Inleiding
Het aantal oudere patiënten met gevorderde chronische nierziekte (ACKD), geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) onder 30ml/min/1,73m2, stadia 4 en 5 volgens de DOQI-classificaties,1 is dramatisch toegenomen.2 In sommige series is het de afgelopen 25 jaar verdubbeld.3 In onze regio maakten volgens de gegevens van 2013 van het Kidney Transplant Coordination Data System of Andalusia (SICATA), een database van nierpatiënten die in Andalusië met dialyse en transplantatie werden behandeld, patiënten ouder dan 70 jaar 38% uit van de incidentele patiënten en 41,4% van de prevalente patiënten in dialyseprogramma’s.4 Onder de ACKD-consulten in ons ziekenhuis in 2013 maakten volwassenen van 70 jaar of ouder 58% uit van de incidentele patiënten en tot 66% van de prevalente patiënten. Langere levensverwachting en medische vooruitgang hebben bijgedragen aan de langere periode voor de ontwikkeling van renale atherosclerose en diabetes mellitus (DM). In de afgelopen jaren zijn deze patiënten overleden voordat zij een gevorderd stadium van CKD bereikten.5 Het is momenteel onduidelijk of bij deze groep patiënten niervervangingstherapie (RRT) de beste optie is in vergelijking met conservatieve behandeling, aangezien een groot deel van hen een verhoogde kwetsbaarheid vertoont, met hoge afhankelijkheidsindices en een hogere comorbiditeit, waaronder DM, atherosclerose op verschillende plaatsen, hartziekten, met of zonder hartfalen, moeilijke vaattoegang, enz. Daarom is het mogelijk dat RRT hun overleving11-13 niet verbetert, laat staan hun kwaliteit van leven. In dit verband moet er rekening mee worden gehouden hoe een specifieke patiënt wordt beïnvloed door de verandering in levensstijl van de dialysetechniek zelf (verwisselingen bij peritoneale dialyse, reizen naar dialysecentra, het volgen van schema’s, afhankelijkheid van andere verzorgers of familieleden, enz.) en de complicaties ervan (verminderde functie na sessies, hoog percentage ziekenhuisopnames, gebruik van veneuze katheters en de complicaties ervan, enz.)14,15
Er is momenteel een groeiende belangstelling voor het evalueren van de mogelijkheid van een meer conservatieve behandeling voor oudere ACKD-patiënten.7 Het moet worden gepreciseerd dat een conservatieve behandeling bij deze patiëntengroep geen “afwezigheid van behandeling” of minder gespecialiseerde medische zorg mag inhouden.8-10 Conservatieve behandeling impliceert patiëntenzorg in ACKD-klinieken met een multidisciplinaire aanpak om de best mogelijke kwaliteit van leven te bieden aan patiënten met een nierziekte in het eindstadium die niet in aanmerking komen voor dialysetherapie.
Onze doelstellingen in deze studie waren het ontdekken van de progressie op lange termijn van oudere incidente ACKD (stadia 4 en 5) patiënten in onze poliklinieken en het retrospectief vergelijken van de overleving in de groep van CKD stadium 5 patiënten die dialyse ondergingen met degenen die een conservatieve behandeling volgden.
Methoden
Retrospectieve, observationele studie met alle patiënten van 70 jaar of ouder die van 1 januari 2007 tot 31 december 2008 werden opgenomen in de ACKD-kliniek van de afdeling Nefrologie van het Hospital Universitario Virgen del Rocío in Sevilla (ziekenhuisgebied omvat 1.400.000 inwoners) en van wie de voortgang gedurende een periode van 5 jaar werd geobserveerd; het einde van de observatieperiode was 31 december 2013. De database van ons eigen kantoor werd gebruikt om patiënten te identificeren en follow-up informatie te verzamelen. Het DAE-systeem (elektronisch dataplatform) dat wordt gebruikt door het volksgezondheidssysteem van Andalusië werd ook gebruikt om de elektronische medische dossiers te ondersteunen, samen met het SICATA-register.
