstemming van de LPP-waarden met echografiegegevens kan als een goede indicatie van de overdraagbaarheid worden beschouwd.
Het belangrijkste voordeel van een MD-CT boven een spiraal CT met één rij is een kortere opnametijd. De volumegegevens van een MD-CT zijn dus veel minder onderhevig aan bewegings- of ademhalingsartefacten. Uit ervaring weet men dat de gegevens van een spiraal CT met één rij ook vrij nauwkeurig zijn, maar aangezien vergelijkende studies niet bestaan en om ethische redenen niet kunnen worden uitgevoerd, kan men alleen maar veronderstellen dat de bevindingen herhaalbaar zijn met de techniek met één rij. Er is geen gebruik gemaakt van volumetrische analyse, aangezien dit zeer tijdrovend en duur is en de toepassing ervan nog niet is ingeburgerd. Voorts hebben wij geen gebruik gemaakt van de lichaamsoppervlakte (BSA), een bekende beïnvloedende factor voor het niervolume, aangezien de meer gebruikelijke BMI werd gebruikt als criterium voor de factor “zwaarlijvigheid”, en de twee indexen niet onafhankelijk van elkaar zijn. Bovendien is, afgezien van het feit, dat de creatininespiegels bij de meeste patiënten normaal waren, respectievelijk < 2 mg/dl bij een kleine subgroep van patiënten, niets bekend over mogelijke correlaties van nierfunctie- en volumemetingen in de huidige studie. De resultaten van ultrasonografische volumemetingen van de nieren zijn veelbelovend , maar verder onderzoek is nodig om deze mogelijkheden te verbeteren.
In principe kan de nierlengte worden geschat met behulp van onder andere echografie, MRI, intraveneuze pyelogrammen en CT . De CT voorspelt de nierlengte beter dan andere modaliteiten, maar alle modaliteiten hebben te maken met voorspelfouten met betrekking tot de nierlengte . Er werd verwacht dat de bestaande CT-gegevens betreffende de nierlengte aanzienlijk zouden worden verbeterd, omdat zij afkomstig waren van 7 mm dikke coupes, die in het slechtste geval een schattingsfout van maar liefst 14 mm in de z-as teweegbrachten ten gevolge van partiële volumeartefacten. De consistentie van de gegevens uit onze studie, vergeleken met de studie van Kang et al. moet echter als goed worden beschouwd, en zelfs de waarden van de standaardafwijking zijn in overeenstemming. De hier gepresenteerde waarden voor de lengte van de nieren zijn iets hoger, omdat de lengteas bij elke afzonderlijke nier in 3D exact werd aangepast, waardoor de onderschatting van de lengte ten gevolge van projectiefouten in de x- en y-as werd gecorrigeerd. Deze onderschatting van de lengte is ook het voornaamste probleem bij gebruik van echografie, zoals kan worden afgeleid uit de gegevens van Kang et al. De lengteas van een nier is bij echografie niet altijd perfect instelbaar. Bovendien is de echografie techniek afhankelijk van de sonograaf . Er is slechts weinig bekend over metingen van de niergrootte met behulp van MRI. Deze lijkt beter te zijn dan echografie wat betreft het schatten van de nierlengte . Hoewel een zeer hoge overeenkomst met gegevens verkregen met CT mag worden verwacht, ontbreekt op dit moment een studie die CT en MRI in dit opzicht vergelijkt.
De gedifferentieerde waarneming van de niergrootte is klinisch van groot belang, omdat veel ziekten geassocieerd zijn met veranderingen in de niergrootte . Het normale bereik is groot , en wat “normaal” is hangt af van vele factoren. Binnen de standaardafwijking van LPP zijn er waarden <9 cm bij slanke oudere vrouwen en tot 13 cm bij mannen van in de vijftig. In aanwezigheid van andere factoren, zoals normale ADRA’s of opvallende lichaamsomvang, zijn er gevallen waarin LPP’s van <8 of >14 cm als normaal kunnen worden beschouwd en niet verkeerd kunnen worden opgevat als een teken van een cirrotische nier of acuut nierfalen. Niet-geslachtsspecifieke gegevens, volgens welke normale rechternieren 11 ± 1 cm lang zijn en linkernieren 11,5 ± 1 cm , of 11 en 12 cm lang, 5 en 7 of 7,5 cm breed, en 2,5 of 3 cm dik , zijn in de klinische praktijk niet erg bruikbaar. De beïnvloedende factoren voor de grootte moeten afzonderlijk worden bekeken om tot relevante conclusies en informatie te komen.
