Paternalisme in de geneeskunde
Het beperken van de vrijheid van individuen om te voorkomen dat zij zichzelf schade berokkenen, wordt paternalisme genoemd. Het is duidelijk dat Mill fel gekant was tegen paternalistisch ingrijpen door een overheid in een beschaafde samenleving. Deze relatie tussen de maatschappij en het individu is gebaseerd op het model van de ouder-kind relatie – in tegenstelling tot het voorkomen van schade aan anderen, dat in verband kan worden gebracht met de sociale contracttheorie. In een contractuele relatie hebben we twee veronderstelde gelijken, die elk ermee kunnen instemmen op bepaalde manieren gebonden te zijn (beperkingen van de vrijheid van handelen te aanvaarden) omwille van toekomstige voordelen en in die beperkingen bepaalde vormen van gedwongen naleving of sancties tegen het schenden van het contract ingebouwd zullen zien. Het model voor het sociaal contract is dat van twee zelfzuchtige, instemmende volwassenen in plaats van dat van een ouder en een kind. Szasz heeft zich gebaseerd op deze elementen in de contracttheorie om zijn visie op de ethiek van de psychoanalyse te ontwikkelen. In tegenstelling tot het contractmodel zijn er in de ouder-kind relatie fundamentele ongelijkheden ingebouwd, die meer zijn dan louter ongelijkheden in macht. De ouder voelt zich gerechtvaardigd in het opleggen van beperkingen aan de keuzevrijheid van het kind, omdat het kind niet in staat wordt geacht tot een juist oordeel of tot het uitstellen van onmiddellijke bevrediging ten gunste van voordelen op de lange termijn, zoals gezondheid en groei. Het vermogen om een weloverwogen oordeel te vellen ontbreekt bij het kind, maar is wel aanwezig bij de ouder.
Wanneer we bedenken dat paternalisme ongelijke status impliceert, begrijpen we waarom veel sociale theoretici, zoals Mill, de uitbreiding ervan tot buiten de ouder-kind relatie als onverenigbaar hebben beschouwd met het respect voor de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van volwassenen. Ongelijkheid in status kan alleen gerechtvaardigd worden door de ongelijke ontwikkeling van kennis en moreel inzicht. Dat sommige ouders in deze opzichten in feite niet beter zijn dan hun kinderen is filosofisch gezien niet van belang. Wanneer hun gedrag jegens hun kroost gerechtvaardigd is, moet er sprake zijn van superieur inzicht. Ouderlijke beperking van de vrijheid van het nageslacht wordt niet gelegitimeerd door ongelijke macht, maar door veronderstelde ongelijkheid van rationeel inzicht, zowel feitelijk als moreel. Dit onderscheidt de paternalistische rechtvaardiging van beperkingen van de vrijheid van volwassenen ter voorkoming van zelfbeschadiging van beperkingen ter voorkoming van schade aan anderen. Dit is de reden waarom een theoreticus als Mill het ene type beperking van de vrijheid van volwassen leden van een samenleving zou kunnen aanvaarden en het andere zou kunnen verwerpen. Hij pleit niet tegen ouderlijke beperkingen van kinderen, maar tegen paternalisme als model voor de behandeling van individuele volwassenen in een rechtvaardige samenleving.
We zien dus dat paternalisme als model voor beperkingen van de vrijheid vereist dat er een statusongelijkheid wordt vastgesteld met betrekking tot het vermogen tot een beredeneerd oordeel. De wens om zichzelf alleen maar schade te berokkenen kan niet worden beschouwd als voldoende bewijs voor de afwezigheid van dit vermogen; dat zou een misleiding van de vraag zijn. (Het zou in feite de wens om zichzelf schade te berokkenen tot de voornaamste reden maken voor vrijheidsbeperkingen ter voorkoming van zelfbeschadiging). Evenmin kan het ontbreken van informatie de basis zijn in gevallen waarin het individu, louter uit onwetendheid, een handelwijze volgt die schadelijk is voor zichzelf. Om deze redenen zijn de wijdverbreide paternalistische praktijken van artsen door ethische theoretici beschouwd als onwettige machtsuitoefeningen die voortkomen uit een herstelbare ongelijkheid, de ongelijkheid van informatie (bijvoorbeeld in gevallen waarin de patiënt niet wordt verteld dat een diagnostische procedure bepaalde risico’s inhoudt uit angst dat hij er niet mee zal instemmen). De diagnose of het vermoeden van een lichamelijk gebrek bevat niet het bewijs van een gebrek aan beoordelingsvermogen, dat een van de sleutels is tot de rechtvaardiging van de ouderlijke beperkingen van de vrijheid van het kind. De aanvaardbaarheid van bepaalde risico’s is geen strikt wetenschappelijke vraag. De superieure kennis van de arts zou hem dus niet in een betere positie plaatsen om te bepalen of de risico’s aanvaardbaar zijn.