De nierfunctie bij het eerste bezoek aan de ACKD-kliniek werd berekend als geschatte GFR op baseline met behulp van de MDRD-4-vergelijking. De nierfunctie werd ook berekend wanneer de patiënten in stadium 5 kwamen (eGFR
15ml/min/1,73m2), in het geval dat de patiënt dit stadium bereikte tijdens de follow-up periode. De volgende gegevens werden uit hun medische dossiers gehaald: oorzaak van de nierziekte, vasculaire toegang in het geval van patiënten die met hemodialyse begonnen, voorgeschiedenis van DM, ischemische hartziekte (opgevat als een ischemische episode), berekening van de Charlson comorbiditeitsindex, follow-up periode in de kliniek voordat ze vertrokken, en hun reden van vertrek (overlijden, dialyse, of einde van de observatieperiode op 31 december 2013). Voor patiënten die overleden, werden de datum en de oorzaak geregistreerd wanneer dit gebeurde in ons ziekenhuis of thuis na een eerder bekend ziekteproces. We waren niet in staat om de doodsoorzaak te bepalen als de patiënt in een ander ziekenhuis overleed.
Een beschrijvende analyse werd uitgevoerd op de verschillende kwantitatieve variabelen met behulp van de mediaan en het 25e en 75e percentiel, omdat ze geen normale verdeling vertoonden; kwalitatieve variabelen werden uitgedrukt als het aantal en de percentages. De Mann-Whitney U test en de chi-kwadraat test werden gebruikt om het verschil te analyseren tussen patiënten met
ml/min/1.73m2 die dialyse kregen en zij die dat niet kregen, en tussen de patiënten die overleden en zij die in leven waren aan het eind van de follow-up. De analyse werd uitgevoerd voor zowel de gehele groep (314 patiënten) als voor patiënten in stadium 5 (162 patiënten). De Kaplan-Meier en log-rank methoden werden gebruikt om de overleving in beide groepen te schatten en te vergelijken. De Cox proportionele hazards regressie werd gebruikt om de invloed van dialyse en andere onafhankelijke variabelen op de overleving te onderzoeken. Eerst werd de correlatie tussen elke variabele (leeftijd, eGFR, voorgeschiedenis van DM, voorgeschiedenis van ischemische hartziekte, Charlson index, en dialysebehandeling) en overleving (afhankelijke variabele) onafhankelijk geanalyseerd in een bivariate regressieanalyse. Vervolgens werden de variabelen die significant waren en waarvan werd aangenomen dat ze een specifieke klinische betekenis hadden, opgenomen in de Cox-regressieanalyse. Het statistisch pakket IBM SPSS-19 werd gebruikt.Resultaten
Opeenvolgend werden 348 patiënten bestudeerd die 70 jaar of ouder waren en voor het eerst in het ACKD-kantoor werden gezien tijdens de gespecificeerde follow-up periode. Tijdens de follow-up herstelden 16 patiënten hun nierfunctie en gingen/ keerden terug naar de polikliniek Algemene Nefrologie. Evenzo gingen 18 patiënten verloren voor follow-up. Deze 348 patiënten vormden 61% van alle 571 patiënten van alle leeftijden die voor het eerst werden gezien tijdens de inclusieperiode. De uiteindelijke steekproef bestond uit 314 patiënten; van hen begonnen 242 hun follow-up in stadium 4 CKD en 90 (37%) gingen door naar stadium 5. Bij hun eerste bezoek (voor 72 patiënten) of tijdens de follow-up (voor de 90 hierboven vermelde patiënten) bereikten 162 patiënten stadium 5 (eGFR
15ml/min/1,73m2). Fig. 1 geeft deze informatie schematisch weer.
Stroomdiagram en progressie van patiënten vanaf hun opname in de studie.