De leeftijdsgebonden afname van de LPP en PW zijn welbekend. De toename van de LPP bij mannen tot hun vijftigste is reeds gedocumenteerd in gegevens van Simon , die dit echter niet bewust heeft vastgelegd. Terwijl het LPP bij mannen in het derde decennium slechts iets groter is dan bij vrouwen, is het na het vijfde decennium ongeveer 10 mm langer, d.w.z. 10% van het LPP. Wij nemen aan dat de geslachtshormonen hierop van invloed zijn. Hoe het ook zij, wat het niet-lineaire verband van de LPP met de leeftijd bij mannen betreft, hebben wij afgezien van de vergelijkende geslachtsspecifieke schatting van de invloed van de leeftijd op basis van verschillende lineaire en niet-lineaire modellen, aangezien dit van twijfelachtige waarde zou zijn geweest. Alleen moet worden opgemerkt dat leeftijd de grootste negatieve invloedsfactor is op zowel CW als PW.
De grote invloed van BMI op LPP, CW, en PW werd verwacht vanwege de bekende invloed van lichaamsgewicht en BSA . Het blijkt meer uitgesproken te zijn bij vrouwen. De verschillen in de gemiddelde waarden van patiënten met klinische en morbide obesitas in vergelijking met patiënten met een normaal gewicht bedroegen maar liefst 20%.
De invloed van de lichaamslengte op de LPP is eveneens goed gedocumenteerd – zij is verreweg de grootste onafhankelijke voorspeller. De invloed ervan op de PW is ongeveer vergelijkbaar met die van de BMI, maar vreemd genoeg is er geen invloed op de CW. Dit zou het gemakkelijker kunnen maken om op basis van de CW tot conclusies te komen over de mate van arteriosclerotische nierziekte.
De factor “vernauwing van de nierslagaders” is eveneens goed bekend. De rol die deze factor speelt in de modellen met betrekking tot de LPP is iets minder uitgesproken dan lengte, BMI, of geslacht. Dit is verenigbaar met de waarneming dat binnen een natuurlijk beloop van 33 maanden slechts 16,2% van de nieren bij patiënten met ten minste één nierslagaderstenose ten minste 1 cm in lengte afneemt – na uitsluiting van 7,7% van de nieren in de patiëntengroep met hetzij nierslagaderocclusie hetzij atrofie . Minder dan 8% van de nieren met arteriële stenose blijkt dus atrofisch te zijn. Waarschijnlijk ten gevolge van een gedeeltelijk collineair effect met leeftijd met betrekking tot CW en PW, was deze factor niet langer een onafhankelijke voorspeller aan één kant van de modellen. Verder kan ook het bekende onafhankelijke en eveneens leeftijdsgebonden atrofogene effect van arteriële hypertensie een rol spelen.
De invloed van de positie van de nieren op de lengte is opvallend – hoe verder craniaal en dorsaal een nier ligt, hoe langer hij is. Het eerste is bekend voor het speciale geval van bekkennieren. Wij hebben geen verklaring voor dit sterke effect, dat zelfs dat van een nierslagadervernauwing overtreft. Aangezien de lengte van de kortste loodlijn van het dorsale nieroppervlak naar de dorsale fascia, als indicator van perirenaal vet, positief correleert met de dikte van het nierkapsel en de BMI, werd het omgekeerde verwacht.
Duplexnieren zijn langer dan de contralaterale nieren . Zij worden vaker gevoed door ADRA’s dan “normale” nieren . Het mogelijkerwijs meer blijven bestaan van vaten in verhouding tot de lengte van de nier is een plausibele, zij het hypothetische verklaring voor de uitgesproken onafhankelijke positieve interrelatie tussen LPP en het aantal vaten.
Omdat de nieren bij vrouwen niet breder worden, en bij mannen slechts iets breder met toenemende leeftijd, terwijl het nierbekken zowel bij mannen als bij vrouwen sterk verbreedt, wordt de RPRP dienovereenkomstig kleiner. Daarom kan worden aangenomen dat het nierweefsel door vet wordt vervangen. Dit zou de RPRP uiteindelijk tot een maat voor de atrofie van de organen maken, in tegenstelling tot de thans gangbare opvatting . Of en onder welke omstandigheden corticaal of medullair weefsel wordt vervangen, moet onderwerp zijn van toekomstig onderzoek.