Niettemin kan er een argument worden aangevoerd voor het standpunt dat een psychiatrische diagnose een verminderd vermogen tot redelijk oordeelsvermogen impliceert, en dit zou de psychiatrie in feite onderscheiden van andere takken van de geneeskunde met betrekking tot het paternalistische model. Veel filosofische interpretaties van de rol van de psychiater impliceren dat belangrijke elementen in de diagnose van krankzinnigheid een reden zijn om de krankzinnige te zien als een kind met een verminderd vermogen tot redeneren. Fingarette beweert dat “het onvermogen om essentiële relevantie te vatten datgene is wat wij zien als irrationaliteit in contexten die verband houden met krankzinnigheid” . Dit vermogen om de rede uit te oefenen wordt uitgedrukt in een verscheidenheid van klinische uitdrukkingen: werkelijkheidscontact of het gebrek daaraan, autisme (een neiging om eerder op innerlijke dan op uiterlijke prikkels te reageren), of aanpassingsfalen (een onvermogen om een stabiele, wederkerige relatie met anderen tot stand te brengen en te onderhouden). Elke uitdrukking impliceert dat de manier van denken, voelen en handelen van de patiënt zo sterk afwijkt van de norm dat zijn sociale (en vaak ook fysieke) voortbestaan erdoor wordt belemmerd en dat hij bovendien past in een herkenbaar syndroom met etiologische en prognostische connotaties. Het kan bijvoorbeeld overeenkomen met het algemeen erkende patroon dat gepaard gaat met cerebrale atrofie (zoals de ziekte van Pick of een van de preseniele vormen van dementie) met een onvermijdelijk verslechterend beloop. Of het kan passen in het erkende patroon van unipolaire depressieve ziekte die gepaard gaat met een waarschijnlijke familiegeschiedenis van affectieve stoornissen en een waarschijnlijke voorspelling van remissies en recidieven, die kunnen worden beïnvloed door passende medicatie. In alle gevallen is het oordeelsvermogen van de betrokkene zo aangetast dat hij niet in staat is zonder hulp voor zichzelf te zorgen. Als het gebruik van de psychiatrie om verminderde verantwoordelijkheid vast te stellen legitiem is en als de filosofische interpretaties van krankzinnigheid van filosofen als Fingarette juist zijn, dan hebben we ingrediënten voor een analogie tussen de arts-patiënt relatie en de ouder-kind relatie. De vraag rijst echter. Als sommige krankzinnigen als kinderen zijn in die zin dat zij het vermogen missen om een redelijk oordeel te vellen, zijn zij dan als normale kinderen of als zwakbegaafde kinderen? Het antwoord is van cruciaal belang omdat de ouder-kind relatie de verantwoordelijkheid en verplichting inhoudt om meer te doen dan alleen de vrijheid te beperken om schade aan zichzelf te voorkomen. Er is een verplichting om de rationele en morele ontwikkeling van het kind te bevorderen. Het paternalistische model zou dus niet louter voogdij-zorg rechtvaardigen, tenzij er goede redenen zijn om te denken dat dit ook impliceert dat de analogie met de patiënt een kind is dat niet in staat is rationele capaciteiten te ontwikkelen. Dit versterkt dus de betrokkenheid bij een doel dat velen als essentieel beschouwen in de psychiatrische praktijk: een bijdrage leveren aan het vermogen tot zelfbeschikking van de patiënt. Het is ook in overeenstemming met een verantwoordelijkheid die vaak over het hoofd wordt gezien in de medische praktijk als geheel: de verantwoordelijkheid om op te voeden. Een recent handboek dat is ontworpen om de naleving van deze verplichting te vergemakkelijken, citeert William Osier: “Het is geen ijdele uitdaging die wij artsen de wereld inwerpen wanneer we beweren dat onze missie van het hoogste en nobelste soort is, niet alleen in het genezen van ziekte maar in het onderwijzen van de mensen in de wetten van de gezondheid.”