Geen van de patiënten werd verwijderd, ondanks het feit dat in sommige gevallen hun eGFR groter was dan 30ml/min/1,73m2 omdat er sprake was van een lichte tijdelijke verbetering. In het geval dat deze verbetering aanhield, werden zij teruggestuurd naar de Algemene Nefrologie kliniek. De demografische gegevens en andere kenmerken voor zowel de volledige groep (314 patiënten) als de subgroep van patiënten met stadium 5 CKD (162) zijn weergegeven in tabel 1. Tabel 2 toont de overleving in de 2 groepen per jaar van follow-up en de totale overleving vanaf het eerste bezoek (baseline) tot het einde van de follow-up periode of overlijden. Voor de 90 patiënten die begonnen met een eGFR in stadium 4 en progressie vertoonden naar stadium 5, werd de overleving beschouwd vanaf het moment dat de eGFR lager was dan 15cc/m/1,73m2.
Demografische gegevens.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| Age in years, n (range) | 77 (74–81) | 77 (74–81) |
| Male, n (%) | 143 (46) | 89 (55) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 157 (50) | 81 (50) |
| Charlson index, n (range) | 8 (7–9) | 7 (6–9) |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 159 (51) | 78 (48) |
| Baseline eGFR (ml/min/1.73m2), n (range) | 20 (16–26) | 14 (12–14) |
| In-office follow-up (months), n (range) | 41 (13–64) | 15 (6–35) |
| Deaths, n (%) | 196 (64) | 110 (68) |
| Survival (months), median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
Survival by year of follow-up and total.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| 1 year | 261 | 121 |
| 2 years | 235 | 97 |
| 3 years | 231 | 75 |
| 4 years | 169 | 52 |
| 5 years | 131 | 33 |
| Survival since baseline, months, median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 33 (12–57) |
In the group of 69 patients who underwent dialysis (87% haemodialysis, 13% peritoneal dialysis), 35 patients (51%) had a vascular access, 18 patients (26%, in 10 cases vascular access was requested) started with a transitory venous catheter, type of access was unknown in 7 patients (10%), and 9 patients had a peritoneal catheter (13%). The median time in dialysis was 27 months (9–51) for the entire group of ≥70 y.o., 30 months (14–46) for the 46 patients ≥75 y.o., and 14 months (2–39) for the 15 patients ≥80 y.o. For the subgroup of 54 patients 70–80 y.o., the median time in dialysis was 30 months (10–52). None of the patients received a transplant.
Comparison of deaths vs. surviving patients (full group and stage 5 subgroup)
The difference between patients who died and alive was analysed; Table 3 displays the results in both the full group and in the subgroup with stage 5 CKD. The most frequent causes of death in the full group (196 deaths) were: cardiovascular disease in 137 patients (70%) and cancer in 24 patients (12%). Data regarding the cause of death was not available in 15 patients (8%).
Death vs. no death.
| Full group | Grade 5 CKD subgroup | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No death n=118 | Death n=196 | p | No death n=52 | Death n=110 | p | |
| Age in years, median (25–75th percentile) | 77 (73–79) | 77 (74–82) | 0.01 | 77 (73–80) | 77 (75–81) | 0.1 |
| Sex (M), n (%) | 69 (58) | 102 (52) | 0.1 | 29 (56) | 60 (55) | 0.5 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 51 (43) | 106 (54) | 0.04 | 22 (42) | 59 (54) | 0.1 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 8 (7–9) | 8 (7–9) | 0.9 | 7 (6–9) | 8 (6–9) | 0.2 |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 52 (44) | 107 (55) | 0.03 | 23 (44) | 55 (50) | 0.3 |
| eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 21.2 (16.8–26.5) | 19.7 (14.1–5.8) | 0.05 | 16.6 (14.3–20.8) | 15.1 (12.5–21.5) | 0.1 |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 13 (12.2–14.5) | 13.5 (12–14.3) | 0.3 | |||
| In-office follow-up (months), median (25–75th percentile) | 66 (60–74) | 25 (7–46) | 61 (35–70) | 25 (7–46) | ||
| In-office follow-up since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 30 (11–63) | 11 (3–24) | ||||
| Survival since baseline (months), median (25–75th percentile) | 69 (64–77) | 36 (12–50) | 70 (65–77) | 39 (15–56) | ||
| Survival since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 58 (39–71) | 21 (8–41) | ||||
| Dialysis, n (%) | 30 (25) | 39 (20) | 0.1 | 30 (58) | 39 (35) | 0.006 |
Comparison of dialysis vs. conservative treatment (subgroup of 162 stage 5 patients)
Table 4 shows the demographic data for the group comparing those who received dialysis and those who did not.
Dialysis vs. no dialysis stage 5 CKD subgroup (n=162).
| Dialysis n=69 | No dialysis n=93 | p | |
|---|---|---|---|
| Age, median (25–75th percentile) | 76 (73–79) | 78 (75–82) | 0.004 |
| Sex (M) | 35 (51%) | 54 (58%) | 0.2 |
| Diabetes mellitus | 34 (49%) | 47 (51%) | 0.5 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 7 (6–8) | 8 (7–9) | |
| Ischaemic heart disease | 36 (52%) | 42 (45%) | 0.2 |
| In-office follow-up, months, median (25–75th percentile) | 10 (5–21) | 22 (5–42) | 0.008 |
| Survival, months | 65 (52–70) | 39 (14–60) | |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 46 (27–62) | 21 (7–42) | |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 14 (11–14) | 14 (12–14) | 0.7 |
The Kaplan–Meier analysis confirmed that the survival was better in patients that were dialyzed: 69 vs. 93 patients in conservative treatment aged 70 or older (log-rank: 15.4; p
0.001). Een aanvullende subanalyse werd uitgevoerd bij 120 patiënten van 75 jaar of ouder (mediaan 77; 25-75e percentiel: 74-81 jaar) (46 vs. 74 patiënten zonder dialyse), waarbij de overleving hoger was bij patiënten die dialyse kregen (log-rank: 8,9; p=0,003). Op dezelfde manier werd de groep van 55 patiënten van 80 jaar of ouder geanalyseerd (mediaan 82; 25-75e percentiel: 81-84 jaar, 15 vs. 40 zonder dialyse); in deze groep vertoonden de patiënten die dialyse kregen geen statistisch hogere overleving in vergelijking met conservatieve behandeling (log-rank: 1,6; p=0,2). Fig. 2 toont de overlevingscurven voor de 3 patiëntengroepen naar leeftijd.
Effect van dialysebehandeling op overleving per leeftijdsgroep (CKD-patiënten in stadium 5): dialyse vs. geen dialyse.
Cox-regressie (subgroep van 162 patiënten met stadium 5)
Om te bepalen welke variabelen de overleving in deze groep in de loop der tijd beïnvloeden, werd een Cox-regressieanalyse uitgevoerd, waarbij de overlevingstijd als afhankelijke variabele werd gebruikt. Onder de variabelen die aanvankelijk onafhankelijk werden beoordeeld met behulp van bivariate regressie, vonden wij de volgende resultaten: follow-up tijd in de praktijk (HR: 0,95; p
0,001), baseline eGFR (MDRD-4) (HR: 0,96; p=0,001), leeftijd (HR: 1,04; p=0,008), dialyse (HR: 1,68; p=0,01). Er was geen statistisch significant verband met geslacht, comorbiditeit zoals gemeten door de Charlson-index, voorgeschiedenis van diabetes, of voorgeschiedenis van ischemische hartziekte.
De statistisch significante variabelen in de bivariate regressie met overleving en de niet-significante variabelen die klinisch relevant zijn (ischemische hartziekte en DM) werden opgenomen om het effect te bepalen dat elk van hen heeft in het Cox-regressiemodel: leeftijd, nierfunctie zoals gemeten door de MDRD-4 eGFR, dialyse, en tijd in de praktijk. Voorgeschiedenis van ischemische hartziekte, voorgeschiedenis van DM, en leeftijd waren niet statistisch significant in de multivariate analyse. De resulterende hazard ratio’s geven aan dat, in onze studie, dialyse, follow-up tijd in de praktijk, en nierfunctie op de basislijn de belangrijkste variabelen waren voor overleving in onze groep patiënten (tabel 5).
Cox regressie: variabelen die overleving in de tijd beïnvloeden.
| HR (95% CI) | p | |
|---|---|---|
| Age | 0.99 (0.95–1.04) | 0.8 |
| Diabetes mellitus | 1.06 (0.69–1.6) | 0.7 |
| Charlson index | 0.89 (0.79–1.03) | 0.1 |
| Ischaemic heart disease | 0.88 (0.59–1.32) | 0.5 |
| Baseline eGFR | 1.10 (1.06–1.14) | |
| Time in office | 0.93 (0.92–0.95) | |
| Treatment with dialysis | 0.05 (0.03–0.10) |
Influence of comorbidity on survival (full group and stage 5 subgroup)
An additional survival analysis was performed (Fig. 3) among the group of stage 5 patients with ischaemic heart disease (n=78) to determine whether dialysis still had a favourable effect on survival in this subgroup of patients. The results showed that dialysis did favour survival (36 dialysis vs. 42 without dialysis; log-rank 14.7; p
0.001). Similarly, the effect of dialysis in the group of patients with DM (n=81) was analysed, demonstrating that patients treated with dialysis had a better survival (34 vs. 47 patients without dialysis; log-rank 26; p0.001). Onder de patiënten (n=80) met een hoge Charlson-index (meer dan 7, de groepsmediaan) was het verschil in overleving met dialyse eveneens significant (log-rank 6,9; p=0,008).
Patiëntsubgroepen met ischemische hartziekte, diabetes mellitus, of hoge Charlson-comorbiditeitsindex. Effect van dialysebehandeling op overleving.
Het effect van een voorgeschiedenis van DM of ischemische hartziekte en een hoge Charlson-index bij patiënten met stadium 5 CKD werd ook geanalyseerd en er werden geen significante verschillen gevonden (Fig. 4). In de gehele groep (314 patiënten) toonde deze analyse aan dat ischemische hartziekte wel van invloed was op de overleving (zoals blijkt uit de Chi-kwadraat toets, Tabel 2) log-rank 4,2; p=0,04. As for DM, the difference is close to statistical significance (log-rank 3.3; p=0.06), and there were no differences in survival for a Charlson index over 8 (group median) (Fig. 5).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Stage 5 chronic kidney disease subgroup (162 patients).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Full group (314 patients).
Discussion
The results from our study in patients with advance age (≥70 years) with stage 5 CKD show that survival was higher in those treated with dialysis than in a conservative treatment; however this advantage is lost in patients ≥80 years. In addition to dialysis, survival in stage 5 patients was improved inpatients with a long time of follow up in the outpatient clinic and was not changed in relation to a higher comorbidity as measured by the Charlson index and a history of DM or ischaemic heart disease. Voor alle patiënten (314 patiënten, stadia 4 en 5) was de overleving lager bij patiënten met DM en ischemische hartziekten.
Om ethische en technische redenen zijn gerandomiseerde studies op dit gebied niet mogelijk; verschillende studies, alle observationeel, meestal uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, hebben de klinische uitkomst van oudere patiënten die zijn opgenomen in dialyseprogramma’s geobserveerd, en een paar rapporten hebben de klinische uitkomst vergeleken bij ouderen die dialyseerden versus conservatieve behandeling. In het algemeen werd aangetoond dat patiënten een betere overleving hebben bij dialyse, hoewel dit voordeel verloren gaat bij patiënten met een medische voorgeschiedenis van ischemische hartziekten.11 Comorbiditeit zoals gemeten met de Charlson-index16 of bij patiënten met meerdere mortaliteitsrisicofactoren werd zes maanden na het begin van de dialyse overwogen.17 Ook is het mogelijk dat de langere overleving niet significant is als de hospitalisatiedagen of de dagen voor dialysesessies worden afgetrokken, zoals blijkt uit het werk van Da Silva-Gane.16 Het verschil van 404 dagen overleving bij patiënten die met dialyse worden behandeld, gaat tot op zekere hoogte verloren als de 326 dagen voor hemodialyse-sessies worden afgetrokken. Het geval van peritoneale dialyse heeft een andere interpretatie, omdat de patiënten niet hoeven te reizen.
De resultaten van deze studie komen sterk overeen met die welke eerder zijn gepubliceerd. In de studie van Hussain,18 met een groep patiënten die sterk lijkt op de onze, waarin de overleving bij patiënten ouder dan 70 jaar met een eGFR van 15ml/min/1,73m2 werd vergeleken met patiënten die conservatief werden behandeld versus patiënten die met dialyse werden behandeld, was de algehele overleving verbeterd, hoewel deze, net als in onze studie, verloren ging bij de patiënten ouder dan 80 jaar en bij patiënten met een hogere comorbiditeit, zoals onder andere gemeten met de Charlson-index. De studie van Murtagh,11 zoals de onze, stelde ook vast dat de overleving langer was bij patiënten die met dialyse werden behandeld, vooral bij patiënten die vroeg naar de ACKD-poliklinieken werden verwezen met een hogere eGFR. Het is onduidelijk of dit voordeel in overleving komt van de dialyse zelf of van de juiste screening en verzorging van patiënten tijdens die bezoeken. Dit voordeel ging echter aanzienlijk verloren in de gevallen die hogere comorbiditeitsindices vertoonden, met name bij de aanwezigheid van ischemische hartziekten. Omgekeerd vonden wij in onze studie geen verschillen met betrekking tot comorbiditeit in de stadium 5 CKD-groep (wij stelden wel een verschil vast in onze volledige groep van 314 patiënten in stadium 4 en 5), en bij patiënten met DM en ischemische hartziekte was het positieve effect van dialyse op de overleving nog steeds aanwezig. Een verklaring kan het lagere aantal patiënten zijn, wat de statistische power verlaagt; ook hebben veel patiënten zowel DM als ischemische hartziekte. De steekproef van patiënten is dus homogeen. Er was ook geen verschil in de prevalentie van DM en ischemische hartziekte tussen degenen die dialyse kregen en degenen die dat niet kregen, maar er was wel een verschil in jonger zijn en in de Charlson-index van de patiënten die met dialyse werden behandeld, wat impliceert dat de patiënten werden gescreend en dat degenen die jonger waren en een lagere comorbiditeit hadden, werden opgenomen in de dialyse, wat niet alleen de behandeling maar ook de overleving ten goede kwam. Dit is in overeenstemming met eerdere studies die waarschuwden voor het belang van het personaliseren van de behandeling (dialyse vs. conservatief) bij elke oudere patiënt op basis van hun comorbiditeit.6-10,14-16
In onze studie hebben patiënten (de volledige groep met stadia 4 en 5 CKD evenals in de stadium 5 CKD groep) die onze poliklinieken gedurende lange tijd bezochten een betere overleving, zowel in de individuele analyse als na correctie voor de verschillende variabelen in de multivariate analyse. Onze resultaten zijn vergelijkbaar met andere eerder gepubliceerde resultaten, zoals het artikel van De Nicola,19 waarin patiënten die voor ACKD werden gezien, gedurende een jaar werden gevolgd. Zij concludeerden dat patiënten die langer werden gezien een lager risico op sterfte hadden. Eerdere follow-up bij ACKD is een belangrijke factor om deze patiënten voor te bereiden op de keuze van de dialysemodaliteit volgens de situatie van elke patiënt, die bepalend kan zijn voor de prognose op korte en middellange termijn bij RRT.20
Een ander opmerkelijk punt is de langzame verslechtering van de nierfunctie bij onze patiënten ondanks aanzienlijke verslechtering op baseline, met een mediane eGFR in de buurt van 20ml/min/1,73m2 (na 5 jaar follow-up: 27% bereikte stadium 5 niet; 35% overleed voordat het stadium 5 bereikte; 37% ging over naar stadium 5). Deze ontwikkeling is eerder beschreven en kan gedeeltelijk of in veel gevallen worden gerechtvaardigd door de afwezigheid van albuminurie, wat vaker voorkomt bij patiënten met een gelijktijdige lage filtratiesnelheid en albuminurie.23,24 In ieder geval stelt de huidige kennis ons niet in staat om patiënten met ACKD te identificeren die zullen verergeren en diegenen die niet zullen verergeren. In onze studie was de kans om te overlijden vergelijkbaar met de kans op progressie naar stadium 5 bij patiënten die in stadium 4 aan de follow-up begonnen. In andere studies was het risico om te overlijden groter dan om door te gaan naar eindstadium CKD.25,26 Het is mogelijk dat, als we in onze studie een lagere eGFR in overweging hadden genomen, zoals 8-10ml/min/1,73m2 in plaats van 15ml/min/1,73m2, de kans op overlijden duidelijk hoger zou zijn geweest dan die op progressie en het overwegen van behandeling met dialyse.
De beperkingen van de huidige studie omvatten de niet-beschikbaarheid van aanvullende gegevens die mogelijk de mortaliteit of overleving zouden kunnen conditioneren, zoals steun van de familie, autonomie, gegevens over de kwaliteit van leven na het starten van RRT of conservatieve behandeling. Ook moet worden gewezen op het geringe aantal patiënten in de oudere subgroepen die met dialyse werden behandeld. Deze studie werd uitgevoerd in een enkel centrum, en de bevindingen zijn mogelijk niet volledig van toepassing op andere patiëntengroepen. In onze studie ontbreekt informatie over patiënten die niet werden gedialyseerd, of zij van de behandeling hadden afgezien, deze hadden geweigerd of een medische contra-indicatie hadden. De resultaten, die een hogere leeftijd en Charlson-index laten zien bij patiënten die dialyse kregen, maken deze laatste optie waarschijnlijker, aangezien de patiënten duidelijk gescreend werden.
De studie werd uitgevoerd in één centrum, dus heeft het voordeel dat het een homogene patiëntenpopulatie betrof en dat de toegepaste behandeling bij alle patiënten uniform was volgens onze huidige richtlijnen voor de behandeling van CKD-patiënten. De inclusieperiode was kort, en dit bevorderde een gelijkaardige behandeling voor alle patiënten met gelijkaardige criteria en dezelfde beschikbare geneesmiddelen. Het is ook belangrijk dat de follow-up tijd lang was, meer dan 5 jaar.
Patiënten van andere studies werden vergeleken op basis van de intentie tot behandeling of de initiële beslissing over ofwel RRT ofwel conservatieve behandeling. Onze studie vergelijkt uitkomsten van door de patiënt gevolgde behandeling, hetgeen de werkelijkheid weerspiegelt en de bruikbaarheid van onze gegevens vergroot, die kunnen worden gebruikt als hulpmiddel bij de counseling van patiënten. Patiënten vragen naar specifieke uitkomsten, zodat zij kunnen beslissen over de modaliteit van behandeling: Dialyse of conservatieve behandeling. Behandeling met dialyse gaat in veel gevallen gepaard met een verslechtering van de levenskwaliteit, en verlengde volgens onze studie in sommige gevallen zelfs de overleving niet in vergelijking met degenen die een conservatieve behandeling volgden; daarom moet de behandeling altijd op de patiënt worden afgestemd. Innovatieve strategieën zoals thuiszorg voor oudere ACKD-patiënten die een conservatieve behandeling van nierfalen in de meest gevorderde fase aanvaarden of kiezen, kunnen de levenskwaliteit van de patiënten en hun familie verbeteren, zoals in sommige ziekenhuizen in ons land is gebeurd.27
Concluderend hebben wij in onze groep oudere patiënten (≥70 jaar) waargenomen dat dialysebehandeling de overleving verbetert bij gescreende patiënten, met lagere leeftijden en comorbiditeitsindices. Dit resultaat werd bevorderd door langere follow-up periodes in het ACKD-kantoor.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.